气管镜麻醉

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,气管镜检查治疗麻醉进展与全麻气管镜麻醉方案构建,上海市肺科医院麻醉科 李明星,1897年支气管镜问世,三个历史阶段,传统硬质支气管镜时代,纤维支气管镜时代,现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬质支气管镜共用时代,气管镜发展史,1897年问世,，,“支气管镜之父” 德国科学家柯连古斯塔夫斯(,Gustav Killian，1860192）,将食管镜进入气管取骨性异物,1899年，美国医生薛瓦利埃杰克逊(,Chevalier Jackson，18651958,)， 美国“气管食管学之父” 对传统硬质支气管镜的发展作出了非凡的贡献,1934,年,wBSaunders,公司出版了,Jackson,所著的气管镜、食管镜和胃镜的专著,2,O,世纪中叶，,Broyles,等使硬质支气管镜检查成为胸外科的主要诊疗手段之一,1968年日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人(,Shigeto Ikeda，19252001,)，在,Johns Hopkins,医学院向世人介绍了纤维支气管镜，被誉为支气管镜发展历史上的里程碑,1983年美国,Welch Allyn,公司研制成功电子摄像式内镜，不久日本,AsahiPentax,公司即推出了电子支气管镜,中国最早开展气管食管镜手术 徐荫祥教授于19401941年赴美国费城坦伯尔大师从,Jackson,教授,20世纪5,O,年代初已有多家医院可以将硬质支气管镜用于气道异物的摘取和气管结核的诊断,1967,年开始在我国大、中医院使用,2,O,世纪7,O,年代初，一些单位开始使用纤支镜,气管镜在诊、治肺部疾病中广泛应用,检查,诊断 活检,治疗：,气管镜下,气道异物取出,气管支气管支架放置,微波、激光、电烧灼 治疗气管支气管狭窄,肺泡灌洗、灌注药物治疗肺部感染,氩气刀或微波+局部药物注射治肿瘤,肺减容,Reported mortality rats and incidences of major complication associated with fibreoptic bronchascopy,Reference,Mortality rats(%),Major complications(%),No of,Credle 1974,0.01,0.08,24521,Suratt 1976,0.02,0.30,48000,Pereira 1978,0.10,1.7,908,Dreison 1978,0.50,5,205,Lukowsky 1981,0.00,0.30,1146,Simpson 1986,0.04,0.12,4000,M P Shelley,etc.Thorax.1989 October,44(10):769-775,气管镜检查、治疗总体情况,incidence of complication,complication,Rate(%),local anaesthesia,0.3-0.5,hypoxiaemia,0.2-21,arrhythmia,1-10,post-biopsy bleeding,0.12-7.5,pneumothorax or pneumomediastinum,1-6,fever,0.9-2.5,death,0.1-0.2,Geraci G, Ann Ital Chir. 2007 May-Jun;78(3):183-92,.,last 30 yrs , from 1974 to 2006, On 107969 bronchoscopies,to31,麻醉与气管镜发展,20,世纪中叶，麻醉技术水平限制了硬质气管镜的 发展,其它原因：软镜的出现与迅速发展,麻醉技术、安全性提高，,1981,年起硬质气管镜重新受到重视,其它原因：操作孔大的优点,气管内介入治疗的兴起,气管镜检查麻醉发展,逐步更安全，不断完善,气管镜技术的完善和更高要求,人们物质文化生活的进步，更高要求,气管镜检查麻醉方法,局部麻醉,局部麻醉镇静药物,全身麻醉,用药：早年 地卡因，,1992,年起渐被利多卡因取代,含漱法,导管导向气管内滴注法,滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法,喷雾法,环甲膜穿刺法,雾化法,Re,局部麻醉方法,含漱法,1%,地卡因溶液，仰头含漱,2-3,次，,30-1/,次,地卡因毒性反应,目前很少采用,Re,导管导向气管内滴注法,A,用注射器连接细长（约,15cm,）导管由鼻腔插入，令患者深呼吸，同时注入,2,利多卡因,2ml,，重复一次。麻醉药经咽喉流入声门,B,注射器连接细长（约,15cm,）导管对准声门和气管注入,2,利多卡因,C,由纤支镜镜体侧孔注入,2,利多卡因,Re,滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法,药液滴鼻或经鼻喷洒吸入，患者主动吸气过程中使利多卡因随气流到达声门进入气管，以达麻醉效果,Re,喷雾法,用喷雾器，,1,地卡因喷,3,4,次,2,利多卡因间,2,3,分钟一次，,3,4,次,喷雾鼻腔及咽喉部,Re,环甲膜穿刺法,是下呼吸道粘膜表面麻醉的好方法，穿刺针经环甲膜穿刺注入地卡因或利多卡因,穿刺后一般不需追加用药，效果可靠，无喉头喷雾时的恶心呕吐等,病人顾虑,Re,雾化法,包括,超声雾化法,、,压缩雾化,和,氧气驱动雾化法,Re,超声雾化法,2,利多卡因超声雾化吸入,20,30,分钟,可加入阿托品,0.5mg/20ml,雾化后颗粒,1,5um,大部分,3,4um,药物分布均匀，颗粒小，容易向支气管远端弥散，安全性大,病人容易接受,Re,压缩雾化,PARI BOY,压缩机加,TIA,喷嘴加入利多卡因进行压缩雾化麻醉,雾化颗粒平均,8.5um,药物分布均匀，易沉积于咽喉部和大管,效果满意,Re,氧气驱动雾化法,用氧气作动力驱动雾化,氧流量,4,6l/min,，,2,利多卡因,8,10ml,，,4,8min,颗粒分布均匀，易沉积咽喉和大气道,可改善缺氧,病人易于接受,Re,至少,60,未镇静病人气管镜检查后诉有很不愉快的感觉*,纤支镜检查病人的术后问卷调查结果：,95,的病人认为检查比较痛苦,36,的病人认为难以忍受,75,的病人认为应在无知觉状态下完成检查,局部麻醉镇静药物,Rees PJ. Thorax 1983:38:624-7,6%,无镇静,47%,术前给弱镇静药物,17%,操作过程中静脉用镇静药物,19%,术前给弱镇静药物 操作过程中静,脉用镇静药物,12%,采用全身麻醉,Simpson FG,etc.Tharax,1986,41:311-7,常用镇静药物,阿片类：度冷丁、阿芬太尼、吗啡,苯二氮卓类：咪唑安定、安定,阿片类苯二氮卓类,度冷丁,50mg (+),咪唑安定,0.06mg/kg,（老年人,1,2mg,芬太尼,2ug/kg,镇静目的：,病人舒适，配合检查和治疗,遗忘、抗焦虑和适当镇痛,药物选择,苯二氮卓类抗焦虑和致遗忘,阿片类或局部麻醉药镇痛,局部麻醉镇静药物的安全性和有效性,较局部麻醉，病人舒适度提高,病人仍述有不适,不能为检查、治疗操作者提供良好的条件,有些死亡和危及生命的并发症被认为与镇静药物的使用有关,局部麻醉镇静药物方法的安全保障：,拮抗药物：,氟马西尼,纳洛酮,局部麻醉,局部麻醉镇静药物,为气管镜检查、治疗带来了什么？,存在些什么问题？,优点：简便、易行、便宜,病人清醒，自主处理呼吸问题的能力强,缺点：病人紧张，操作时频死感、不适感明显,应激明显，由应激引发的,并发症,发病率高,检查、治疗时体动、呛咳、气管舒缩影响操作,难于完成长时程检查、治疗操作,有些麻醉方法需时长，实施过程中病人不适,镜体通过声门时可能损伤，术后发声异常概率高,局部麻醉方法评价,优点：,有局部麻醉的效果,镇静药物可减轻患者的不适感，可能无,不良记忆,对由应激所致的并发症有预防作用,“局部麻醉镇静药物”方法评价,缺点：,因镇静药物应用，使低氧等危及生命的并发症发生率增高,减轻患者不适感和消除不良记忆的效果不恒定（个体差异）,可能有体动，呛咳和气管舒缩存在，影响检查和治疗,医患配合可能不如单纯局部麻醉,长时程检查和治疗，风险加大,麻醉学科发展至今,我们能（我们可以）为气管镜检查和治疗做些什么？,病人要求：,舒适，无痛苦，无记忆,安全,操作者要求：,安全,无体动、无呛咳、无气管舒缩,方便操作,操作时间不受限制,气管镜检查需要我们做些什么？,我们能做到吗？,Re,全身麻醉,无痛气管镜检查、治疗技术,在不知不觉中完成检查,和治疗，更安全、更舒适,无痛气管镜技术开展的基础,病人需求：顾虑 焦虑 体动 呛咳 痛苦,医学发展的需要：多种经气管镜治疗技术的开展,麻醉药物、方法的进展,和,快通道麻醉、全麻新概念,无痛胃镜、无痛肠镜、无痛人流等成功开展,无痛气管镜技术探索,无痛气管镜滞后,速效、短效麻醉用药物的出现：,异丙酚、依托咪酯、七氟醚、瑞芬太尼、芬太尼、爱可松、万可松、咪唑安定,拮抗药物：美解眠、氟马西尼、纳洛酮、新斯的明,方法：,TIVA,这些使麻醉方法有效，可控性强,Re,全麻新理念,全麻,无意识、无知晓,体动,麻醉,应激,植物神经系,血管活性药物可以成为麻醉组成吗？理论基础,Re,无痛气管镜滞后于无痛胃肠镜、无痛人流等的原因：,麻醉医师和内镜操作医师共用气道,一度缺少兼顾患者安全和操作者方便的解决方、案,一旦发生问题比较严重，危及患者生命,全麻气管镜麻醉方案构建,理想的气管镜全麻应具备,有效控制气道,有效预防肾上腺素能反应,降低呼吸道的反应性,病人无痛苦、无知晓、无不良记忆,手术野静止，检查、治疗不受干扰,不限制检查、治疗时间,有效预防误吸,麻醉苏醒平稳,镇静,镇痛,肌松,功能平衡,全麻要素：,镇静,是气管镜全麻的基本要求,预防应激、降低呼吸道反应性、提供病人无痛苦无知晓无不良记忆,不能完全提供静止的操作野（过深镇静风险加大）,不限制检查时间,镇痛,不是所有的气管镜全麻都需要,气管镜下治疗操作常需,但镇痛药物亦提供有效的镇静，并便于拮抗,镇痛药物提供有效镇痛、镇静同时对循环的干扰小,肌松,不是所有气管镜全麻均需采用,肌松提供很好的操作野，不干扰检查和治疗,肌松后的主要问题是气道控制和通气管理,局麻，局麻镇静和全麻不使用肌松药均有通气管理问题，使用肌松后有效控制气道的通气管理一定意义上较其它方法的通气管理更容易,选择合理有效的气道控制和通气管理方法,气管镜全麻的,关键问题,气道控制和通气管理,气道控制和通气管理的方法：,经鼻导管供氧,经气管镜体,面罩,高频喷射通气,气管内导管置入,喉罩置入,To 60,经鼻导管供氧,适用于全麻后保留自主呼吸病人,呼吸频率和通气量应足够，氧流量,3,4L/min,头尽量后仰，防止舌后坠,安全性差,备进一步控制气道的措施,Re,经气管镜体,经纤支镜体侧孔供氧，（可控制呼吸？）,需保留自主呼吸，安全性差,经硬质气管镜侧孔供氧，可进行控制呼吸,控制呼吸时镜体周围漏气解决方案：,加大氧流量,在镜体前端加套囊,经镜体供氧需注意某些治疗性操作燃烧问题,Re,面罩,面罩吸氧可提高吸氧浓度,可自主呼吸或辅助、控制呼吸下置入纤支镜（特殊面罩,Pat,面罩）,面罩控制呼吸对操作影响大,面罩控制呼吸胃胀气可能性大,安全性不够,Re,高频喷射通气,一般采用频率,60,次,/min,，吸呼比,1,：,2,，驱动压,0.8,1Kpa,几乎不影响操作者,可能将瘤体、血液或组织碎片吹入下呼吸道和肺内,可提供足够氧合，但,CO2,逐渐增高，因而限制操作时间,需特殊设备,Re,是气管镜全麻呼吸管理的有效方法，但不是最好方法,导管口径对操作带来不便，故应尽量选用较大口径的导管,成年人用,FOB,的外径一般为,5,6mm,，气管导管内径不能小于,8,8.5mm,对气管中上段病变，由于允许置入的导管浅，导管易滑脱，置入过深易损伤病变部位,不能进行声门附近的检查和治疗,安全性高,Re,气管内导管置入,喉罩置入,我们推荐的纤支镜全麻的有效、安全、简便的通气管理方法,喉罩用于成人、儿童和婴儿帮助气管镜检查和治疗，提供通气通道,喉罩与气管插管和,Patils,面罩通气的有效性相当，纤支镜通过时更容易,Tuck,etc.Anaesth intensive care 1991,19:472-3,Walker. Anaesthesia 1991,46:519,Maekawa H. Anesthesiology,1991,75:169-70,Patil V.Anesthesiology,1982,57:69-70,肌松不一定需要,声门、声带可见，声门附近病变容易检出,较大口径的纤支镜、吸引、活检钳可通过喉罩使用,使气道阻力更小，较气管插管提供更有效的氧供和通气,检查或治疗后可见声带活动情况,病人耐受性好,Maekawa H,etc.Anesthesiology 1991,75:169-70,MzNamee CJ. Thorax 1991,46:141-2,喉罩与气管插管相比，具有以下优点,有人提出通过喉罩，从纤支镜中也可进行气道肿瘤的激光切除术，但有如下问题,纤支镜较硬质气管镜视野更小,气道内发生出血等危及情况时处理不及硬质气管镜方便,喉罩放置,喉镜辅助确保放置位置,用于纤支镜检查，在镜体进入过程中可及时发现异常喉罩位置，并及时纠正,Re,功能平衡,是病人安全的重要保证,无痛纤维支气管镜检查麻醉常用药物,异丙酚,：作用迅速，,代谢消除率快，能有效抑,制咽喉反射，且下颌松弛，声带外带定，,咳呛发生率低,芬太尼：起效迅速，能有效抑制应激反应，对,循环影响小，可能呼吸抑制，可有效拮抗,舒芬太尼,强效的阿片类镇痛药，药效为芬太尼5,倍10 倍，起效快，对呼吸循环影响小,咪唑安定,强效镇静药，顺性遗忘作用，有特异性,拮抗药,吸入麻醉药,七氟醚 地氟醚,肌肉松弛药：爱可松，司可林，万可松等,可减少手术中喉痉挛、咳嗽、呛咳、呕,吐的发生率，而且还可以避免声带的异常,活动和保持声门的持续开放，更有利于,FOB,的插入操作,非去极化肌松药可有效拮抗,无痛纤维支气管镜麻醉的用药方式,吸入,间断静脉推注,靶控输注(,TCI),更容易保持稳定的麻醉深度，且少有循,环波动和意外清醒，患者自主呼吸更易维,持,全麻气管镜检查常用的麻醉方法,自主呼吸全身麻醉,优点：保留自主呼吸，有一定安全性,没有通气导管干扰,缺点：麻醉深度不稳定,未控制气道,如采用吸入麻醉药污染环境,支气管镜检查治疗时间受限,不能有效防止误吸,联用高频喷射通气不气管插管全身麻醉,优点：,潮气量小、呼吸道压低和声带活动少,可提供较满意的氧供,可为检查操作提供满意条件,缺点：,有将瘤体、血液或组织碎片吹入下呼,吸道和肺内的可能,需要有特殊设备,操作时间受限,经气管插管控制呼吸全身麻醉,麻醉后插入气导管控制,呼吸吸入或静脉全身麻醉,优点：气道受控制，安全（气体交换 误吸）,不限制操作时间,缺点：声门和上段气道被气导管占用，不能进,行这些部位的检查和治疗,气管导管内径不应小于8-8.5,mm，,否则,纤支镜不能通过，或影响通气,苏醒后可能咽喉不适或影响发声,喉罩控制呼吸全身麻醉,优点：有效控制气道,不占用气道,不限制检查、治疗时间,有效防止误吸,苏醒后无咽喉不适,缺点：需特殊设备喉罩,选用速效、短效的麻醉用药，熟练掌握麻醉用药物的药效药代动力学,拮抗药物应用,保证气管镜检查、治疗术毕快速苏醒的策略,常用拮抗药物,氟马西尼,咪唑安定,纳洛酮,阿片类药物,新斯的明,非去极化肌松药,拮抗药物,使病人能迅速觉醒并自己处理术后问题如咳嗽、呼吸等,减少苏醒时间,氟马西尼的作用时间短于咪唑安定，因而其作用后期可能再镇静，特别是肌注药物后静脉用氟马西尼拮抗时,纳洛酮作用时间仅为阿片类药物的,1/3-1/2,，因而更易出现延迟性镇静和呼吸问题,Shelley MP. Thorax 1989,44:769-775,不应盲目加大拮抗药的剂量以达期望的状态，否则增加拮抗药物副作用的发生,拮抗后仍应严密观察病人,拮抗药不能用于有明显阿片类撤药反应的病人,经纤维支气管镜检查、活检术,经纤维支气管镜治疗术,经硬质气管镜检查、治疗术,气管狭窄（影响通气病人）,go,常见气管镜检查、治疗术麻醉方案推荐,经纤维支气管镜检查、活检术,局部麻醉：雾化吸入麻醉,局部麻醉镇静：雾化吸入麻醉咪唑安定,1,2mg,喉罩置入控制呼吸全身麻醉：咪唑安定，异丙酚，芬太尼，爱可松,Re,经纤维支气管镜治疗术,喉罩置入控制呼吸静脉全身麻醉：咪唑安定，异丙酚，芬太尼，爱可松，万可松,Re,经硬质气管镜检查、治疗术,经硬质气管镜控制呼吸静脉全麻：咪唑安定，异丙酚，芬太尼，爱可松，万可松,Re,气管狭窄,先评估气道的狭窄程度和狭窄部位,喉罩置入控制呼吸静脉全麻,气管插管控制呼吸静脉全麻,局部麻醉,Re,“无痛气管镜”麻醉的适应症,一般讲，所有能在局部麻醉或局部+镇静剂下完成的气管镜检查和治疗都可在“无痛”技术下完成，由于麻醉药物和麻醉方法的进展，“无痛”技术下完成纤支镜检查更安全、更舒适,心脏病人,胸内巨大肿块、气管重度以上狭窄、严重肝肾功能不全病人慎用,影片1,影片2,谢 谢,