椎管内麻醉穿透后头痛处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,山西省汾阳医院麻醉科 高勇,让麻醉医师头疼的事,-,硬膜外穿破后头痛,症状,硬膜,穿破后,头痛（,post-dural puncture headache,，,PDPHA,）,国际,头痛协会对,PDPHA,的定义,：,腰,穿后,7,天内出现并且在穿刺后,14,天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在,15min,内加剧，而再次平卧后又会在,30min,消失或缓解,。,通常,发生在额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。,头痛一般发生在,48h,内，也有,25%,的病例发生在,3,天后。,PDPHA,的发生率,硬膜,外穿刺针误穿硬膜的发生率为,%,硬膜外针穿破硬脊膜后发生,PDPHA,的风险按硬膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是,52-88%,。,根据腰麻针的尺寸和类型，其发生,PDPHA,的几率为,1.5%-11.2%,。,Vandam,和,Dripps,关于,头痛,持续时间的,大样本研究,接受,10098,例次脊麻的,8460,例患者，所用穿刺针均为,Quinke,针，大小从,16G,到,24G,不等。,结果：,72%,的头痛在,7,天之内消除；,87%,在,6,个月内消除，持续时间超过,6,个月的头痛均通过硬膜外血补片（,epidural blood patch,，,EBP,）成功治愈。,头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关,。,产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式,针,（,Whitacre,针,）,以,减少,PDPHA,的发生率,25G Whitacre,针为,2.2%,；,24G,Sprotte,针为,3.5%,；,25G,Quincke,针为,6.3%,。,穿刺针,穿,刺针与,PDPHA,病因（一）,一般认为,PDPHA,是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。,Kunkle,研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针丢失,10%,可明确地引起头痛，而注入等量生理盐水会使头痛得以缓解。,一例,PDPHA,患者在,MRI,下发现硬膜外间隙脑脊液积聚。,病因（二）,中枢神经系统约有,csf150ml,，,80%,位于颅内，,20%,位于椎管内。,csf,的产生速度约为,20ml/h,。,若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会,导致颅腔内缺少缓冲,，,PDPHA,可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。,另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。,csf,丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种,压力差引起静脉扩张,。,硬膜外穿透都会发生,PDPHA,？,不是所有硬膜被穿破的患者都会发生,PDPHA,。,发生率与年龄呈负相关。,10,岁以下的患者没有,PDPHA,发生。,一项荟萃分析比较了性别差异，发现男性的发生率显著低于,女性。,预防为主！,避免一步到位，盲目冒进！,在,硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可,选择蛛网膜下腔置管,。在硬膜撕裂处留置一导管可能象篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可封住裂口。,Ayad,的研究观察了,115,名被意外刺破硬膜的产妇。患者随机被分为,3,组：换位置重新穿刺置管组、鞘内置管并在产后立即拔管组和鞘内置管留置,24,小时组，,PDPHA,的,发生率,重新,穿刺组为,91.1%,立即,拔管组为,51.4%,延迟,拔管组为,6.2%,。,预防,-,细节很重要,针尖：,腰穿针的针尖形状决定着,PDPHA,的,发生率。传统的腰穿针为斜面式针尖，穿破硬脊膜时是切割纤维，因此损伤大；而腰硬联合套件中的,Whitacre,腰穿针为笔尖式的，穿破硬脊膜时是挤开纤维，因此脑脊液的渗漏明显减少，从而有效,降低,PDPHA,的,发生率。,穿刺,角度：腰穿针的穿刺角度也可能会影响硬脊膜破口的大小,。,有,研究者报道用,侧,入法,穿刺，与,硬脊膜呈,30,进针,，脑脊液,渗漏比,60,和,90,进针,明显减少,，研究者认为,相邻,膜组织使硬脊膜上的破口能相互重叠，而产生“封口”,效应“,。,治疗,传统治疗：补液、卧床、俯卧位、,EBP,药物治疗：,非甾体类,阿片类,甲基黄嘌呤,治疗,头痛和神经源性疼痛的,药物,作用于丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的药物与激素,有创治疗：,硬膜,外注射,药物、针灸疗法、枕,神经,阻滞、蝶,腭神经节阻滞,1.,传统的治疗方法,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,补液,治疗应用比较广泛，一般认为补液治疗可增加脑脊髓液（,CSF,）的生成以纠正,CSF,的丢失与脑血管扩张，然而迄今为止，尚无证据支持这种治疗方案的可行性。,卧床休息,可能,减轻穿刺部位疼痛，却不能治疗头痛,患者,端坐时，头痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症，包括但不仅限于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，其中包括脑静脉血栓,。,俯卧,位和腹部加压,通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症状缓解，但目前尚无数据支持腹部加压可缩短,PDPH,持续时间。有研究证实孕妇剖宫产术脊髓麻醉时使用,22G,针，术后立即腹部加压能够降低头痛的发生率。,EBP,填充疗法,虽然还存在争议，,但,EBP,填充疗法一直应用于临床,。对于,有严重头痛或经及时保守治疗无效的患者,，可以选择有,创性治疗如,EBP,。,行,EBP,填充或传统治疗之前，有严重症状或病灶的患者需要经神经学影像检查（,MRI,）排除严重的颅内病变。,硬膜外血补片（,EBP,）治疗,PDPHA,1960,年，,Gormley,提出血液可用作充填物质堵塞硬膜破口的观点。,在其报道中,7,例,PDPHA,患者（其中一人为他本人），在硬膜穿刺部位注射,2,3 mL,血液可有效缓解头痛。,注射容量问题。,Taiainen,报道应用,10 mL,血液时，成功率为,91%,。,Crawford,推荐,20 mL,，如果患者感觉后背或腿痛则停止注射，成功率达到了,97%,EBP,的原理,压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一步漏出。,放射学和,MRI,已证实血液在硬膜外会扩散,7,14,个节段。平均向上扩散,6,个节段，向下,3,个节段。血液更易于向头侧扩散。,MRI,证实血补片主要凝聚在后间隙，也向硬膜外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。,EBP,的并发症,背痛（第一个,48,小时发生率为,35%,，,16%,的患者平均持续时间为,27,天）,心动过缓,EBP,的注意点,可用于,HIV,阳性患者，无明显副作用,使用,过,EBP,并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症,患者发热时禁忌行,EBP,治疗，必须延迟到感染控制后,个例报道：采用相容的异体血行,EBP,治疗,EBP,治疗有可能会注入蛛网膜下腔，导致脑膜炎、蛛网膜炎或感觉异常，可自行好转,EBP,的治疗时机,Loesner,报道在硬膜穿破,24h,内行,EBP,治疗失败率达,71%,，而,24h,后施行，失败率仅为,4%,。,另一研究发现,48h,内应用,EBP,后,PDPHA,的复发率非常高。,在,504,名患者的大样本实验中，,75%,的患者达到完全缓解，,18%,的患者不完全缓解，,7%,患者无缓解。该研究发现,3,天内应用,EBP,是失败的一个危险因素（优势比为）,。,在硬膜穿破后,24h,内行,EBP,治疗可能会降低其有效性，有症状的患者应在,24h,后采用,EBP,治疗,。,预防性应用,EBP,没有必要！,指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入血液。,64,例使用,17G,针意外穿破硬膜的产妇，随机分为预防性使用,EBP 20ml,组和假,EBP,组（抽血但不注入），两组,PDPHA,的发生率和再次需要治疗性,EBP,的应用率无差异。,英国一项针对妇产科医院的调查显示，,59%,的医院在误穿硬膜后鞘内留置导管；,26%,的医院立即行,EBP,处理，大多数首选保守治疗。,2.,药物治疗,许多药物曾试用于,PDPHA,的,治疗，以期能寻求一个有效的无创治疗方法。以下为近年来一些常用药物：,（,1,）非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、巴比妥类及联合制剂、阿片类药物如羟考酮等常作为一线药物,，但缺乏其有效性的相关数据。,（,2,）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱,，用于缓解,PDPH,的药物中研究最多,。,（,3,）丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴：,药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够与丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗,方案,（,4,）治疗头痛和神经源性疼痛的药物：,舒马曲,坦、麦角,新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于,PDPHA,，,都有显著减轻头痛的作用,。,（,1,）一线用药,非甾体类抗炎,药如：对,乙酰氨基,酚,比妥,类及联合,制剂,阿片,类药物如羟考,酮,常,作为一线药物,，但缺乏其有效性的相关数据。,（,2,）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱,甲基,黄嘌呤，即咖啡因和茶碱,，,用于缓解,PDPH,的药物中研究最多。这些药物通过两种机制改善,PDPH,症状,：,第一,，通过干扰肌浆网摄取钙离子、阻断磷酸二酯酶、拮抗腺苷，使脑血管收缩,。,第二,，通过刺激钠钾泵来增加脑脊液的生成。咖啡因几乎没有首过效应，口服生物利用度接近,100%,，故口服或静注给药途径都是合适的。,尽管,甲基黄嘌呤治疗,PDPH,有效性的证据有限，但因其有疗效、副作用较少、使用方便，目前仍然是一个受欢迎的治疗方法。因此笔者通常建议患者喝含咖啡因的咖啡，比起血补丁这更容易使患者接受，也适用于不适合进行血补丁的患者。,（,3,）丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,药物,、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够与丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗方案,。,这些,药物治疗,PDPH,的作用机制尚不清楚,：,可能机理：,释放,醛固酮增加血,容量,脊膜,水肿封闭硬膜,孔,钠,主动转运脑脊液生成增加或脑,-,内啡肽增加。,（,4,）治疗头痛和神经源性疼痛的,药物,舒马曲,坦是高度选择性,5,-,羟,色胺受体（,5,-,HT,）激动,剂，是治疗神经源性头痛的用药，对偏头痛的有治疗作用,麦角,新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于,PDPHA,，,都有显著减轻头痛的作用,。,二、有创治疗,硬膜外注射药物,针灸疗法,枕,神经,阻滞,蝶,腭神经节阻滞,1.,硬膜外注射,药物,Najafi,等发现硬膜外注射地塞米松，,PDPHA,的,发生率及头痛的严重程度均未减少,。,Cesur,和,Al-Metwalli,的研究显示,硬膜外腔注射,吗啡具有,预防也具有治疗,PDPHA,的,作用,，但要求用药后进行,24h,呼吸监测，这可能是限制其在门诊病人中使用的重要因素。,部分,病例证实针灸治疗,PDPH,是有效的。针灸对三叉神经尾核有抑制作用（,TNC,），这对治疗,PDPHA,可能,有一定作用；也可能在髓质脊髓背角抑制痛觉过敏，对疼痛过程可能有整体的抑制作用,。,传统,的针灸穴位,，如攒竹,穴，,天柱,穴，,昆仑,穴，,申脉,穴，,风池,穴，,合谷,穴，,太冲,穴，,后溪,穴（头、手、脚）,也,可选择在耳神,门，胸椎，,皮质,下双,侧进行治疗,。,2.,针灸,疗法,3.,枕神经,阻滞,过去,枕大、枕小神经阻滞常用来治疗丛集性头痛、偏头痛以及枕神经痛,，但,治疗硬膜外穿破后头痛（,PDPH,）的数据资料很少,。,研究,发现使用此方法，绝大多数,PDPH,患者疼痛治愈，少部分患者缓解,。,枕大神经,阻滞的并发症有出血、感染以及误入血管。这些并发症的发生率可以通过使用无菌器械以及超声引导技术达到最小化,。,其他,并发症主要由于药物注射引起，针剂内含有类固醇易致恶性脱发，反复注射还会引起皮肤萎缩。,4.,蝶腭神经节,阻滞,蝶,腭神经节是一位于翼腭窝的颅外神经，它有交感神经、副交感神经和躯体感觉神经纤维,。,可,经鼻或经皮肤抵达，而在治疗,PDPHA,时，曾经有人使用,长棉签通过经鼻入路进行阻滞的,方法进行阻滞。,这种方法通过阻滞副交感神经传导通路，抑制脑血管的舒张,。,Cohen,等通过一系列大样本病例研究显示：使用,4%,的利多卡因溶液和,5%,的利多卡因软膏均能获得满意的效果。每则病例均从患者的左侧鼻孔置入棉签，在蝶腭神经节表面停留至少,10,分钟。成功率高达,69%,，治疗后，患者不再需要,EBP,。但要明确它的效果到底如何需要进一步的研究。,三、,结论,PDPH,在椎管内麻醉中是常见的并发症。,PDPHA,不易预防，鞘内置管可能是较好的办法，可通过,EBP,治疗,。在,硬膜穿破后,24h,内行,EBP,治疗可能会降低其有效性，有症状的患者应在,24h,后采用,EBP,治疗。,标准,的治疗方案是,EBP,，但许多,患者,可能,不适宜,或者,拒绝,穿刺,。,药物治疗是一种选择，所有,的静脉注射以及口服的镇痛药都有效，但作用时间有限,。,硬膜,外腔注射非血制品（如生理盐水、羟乙基淀粉、纤维蛋白胶）为有创操作，而且价值有限。众所周知，一旦实施硬膜外穿刺，注射血补丁才是更好的选择,。,值得提示：硬膜,外使用吗啡是有利的，因其作用时间长从而避免行,EBP,。,另外针灸,和局部麻醉（枕神经阻滞和蝶腭神经节阻滞）都可以选择,，我们共同探讨。,Thank 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