舒适性医疗离我们还有多远

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,舒适性医疗离我们还有多远,镇痛镇静,治疗,目的和意义,面对创伤性医疗操作,引起的疼痛，我们会想些什么,?,19,世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻；,转移注意力；,放血和休克；,棒击；,酒精中毒；,按压外周神经和血管；,中药和针灸；,A.“,上臂手术”,:,分散注意力,(1205,年,),B.,酒精麻醉,(,中世纪,),关云长刮骨疗伤,分娩,:,痛苦中的欢乐,不管是健康和疾病，发生疼痛的过程无时不在,入学体检,预防接种,生命的开始就在与疼痛为伴,创伤性医疗操作,引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日益增多,让不懂事的孩子忍受各种,医疗操作,的痛苦，对多数临床医师来说是司空见惯的事,从疼痛认识看中西方差异,美国国会批准,2000,年至,2010,年为,“,疼痛控制与研究的十年,”,。,欧盟确定,2000,年为疼痛年。,全美保健机构评审联合委员会,(JCAHO),正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。,2006,年国际疼痛研究会,(IASP),将,10,月,17,日定为国际儿童镇痛日,主题为控制儿童的疼痛,目前在北美,欧州,疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容,每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一,我国小儿镇静镇痛的现状,中国,ICU,的镇静现状,镇静计划,总例数,(%),MV,例数,(%),系统镇静,24(10.3),24(14.7),连续镇静,73(31.2),58(35.6),间断镇静,27(11.5),20(12.3),无镇静,110(47.0),61(37.4),合 计,234(100),163(100),我国某三级甲等儿科专科医院的,208,名护士测试的结果是，只有,45,护士答题正确，而同样一份试卷，美国,66,，英国,70,，澳大利亚为,85,。,国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制,总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人,60%,使用了止痛药，而儿童只有,28%,。,普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑,在,ICU,中强调治疗的,安全性,和,有效性,而对病儿的,舒适性,重视,不够,疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题,危重患儿真的需要镇静镇痛吗,?,离开父母，陌生的环境,噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断,机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现,频繁的检查和治疗操作,疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应,心理和生理的双重打击使,PICU,的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛,心理不良经历（国内）,病人是否发生心理不良事件,1,、害怕,2,、紧张,3,、情绪不良,满足一项即可,中国危重病急救医学，,2008,；,20,（,9,）：,553-7,31,家三甲医院，,234,例患者,生理不良经历（国内）,ICU,期间生理不适,（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等,7,项指标中）,1.,严 重：,4,项以上,2.,较严重：,1-3,项,3.,无不适：,0,项,中国危重病急救医学，,2008,；,20,（,9,）：,553-7,No place is more phobic than ICU.,下辈子打死也不去,ICU,不良事件 病人可回忆的事件（） 事件令病人深感痛苦的比例（）,焦虑,55 78,疼痛,40 66,缺乏休息,45 63,口渴,66 60,气管插管,38 57,面罩,66 52,胃管,75 47,ICU,环境因素,噪音,医护操作,(,翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等,),No place is more phobic than ICU,没有哪个地方比,ICU,更恐怖了！,我们成了恐怖分子,?!,新的研究显示,:,当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血,静脉切开等）,均可表现为短时间的行为异常,如哭闹增加,喂奶困难,睡眠异常，住过,NICU,的新生儿，可发展为疼觉过敏,心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现，对照组术后发病率显著增高，死亡率也高（肺动脉高压）,ICU,气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中断和人机对抗。,ICU,患者处于高度应激状态,应激源,疼痛,恐惧,手术刺激,睡眠障碍,陌生的环境,丧失自理能力,应激反应,焦虑、躁动,自行拔管,伤口裂开,血压升高，心律失常,心肌缺血,神经内分泌紊乱,躁动明显增加医疗意外的发生率,躁动,未躁动,P,意外拔管,16.5%,1.7%,0.003,中心静脉导管脱出,15.9%,1.2%,0.001,意外拔除导尿管,23%,0%,0.498,Jaber S et al. Chest.,2005;128:2749-2757,要求无痛 患者的权力,让患者无痛 医务人员的责任,心理：想妈妈,恐惧陌生环境,光污染：,长明灯,睡眠剥夺,生理节奏,被打乱,疼痛,/,不适：,术后,机械通气,有创操作,理疗,气道吸引,应激反应：,心血管,/,神经,/,炎症,“,生命不能承受之,ICU”,镇静重要性,镇静应作为,ICU,病人的常规治疗,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，,镇痛与镇静应作为,ICU,内病人的常规治疗,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标,.,使用镇静药保持患者安全和舒适是,ICU,治疗最基本的环节,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,镇静重要性,镇静是,ICU,治疗最基本的环节,镇静和镇痛是,ICU,治疗的基础,镇痛,抗焦虑，镇静,遗忘，催眠,呼吸,循环支持,抗感染，其它,Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.,镇静重要性,关于镇静研究的报道日益增多,Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,镇静重要性,美国,MV,患者镇静剂的应用逐年增加,镇痛镇静,治疗,指征,哪些患儿需要镇痛镇静？,机械通气患儿,/,术后病儿,/,烦躁不安病儿,/,创伤患儿,任何患儿都有免于疼痛的权利，所有的危重患儿 都应当给予合适的镇痛。,具体治疗指征有哪些,镇痛和镇静治疗是,PICU,患儿的基本治疗之一,舒适性医疗服务措施主要包括,3,个方面,1,、,围手术期的医疗处理、手术麻醉及术后镇痛；,2,、临床上各种急慢性疼痛疾病的诊治；,3,、给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无,创性的检查和治疗的镇痛镇静。,Set Treatment Goal,Sedation,Analgesia,Amnesia,Anxiolysis,Hypnosis,Patient Comfort,常用,ICU,的镇痛镇静药,PICU,常用的镇痛药物分类,分 类,药物名称,阿片类镇痛药,吗啡,芬太尼,舒芬太尼,非阿片类镇痛药,氯胺酮,非甾体类抗炎药,(NSAIDs),对乙酰氨基酚、布洛芬,非甾体类抗炎镇痛药,(NSAID),布洛芬,(,美林,),乙酰氨基酚,(,泰若林,),等为代表,NSAID,虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求,阿斯匹林,(Aspirin),Onset:15-30min,Peak:1-2h,4-6hr T1/2:1-3.5h,10-15mg/kg q4h,对乙酰氨基酚,(,扑热息痛,)Acetaminophen,(Tylenol),Onset:10-30min,Peak:0.5-2h,T1/2:1-4h,4-6hr,10-20mg/kg q4h,布洛芬,芬必得,(Ibuprofen),Onset:30min,T1/2:6h,10mg/kg q6-8h,萘普生,(Naproxen ),Peak:2-4h,T1/2:13h,7mg,非甾体类抗炎镇痛药,(NSAID),阿片类镇痛药,吗啡、芬太尼、度冷丁应用最多,通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用,阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导,作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药,经典的阿片受体的分类及其主要作用,受体,K,受体,受体,镇痛,呼吸抑制,镇痛,呼吸抑制,镇痛,呼吸抑制,欣快作用,便秘,焦虑,镇静,10mg,吗啡,75mg,度冷丁,0.1mg,芬太尼,相当于,10mg,吗啡肌注的等效剂量,吗啡,吗啡仍是目前,ICU,中最常用的阿片类镇痛药,持续镇痛最常用，尤其术后患者。,无镇静抗焦虑作用,在,ICU,患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达,100,g/kg/,次。,心血管反应很少见,可引起血管扩张和组胺释放,共识推荐吗啡,(Morphone),首剂负荷量,: 100,g/kg/,次,IV,持续,IV:,10-40,g/kg/hr,芬太尼,镇痛效价为吗啡的,100,180,倍，度冷丁的,550,1000,倍,芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压,(,具有降低肺动脉张力,),的术后病儿和需频繁吸痰的患儿,对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者,引起组胺释放的作用比吗啡小,可被纳络酮拮抗,共识推荐,芬,太尼,(Fentanyl,）,首剂负荷量,: 1-2,g/kg/,次,IV,持续,IV:,1-4,g/kg/hr,共识推荐舒,芬,太尼,(Sufentanil,）,首剂负荷量,: 0.1-0.3,g/kg/,次,IV,持续,IV:,g/kg/hr,度冷丁,镇痛作用只有吗啡的,1/10,WHO,已将,度冷丁,列为癌痛不推荐用药,杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗,非阿片类镇痛药,氯胺酮,(Ketamine),：是唯一低于麻醉剂量时仍,能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇,痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在,PICU,中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液,腺分泌增加，用药前应加用阿托品,0,02 mg,kg,以减少气道分泌物。颅高压、脑出血、青光,眼患者禁用。,共识推荐氯胺酮,(Ketamine),0.2-0.75 mg/kg/,次,iv,5-20g/kg/min iv,颅高压、脑出血、青光,眼患者禁用。,对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为有效，使用中等剂量的阿片类药物加镇静药物是最常用的方法,减轻痛苦与镇静并行,最佳达配,让病儿忘却痛苦,PICU,常用的镇静药物,PICU,常用的镇静药物分类,药物名称,苯二氮卓类,咪达唑仑、安定,巴比妥类药物,苯巴比妥（鲁米那）,非巴比妥类药物,水合氯醛,alpha,受体激动剂,右美托咪定,麻醉剂,丙泊酚,常用镇静剂药理,:,镇静和催眠,抗惊厥治疗癫痫,顺应性遗忘,理想镇静药物的特性,起效快,剂量,-,效应可预测,清除快,半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复,对呼吸循环抑制最小,代谢方式不依赖肝肾功能,抗焦虑与遗忘作用可预则,价格低廉,重症医学分会,中华外科杂志,2006,;,44,(,17,）,:,1158-1166,药 物,产品特点,特有副作用,等效剂量的日治疗费用,临床应用,咪达唑仑,顺行性遗忘更强，循环更稳定，安全性高,无,低,北美临床多使用，并已取代了安定，更适用于儿科患者,丙泊酚,苏醒快、起效快,PRIS,；高脂血,症；注射痛,高,药典不推荐在小儿使用,地西泮,半衰期长，易蓄积，易致静脉炎,静脉炎,低,一般用于单次镇静,右美托咪定,同时具有镇静镇痛作用，无呼吸抑制,降低心率,高,FDA,尚未批准该药用于儿童,阮静；医学综述,2008,；,14,（,12,）,1898,1900,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17,）,:1158-1166,各产品说明书,PICU,常用的静脉用镇静药比较,肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定,直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定,口服：不推荐口服用药,存在个体差别,地西泮,(,安定,),使用注意事项,静脉：,0.1-0.3mg/kg(,单次最大,10mg/dose,调节输注速率以达到要求的效果,),，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度,0.5mg/min,PICU,输注速度,1mg/min,。,咪达唑仑,药理特性,镇静、催眠,抗焦虑,肌松,抗惊厥,顺行性遗忘作用,咪达唑仑,水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽,刺激性小,能与多种药物配伍,1,2,分钟起效，持续,20,30,分钟，是持续静脉注射的理想药物,危重病人半衰期延长，新生儿达,10,12,小时,药物代谢的个体差异较大,使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生,.,ICU,常用镇静药物的比较,药,物,咪达唑仑,丙泊酚,安定,产品特点,顺行性遗忘最好，性价比高,，循环更稳定,苏醒快、起效快，蓄积少,半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎,特有的副作用,无,PRIS,；高脂血症；注射痛,静脉炎,起效时间,25min,3040s,25min,半衰期,分布半衰期,2530min,清除半衰期,1.52.5h,分布半衰期,24min,；,清除半衰期,3060min,20-120h,代谢途径,主要通过肝肾代谢，,60%,70%,由肾脏排出体外，老年人和肝肾功能不良者应减量,药物清除的代谢过程主要在肝脏，,88%,的药物以代谢产物的形式通过尿排泄,主要在肝脏代谢，代谢产物有不同程度的药理活性且半衰期明显延长，还有肠肝循环，长期用药有蓄积,重症医学分会,中华外科杂志,2006,;,44,(,17,）,:,1158-1166,各产品说明书,理想镇静药物具有的特点,咪达唑仑,丙泊酚,安定,起效快,清除快,常规使用蓄积少,长期使用易蓄积,对呼吸循环抑制最小,易致低血压、对血压、心率影响大,对呼吸抑制作用强,代谢方式不依赖肝肾功能,肝肾代谢,肝脏代谢,肝脏代谢,还有肠肝循环,抗焦虑与遗忘作用可预则,无,无,价格低廉,价格昂贵,ICU,常用镇静药物的比较,重症医学分会,中华外科杂志,2006,;,44,(,17,）,:,1158-1166,各产品说明书,成人和儿童共识镇静药物的比较,药,物,咪达唑仑,安定,负荷剂量（儿童）,0.1-0.3mg/kg,0.1-0.3mg/kg,维持剂量,（儿童）,1-5,g,/kg/min,负荷剂量,（成人）,0.03-0.3mg/kg,0.02-0.1mg/kg,维持剂量,（成人）,0.04-0.2mg/kg/h,0.6-3.3,g,/kg/min,中华外科杂志,2006,;,44,(,17,）,:,1158-1166,中华儿科杂志,.2014,52(3):189-193,镇静药物的选择,指南推荐,对镇静期超过,7,天的患者，应使用咪达唑仑,；,在较短的镇静期内，可使用,丙泊酚或,咪达唑仑,；,对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静；,短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；,咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静,；,德国指南,中国指南,美国指南,2002,2006,2010,重症医学分会,中华外科杂志,2006,;,44,(,17,）,:,1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,水,合氯醛,比较安全有效，常用，无止痛作用,不干扰睡眠状态和睡眠周期,最常用于非创伤性操作和术前镇静,大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制,用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日,1-2,次常规给药。,苯巴比妥,(,鲁米那,),镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）,对呼吸循环抑制作用明显,作为单纯的镇静催眠药已少用,多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡,但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗惊厥持续状态和颅高压,首剂：,5-10mg/kg/dose,维持,:5mg/kg/,天，,Q12h,异丙芬,不溶于水，为一种注射乳剂,同时需要镇静和麻醉时可选用,作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静,蓄积少，清除率高，代谢产物无活性,用药后,30,秒起效，持续,5-10,分钟，由于再分布，病人苏醒快,作用可通过注射速度调节,需要深度镇静，快速清醒时，可选用,儿童,异丙芬,(propofol,）,Onse t: :40,iv,T1/2:1-8h,全麻维持,:9mg-15mg/kg/h,镇静,(,儿科,):,不推,荐,镇静,(,成人,):0.3-4mg/kg/h,药品说明书异丙芬,(propofol,）,丙泊酚,(,异丙酚，,Propofol),为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人,ICU,中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明不推荐小于,3,岁儿童使用本品,2013,年,7,月,9,日,FDA,批准的,propofol,说明书中警告丙泊酚不建议用于,PICU,镇静,FDA,：,propofol product information leaflet,常用,ICU,的镇痛镇静技术,在无痛的基础上，驱除焦虑，并产生催眠和遗忘,镇静镇痛，祛除疼痛优先！,持续静脉输注最常用方法,苯二氮卓类,+,阿片类药物,有协同的镇静作用,镇痛作用明显加强,停药后苏醒更快,镇痛静脉优先,镇静必不可少,镇静必先镇痛,不过度镇痛镇静,个体化镇痛镇静,镇痛基础上的浅镇静,镇痛镇静合理用药方案,围手术期镇痛镇静,机械通气镇痛镇静,有创操作镇痛镇静,烧伤患儿镇痛镇静,躁动患儿镇静,患儿清醒镇静,临终关怀和姑息治疗,吗啡,(,10-40,g/kg/hr),+,咪达唑仑,(1-5,g,/kg/min),芬太尼,(,1-4,g/kg/hr),+,咪达唑仑,(1-5,g,/kg/min),舒芬太尼,(,g/kg/hr),+,咪达唑仑,(1-5,g,/kg/min),镇痛镇静药物美国使用情况,2002,年的研究，调查了,145,家儿童医院,PICU,，发现最常用的镇痛镇静药物是,苯二氮卓和阿片类药物,Pediatr Crit Care Med 2002 Vol. 3, No. 2,2005,年一项在澳大利亚和新西兰开展的,PICU,调研，持续机通,3036,名患儿用镇静药物结果：,镇静药物首选：咪唑比例为,62.5%,（,75%,咪唑联合阿片类药物,+12.5%,咪唑单独使用）,镇痛镇静药物澳洲使用情况,Aust Crit Care.2005 Nov;18(4):152-157.,镇痛镇静药物意大利使用情况,2010,年意大利,19,家,PICU,调查镇静镇痛方案中使用的药物类型：,首选用药依次为：苯二氮卓类联合阿片类,( 86%),、苯二氮卓类单药,(7%),、苯二氮卓类联合丙泊酚,(7%),。,次选用药依次为：苯二氮卓类联合阿片类及其他药物,(29%),、阿片类联合其他药物,(28%),。,Acta Paediatric.2010,99: 758762,镇痛镇静药物西班牙使用情况,2011,年,36,个,PICU,中心的镇静镇痛药物调研：,咪达唑仑是最广泛使用的镇静药；其次氯胺酮和丙泊酚。,芬太尼是最广泛使用的镇痛药，其次对乙酰氨基酚和安乃近。,机通患者最常使用咪达唑仑和芬太尼的,联合用药，,持续输注,。,英国危重儿镇痛镇静共识推荐用药,FDA,批准的咪达唑仑说明书明确指出咪达唑仑用于新生儿及儿童机械通气,g,/kg/min,FDA,：,midazolam product information leaflet,机通持续镇静常用药物推荐的平均剂量,Acta Paediatric.2010,99: 758762,意大利,19,家儿科,ICU,调研，,21%,的患儿小于,1,月龄，,64.8%,的患儿年龄为,1,月龄,10,岁，,14.2%,的患儿年龄大于,10,岁。患者机通持续镇静常用药物推荐,g,/kg/min,在法国开展的一项关于,PICU,躁动前瞻性研究发现：,182,例患者中,52%,发生躁动,PICU,中躁动的发病率较高,CHEST 2005; 128:27492757,躁动用药的用法,Pediatr Clin N Am. 2006,53:279 292.,烧伤患儿,静注,+,口服,美国一家烧伤中心回顾了从,2005,年,1,月,1,日到,12,月,31,日接受程序化镇静的烧伤患者，其中小于,18,岁患者,351,人,J Burn Care Res 2012;33:504509,患儿清醒镇静,（牙科）,随机对照研究，口服,咪达唑仑组,、口服地西泮、静注,咪达唑仑组,和口服安慰剂四组镇静作用对比,四组患儿的基本情况没有显著差异,The Journal of Clinical Pediatric Dentistry Volume 37, Number 3/2013,咪达唑仑组（,I,组和,III,组）优于地西泮组；,咪达唑仑,III,组（静注）优于咪达唑仑,I,组（口服）,安慰剂组劣于咪达唑仑组和地西泮组,临终关怀尤为重要,在,NICU,，很多患儿在终止治疗,48h,后死亡，其中,73,的患儿在整个过程中的疼痛得不到有效控制没有获得有效的临终关怀护理,而镇痛治疗是唯一需要为濒死患儿提供的治疗，这种治疗包括药物镇痛和非药物镇痛,从,2004,年起。世界临终关怀将研究的重点放在发展儿童临终关怀,主张使用安全剂最的吗啡等阿片类镇痛药物，配合抗抑郁、抗焦虑等药物，辅以抚摸、按摩等,非药物治疗，达到“缓解症状、减轻疼痛”的目的。,美,9,岁白血病女孩与,7,岁病友举行“临终婚礼”,英,8,岁男孩举行临终婚礼 婚礼次日含笑离去,身患绝症提出最后心愿,要娶青梅竹马的女同学为妻,静脉给药在治疗模式上出现了,“,按需镇痛,”,(demand analgesia),的新概念，以后逐渐发展形成了病人自控镇痛,(patient-controlled analgesia, PCA),这门新技术,。,病人自控式,(PCA),药物配法,(,吗啡,),首剂止痛,持续输注,临时止痛,病人自控镇痛,(patient-controlled analgesia, PCA),局部麻醉近年来在儿科临床逐渐引起重视，广泛应用于小儿外科的清创，动静脉导管的置入，腰穿，胸引导管置入。,恩纳用于门诊需静脉穿刺的病儿，需等待,60,分才有效,并需多个穿刺部位准备，加之药物可引起血管收缩，导致穿刺失败,局部麻醉,目前用于临床的局部麻醉药,药名,药成份,注意事项,恩纳（,EMAL,）,利多卡因,普鲁卡因,用药,60,分后才有效,使血管收缩，导致穿刺失败。,止痛效果不肯定。,Amethocaine,4%,丁卡因,用药,30-40,分才有效，可使血管扩张。欧洲，加拿大可用，美国未批准。,Ela-Max(liposomal lidocaine),4%,利多卡因,用药,30,分后有效，刚上市，资料有限,多瑞吉贴剂,芬太尼,镇痛效果良好、不良反应轻微，刚上市，资料有限。,2000,美国儿科学会和加拿大儿科协会联合发布新生儿疼痛政策宣言,1.,新生儿感受疼痛的的神经解剖和神经内分泌已经发育完全,2.,严重疼痛会导致新生儿发病率增加,.,3.,新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应更加敏感,.,4.,疼痛可引起新生儿极度不适,.,5.,缺少疼痛行为学反应,(,如哭闹和肢动,),并不足以说明无疼痛存在,.,人们争论的焦点已不再是儿童,(,特别是新生儿,),是否有疼痛的感知和记忆,而是我们怎样更好的评估和处理它,新生儿不但能感知疼痛，而且能记忆疼痛，甚至比儿童和成人对疼痛的感知经验更加强烈和敏感，因此对新生儿的监护中应尽量减少其疼痛的发生,新生儿疼痛,动物实验发现，蔗糖具有鸦片样作用，蔗糖的作用可被鸦片拮抗剂阻断，临床在操作前喂,12%,的糖水，对新生儿有明显效果，但,4-6,月大的婴儿无效。,如给新生儿吸匀橡皮奶头、袋鼠妈妈、母乳喂养,.,非急诊时可恩纳药膏局部麻醉、注意引起高铁血红蛋白症,单次使用小于,2mg,吗啡和芬太尼均可用,首剂和持续量均为幼儿的一半,早产儿再减半,数钱能镇痛,?!,“,金钱镇痛论”遭遇两重天：国外赞誉国内指责,美国,新闻周刊,、,自然,杂志等媒体分别以,贫穷可以伤害你,金钱能够减轻社会排斥所带来的痛苦,等为标题对这项研究进行了报道。英国,BBC,电视台则在科学纪录片,无意识启动,中收录了“数钱法”，,相比之下，国内的评论报道则多有微词，,“,金钱镇痛”才是真的“痛”,金钱是不是镇痛的“灵药”,。而网友最为推崇的反对观点是，“金钱镇痛”一说其实是在鼓励赤裸裸的拜金主义。,疼痛的非药物治疗,采用分散注意力 （计数、看卡通片、听音乐、与双亲交谈，改善就诊环境，催眠）等方法不但能转移孩子的注意力，而且可改变孩子的情感经验。,疼痛不仅是生理过程，也是复杂的心理过程,对遭遇疼痛折磨的患儿，,you can do(,你能够,),，,It,s wonderful(,太好了,),，,May I help you,（我能帮你吗）,是西方医生最常用的正面鼓励语。,微微的一笑,会意的点头,都会给病儿的生存增加信心,轻轻的摸可使病儿坚信自己的存在,理解你为他做的一切,.,CPR,时邻床清醒患者心律失常发生情况,病例数,N=87,CPR,时处理措施,对照组,26,用软布帘隔离,心理组,33,专职护士对其进行心理护理,镇静组,28,给予咪唑安定,0.1mg/kg,静脉注射。,李秦，马朋林 中国危重病急救医学,2008,；,20(4):193-196,CPR,时邻床清醒患者心律失常发生情况,病例数,心律失常例数（百分率）,总例数 室上速 房性早搏 室性早搏 短阵室速,对照组,26,22,（,84.6,）,22,（,84.6,）,5,（,19.2,）,7,（,26.9,）,0,（,0,）,心理组,33,18,（,54.5,）,16,（,48.5,）,6,（,18.1,）,4,（,12.1,）,1,（,3.0,）,镇静组,28,6,（,21.4,）,6,（,21.4,）,0,（,0,）,2,（,7.1,）,0,（,0,）,P,值,0.05,0.01 0.01 0.05 5,分超过,6,小时需停药，,所有患者在停药之前最好将,Ramsay,评分调整至,2,分水平,。,128,镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求, ICU,病人理想镇静水平是既能保证病人安静,入睡,又容易被唤醒，睡眠,-,觉醒周期正常,机械通气病儿需要深度镇静，有利人机协调,如何设置镇静终点目标,Ramsay,：,3-4,级,(,呼吸机支持：,4-5,级,）,镇静及躁动评分量表,(sas),分值,状态,临床症状,1,不能唤醒,对有害刺激无反应,不能进行交流和按指令行动,2,非常镇静,经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作,3,镇静,呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答,4,安静合作,安静，容易唤醒，按指令行动,5,躁动,焦虑或中度躁动,试图坐起,语言提醒可使安静,6,非常躁动,尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等,7,危险性,躁动,拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等,BIS,（脑电双频指数）,Bispectral Index,1997,年美国,FDA,批准,BIS,可作为麻醉中镇静深度监测指标。,清醒,轻,/,中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,清醒,轻,/,中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,疼痛评估,疼痛在儿童常常被低估，因为儿童不可以用语言来准确描述他们的疼痛感觉。,至今有各式各样的的评估方法，但尚没有一种统一的适合于儿童（特别是新生儿）的疼痛评估法。,如何发现儿童疼痛,父母的“翻译”,医护的“观察”,特殊的“工具”,儿童的“描述”,疼痛评估,（,010,分）,（,010 cm,）,（新生儿和婴儿）,（,6,种面部表情,）,（,1-7,岁儿童）,ICU,患者疼痛评估,可交流者：,VRS (Verbal Rating Scale,描述性分级评分法,),VAS (Visual Analogue Scale,视觉模拟评分法,),NRS (Numeric Rating Scale,数量分级评分法,),McGill Pain Questionnaire (,多选题疼痛评估答卷,),Wisconsin Brief Pain Questionnaire (,简化疼痛评估答卷,),无法交流者：,疼痛相关性评分,(,体动、面部表情、姿势,),生理指标,(,心率、血压、呼吸频率,),缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛,数字疼痛分级法,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,按从疼痛最轻到最重的顺序以,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）的分值来代表不痛的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程,视觉模拟评分法（,VAS,）,用一条,100mm,的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛程度。,VAS,已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,面部表情分级评分,不痛,微痛,有些痛,很痛,疼痛剧烈,疼痛难忍,CRIES,评分法,0,1,2,啼哭,无,高声,不可安抚,SpO,2,95%,时对,FiO,2,的要求,无,30%,生命体征升高（与术前比较）,HR,，,BP,无变化,HR,，,BP,上升,20%,表达,无,做鬼脸，扭歪,咕哝,不能入睡,无,间断性苏醒,经常苏醒,适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估,CHEOPS,评分,0,1,2,3,哭泣,无,啼哭或哭泣,痛哭或,大声哭闹,面部表情,微笑,正常面部表情,出现痛哭表情,语言表达,与主诉无关的话题,无语,需求（父母）、抱怨或疼痛主诉,体位断续,自然放松,非正常体位,触摸,无触摸动作,触摸受限、触摸或试图触摸受伤部位,腿部位置,自然位置,受限或紧张不安、蠕动等,适用于,1-7,岁儿童,新生儿面部编码系统（,NFCS,）,包括,10,项新生儿的表现，分别是：皱眉，双目紧闭，鼻唇沟加深，双唇张开，纵向咧嘴，横向咧嘴，舌双侧向内卷起，面颊颤动，缩唇，伸舌。,1,分为有，,0,分为无，得分越高表示疼痛程度越重。,143,ICU,镇静安全最重要,没有最安全的药物,只有最安全的医生,监测,监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证,监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深,重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。,The potent drug suspected in Michael Jacksons death doesnt even offer the benefits of sleep.,“,Milk of amnesia,”,“,是药三分毒”,镇静也不例外,首席检察官：杰克逊错误信任莫里致自己丧生，莫里在给杰克逊注射麻醉剂异丙酚,(propofol),后，,并没有合适仪器设备来监控用药后的情况，也没有向其他医生告知他给杰克逊的用药情况。,呼吸抑制的监测,不同药物呼吸抑制的比较,影响因素,注意事项,阿片类镇痛药（吗啡）,1.,受多种因素影响（无呼吸衰竭、脓毒症、颅内压增高等）,2.,镇痛效果与呼吸抑制发生呈剂量效应关系,组胺释放作用可能使敏感患儿发生支气管痉挛，故有喘息发作史的患儿宜避免应用阿片类镇痛药,苯二氮卓类（咪达唑仑）,程度与剂量相关,与芬太尼或舒芬太尼同用时应严密监测血药浓度，并且适当减少剂量,地西泮,抑制副作用与输注速度密切相关，而与最大剂量关系较小,输注速度应控制在,1mg/min,呼吸抑制的监测预防,避免呼吸抑制的最好方法,低血压：不同药物的比较,特点,阿片类,1.,高危人群：,血液动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患儿,；,2.,血容量正常的患儿中，亦可引起低血压；,3.,血流动力学不稳定、低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛,苯二氮卓类,高危人群：血液动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患儿,丙泊酚,低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素,低血压的监测和防治,152,镇静和镇痛的撤离,大剂量或大约超过,7,天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物治疗后，应考虑撤药综合征发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量（每日递减,10%,）以防止发生戒断症状。,2006,英国危重儿镇痛镇静共识,撤药综合征的表现,镇痛、镇静药物长时间应用后突然停药或快速减量均可引起撤药综合征,撤药综合征的评价和预防,目前尚无有效的评价系统对撤药综合征进行评价,长期持续输注应避免突然中断用药,治疗剂量连续给药数月后突然中断治疗所引发的戒断症状普遍较轻（例如，烦躁不安和失眠）。,长期用药后，通常应避免突然中断用药，而遵循逐渐减量方案。,医学文献中尚无统一的减量方案；因此，建议医生根据患者需求进行个体化治疗。,FDA,：,midazolam product information leaflet,实施镇静镇痛的医务人员应当熟知药理,通晓气道管理和心肺复苏知识,应将受检儿童置于连续的监测之下,.,缓解疼痛,改善功能,提高生活质量,无痛睡眠是止痛治疗的最低要求,无痛休息和无痛活动是理想的治疗,总之疼痛的处理，就是让所有的儿童都能接受的精致细微的人性关怀，而已不仅仅只是止疼。治疗疼痛成功的标准不仅仅减少不适，更重要的是要恢复生活和自信。,镇静镇痛将进入器官功能保护新时代,重型颅脑损伤,ARDS,休克,即能改善患者的舒适度，又能使器官功,能得到保护，这是,ICU,医生的新使命,让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧,!,谢谢！,