狂犬病版指南新

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,狂犬病预防控制,Interpretation of the 2016 Technical Guidelines,技术指南,解读,2016,版,北京大学人民医院 王传林,2016,版技术指南概况,人间狂犬病的预防建议,暴露前预防,人间狂犬病的预防建议,暴露后预防,热点问题解答,02,03,04,01,CONTENTS,目录,第一章,2016,版技术指南概况,The First Chapter,相关国际技术文件进行更新,WHO,发布关于狂犬病疫苗接种的立场文件，对,2007,年的立场文件进行了更新,2010,年,WHO,发布第,2,版狂犬病专家报告（,982,报告），相较,2005,年的,WHO,专家报告有较大改动,2013,年,伤口使用消毒剂,十日观察法条件更苛刻,只针对犬和猫，至少两次免疫,风险评估,2006,2007,2009,2016,我国狂犬病暴露后处置的依据,卫生部,狂犬病暴露后,处置工作规范,（,2006,版）,中国疾控,狂犬病暴露,预防处置操作指南,（2007版）,卫生部,狂犬病暴露,预防处置工作规范（2009版）,中国疾控,狂犬病,预防控制技术指南,（,2016,版）,狂犬病预防控制技术指南（,2016,版）,国家级技术文件,适用对象,从事狂犬病暴露防控的各级各类专业人员,疾控机构,犬伤门诊,医疗机构感染科和急诊科,制定原则,WHO,文件、美国,CDC,文件、科学文献等,科学证据,切实可行，推荐意见符合中国防控实际,供大家,开展防控工作时参考,2016,版指南修改的核心内容,2016,对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求,（建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗）,尽可能让机体快速产生抵抗力,（增加,2-1-1,程序）,第二章,人间狂犬病预防建议,暴露前预防,The Second Chapter,基 础 免 疫,PART 01,1,、实验室工作人员；,2,、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员；,3,、狂犬病病人的密切接触者；,4,、兽医；,5,、动物驯养师；,6,、经常接触动物的农学院学生等,新版建议,居住在狂犬病流行地区的儿童，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 2,新版增加,- 2,到高危地区旅游的游客，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 1,新版增加,- 1,到狂犬病高发地区旅游的儿童，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 3,新版增加,- 3,适用人群,高概率接触到病毒的人,免疫程序：,共,3,剂，第,0,、,7,、,21,天（或,28,天）分别接种,1,剂,释 义：,所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体，均推荐进行暴露前预防性疫苗接种,ADVICE OF NEW EDITION,加 强 免 疫,PART 02,定期加强,风险极高,、频繁接触的人,如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医,接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，,建议每,6,个月监测一次血清中和抗体水平；,兽医、动物疫控部门等，,建议每,2,年监测一次血清中和抗体水平；,新版增加：,当血清中和抗体水平,0.5 IU/ml,时需加强接种,1,剂，,如大于等于无需加强。,6,个月,2,年,免疫程序,使 用 禁 忌,PART 03,暴露后无任何禁忌,狂犬病是致死性疾病,患,急性发热性疾病 急性疾病 慢性疾病的活动期,妊娠,免疫缺陷者 使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测,对一种品牌疫苗过敏可更换另一种品牌疫苗继续接种,1,2,3,4,5,需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：,对疫苗过敏者,The Third Chapter,第三章,人间狂犬病预防建议,暴露后预防,暴露的定义,PART 01,暴露,的定义,狂犬病暴露是指,被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。,新版增加：,罕见情况下，可通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。,真正的暴露必须符合两个条件：,一、接触到狂犬病病毒,二、皮肤有破损或粘膜接触,高,低,新版,无,高风险,犬和猫,野生哺乳动物,蝙蝠（属于,III,级暴露）,低风险,家畜：牛、羊、马、猪,无风险,特 例,哺乳动物以外的动物,人,新版增加,暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时，,通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防,个人建议划归低风险,有可能,提供病毒的动物,新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行,况且我国目前没有执行的条件,1,、谁观察？,2,、哪里观察？,3,、哪里检测？,4,、失败后的法律风险谁承担？,况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低,十日,观察法,积极意义：,消除部分恐狂症患者的疑虑,十日观察法的临床应用：,确定启动？终止？,启动,被动物咬伤后观察十日，是否启动开始处理，适用于无人狂犬病低风险地区,终止,被动物咬伤后立即开始处理，观察十日，再定是否终止继续处理,注,我国属于高风险地区，只能用于终止，,但十日后只剩,1,或,2,针疫苗，终止得不偿失,暴露的分级,PART 02,暴露,的分级,暴露后处置,PART 03,暴露后处置,的核心原理,最大限度降低,污染于伤口内病毒的含量,尽快提高机体抵抗力,暴露后处置的目标,100%,不得病,降病毒途径,1,、伤口处理,2,、及时应用被动免疫制剂,提抵抗力途径,1,、应用高质量疫苗,2,、及时应用被动免疫制剂,降病毒途径一,伤口的外伤处置,伤口处理具有极大意义,1,、预防狂犬病的发生；,2,、预防伤口发生继发细菌感染,目标,1,、无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理,2,、患者拒绝，必须签字,降病毒途径一,伤口的外伤处置,原理,1,、,物理性：伤口冲洗,肥皂水,15,分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗,2,、,化学性：消毒处理,具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）,3,、,免疫性：局部被动免疫制剂,步骤,共分,9,步,伤口的外伤处置,步骤,1,1,检查伤口并记录,1,、,首先检查受伤情况,；,2,、并且及时记录，,特别是严重伤口必须有详细记录,主要查看神经，血管，肌腱等受伤,情况，为将来可能的纠纷提供证据,伤口的外伤处置,步骤,2-3,2,3,保护伤口,用无菌敷料保护伤口,伤口周围清洗,用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围,15cm,，最好是两遍,伤口的外伤处置,步骤,4-5,4,5,伤口周围消毒,碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围,局部麻醉,损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦,注, II,级暴露或者不严重的,III,级暴露可以不经过这个步骤,伤口的外伤处置,步骤,6-8,6,7,冲洗（清水或专业冲洗设备）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,清洗液冲洗,用稀肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,8,生理盐水洗净,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,步骤,6,和,7,交替,至少,15,分钟,伤口的外伤处置,步骤,9,9,伤口消毒,彻底冲洗后用具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）,新版规范已删除,75%,酒精涂擦伤口,如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,何种情况下缝合,如何预防伤口感染,伤口复原及美容目的,冲洗和消毒后,伤口处理,狗咬伤,特点,伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿；,细菌学：多种微生物；,感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潜伏期2-3天；,偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤,特点,伤 口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、,撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经；,细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%,猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感；,感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很,明显（普通感染要3天）,哺乳动物,咬伤感染危险因素,预防,伤口感染, 猫、狗咬伤后发生感染,3% - 18%,，,3% - 80%,，猫咬伤是深的刺伤，,而狗咬伤是开放性撕裂伤, 规范的清创术是预防感染的基础, 合理选择抗生素,伤口缝合,（,6,小时内）,和抗生素,应用建议,伤口缝合,方法,时间：缝合应在使用被动制剂后的数小时进行（不低于,2,小时）；,注意事项,1,：缝合不应过密、过紧，以便于引流为宜；,注意事项,2,：大而深的伤口缝合时，建议放使用引流条，降低感染几率；,传统理解,被动免疫制剂即可给予保护,原理本质,通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度,降低伤口内病毒含量，,从而,1,、降低发病率,2,、延长潜伏期，为主动免疫赢得时间,在第,0,3,7,14,28,天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后，狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体前（,7,天）抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护,图 示,结 论,降病毒途径二,被动免疫制剂,原 理,被动免疫制剂,代谢图,降病毒途径二,被动免疫制剂,作用机理示意图,被动免疫制剂理论上就是,中和抗体,被动免疫制剂,适应人群,级暴露者,严重的,免疫功能低下者的,级暴露,长期大量使用免疫抑制剂,伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的,级暴露者,所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,被动免疫制剂,种类,项 目,人源狂犬病免疫球蛋白,马源狂犬病抗血清,异源性,低,高,不良反应,低,高,半衰期,21,天,14,天,皮试,不需要,需要,HIV/HCV,感染风险,有,无,伦理问题,存在,不存在,供应量,小,难以保证,保证,价格,高,低,被动免疫制剂,剂量,人源免疫球蛋白,20IU/kg,动物源性抗血清,40IU/kg,被动免疫制剂,注射方法,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后,7,天内注射血清仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构，必须具备对过敏反应的抢救能力,被动免疫制剂,注射要求,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,被动免疫制剂,注射注意事项,1,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体,而使血液循环受损，引起缺血,被动免疫制剂,注射注意事项,2,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,被动免疫制剂,注射注意事项,3,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌，,疫苗接种于对侧；,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂,适当稀释,到足够量，再浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制,剂稀释后再进行浸润注射,被动制剂可与麻醉剂联用,被动免疫制剂,注射注意事项,4,被动免疫制剂不足怎么办？,伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗,先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口,高度怀疑是疯狗时建议使用,2-1-1,或按说明书首剂加倍的,5,针法,被动免疫制剂,注射注意事项,5,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,能否与疫苗在同侧注射？,提高抵抗力途径,疫苗接种,接种程序,5,针 法 程 序 ：,第,0,、,3,、,7,、,14,和,28,天各接种,1,剂，共接种,5,剂；,“,2-1-1,”程序：,第,0,天接种,2,剂（左右上臂三角肌各接种,1,剂），第,7,天和第,21,天,各接种,1,剂，共接种,4,剂。,新版指南增加,2-1-1,程序，同等推荐,但使用“,2-1-1,”程序的,狂犬病疫苗产品,，需经过国家药监局批准,为什么,新增,“2-1-1”,程序,“2-1-1”,是,WHO,推荐程序,全球,20,个国家使用超过,30,年，安全有效,我国已大规模使用 “,2-1-1,”,5,年以上，安全有效,使用,禁忌,暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，,但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）；,即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗；,如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。,接种,延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病,的免疫力非常关键；,前三针至关重要！,如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔,相应顺延,。,疫苗品牌,更换,尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的,合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种,原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射 。,再次暴露后的处置,PART 04,伤口处理,任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理,被动免疫制剂,以前完成,暴露前或暴露后,的,接种者，均无需使用被动免疫制剂；,以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理；,接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射,7,天内应追加，,7,天以上可不注射,疫苗接种,也可按,09,规范,或药品说明书处置,；,按,WHO,执行：,3,个月内,观察不加强，,超过,3,个月以上第,0,天和第,3,天各接种,1,剂疫苗,；,个人建议按,09,规范,，等待药典更新后统一,不良反应的临床处置,PART 05,不良反应处理,部位,局 部,注射部位疼痛、红斑、水肿、搔痒、硬结,全 身,轻度发热、寒战,；,头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛；,胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻；,皮疹，荨麻疹,不能轻率诊断感染,不良反应处理,方法,一般,反应不需处理即可自行消退；,中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂；,过敏性皮疹：接种疫苗后,72,小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，,给予抗过敏治疗。,极罕见,不良反应,过敏性休克,过敏性紫癜,血管性水肿,过敏性休克抢救,-,具体措施,立即停用引起过敏的药物,；,保持呼吸道通畅以防窒息,；,紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开；,药物抢救,: ,一定是先用肾上腺素而不是激素,还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救,-,具体步骤,平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供,；,心电监测，注意观察生命体征变化,；,开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体；,肾上腺素和激素的应用,:,首先必须是肾上腺素,留观,24,小时以上，约,25%,患者,初期成功救治后,8,小时内，,可再发危及生命的过敏症状,不良反应处理,肾上腺素应用,快速皮下或者肌肉注射，必要时每,15,分钟重复，,2,3,次,；,严重者，,5,分钟内静脉缓慢注入（,1,：,10000,）及,5,GS250ml,1mg,，,以,1,4ug/min,持续静脉滴注,；,无心跳：参照心肺复苏指南，以,1mg,静脉推注,。,不良反应处理,肾上腺皮质激素应用,氢化可的松：,200,400mg/,次，静脉滴入，可每,6,小时重复,1,次，维持,24,48,小时,；,地 塞 米 松：,10,20mg,静脉注射,；,甲基强的松龙：,8,0,120mg,静脉滴入，,8,12,小时重复一次，维持,24,小时或更长,激素,4-6,小时才奏效,不良反应处理,过敏性紫癜,一般治疗：急性期卧床休息；,对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；,有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食；,抗血小板凝集药物：阿司匹林3-5mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服；,潘生丁3-5mg/kgd，分次服用；,抗凝治疗；,有严重消化道病变,、,肾病综合征,、,急进性肾炎可用,肾上腺皮质激素,冲击治疗。激素治疗无效者，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。,有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗；,其他：反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，剂量为,400mg/kgd,，,静脉滴注，连用,2-3,天。对急进性肾炎可进行血浆置换疗法。,不良反应处理,血管神经性水肿,可应用抗组织胺药物治疗,；,必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）给予抗过敏治疗。,不良反应,血清病,注射抗血清后,发生率约,1-3%,；,主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，,注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后,7-14,天发病，称为延缓型；,亦有在注射后,2-4,天发病者，称为加速型；,治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物,（如甲泼尼龙琥珀酸钠）和钙剂给予抗过敏治疗。一般数天至十余天可痊愈。,狂犬病暴露预防处置服务设施,PART 06,整体解决方案,硬件,清洗机,清洗床,清洗液,消毒液,接问诊台,接种台,软件,信息监测系统,处方系统,库存管理系统,数据分析系统,sdc,推荐,规范化犬伤门诊建设,狂犬病暴露,专用伤口冲洗设备,使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。,自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感染的风险,得以控制。,精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置,过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。,清洗液为专利配方无需配置。,使规范中交替彻底的清洗,15,分钟的标准能够强制的实行,狂犬病暴露预防处置,服务实施,管理制度,；,生物制品,(,购进,分发,供应,保存,),；,疫苗不良反应检测,；,被动免疫制剂不良反应监测,；,第四章,热点问题解答,The Fourth Chapter,THANK YOU,THANK FOR YOU WATCHING,