教学查房课件肠痈病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,阑尾疾病,主持人： 主任中医师,主讲人： 主治 医师,阑尾疾病教学,第一部分：理论教学,第二部分：理论技能实践,第三部分：教学总结,第四部分：问答及思考,第一部分：理论教学,教学大纲,-,查房目的,熟悉,熟悉阑尾切除术后并发症,了解,特殊类型阑尾炎,掌握,急性阑尾炎的病因、临床病理分型,急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗,阑尾炎中医辨证分型中医治疗,目的要求：,教学内容,重点：,急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则,.,难点,:,急性阑尾炎鉴别诊断.,教学对象,1.,见习期学生,2.,实习期学生,3.,轮转（规范化培训）医生,4.,住院医师,5.,进修人员,什么是肠痈？,概念,肠痈：是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急性阑尾炎,。,流行病学,肠痈：腹部外科常见疾病，是最常见的急腹症,1.,发病率,1/1000,，,住院病人,1/100,，普外科手术病人,1/10,，外科急腹症第,1,位，死亡率,1,-5,/1000,左右。,2.,年龄：新生儿到,80-90,岁，,20 -30,岁约占,40,。,性别：男：女,2,3,：,1,。,3.,职业、地区和季节：无明显相关,。,解剖生理概要,阑尾是一个盲管（单向通行），包括阑尾及阑尾系膜,长度,68cm,外径,0.51cm,解剖多变（回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、回肠位、肝下位、反位、肠系膜内、,缺如、多重阑尾、阑尾闭锁,等）,基底部固定（麦氏点,McBurney,）,-,寻找阑尾的关键,解剖生理概要,阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿孔。,阑尾静脉最终回流至门静脉。,阑尾神经,传入脊髓节段在胸,10,、,11,，故阑尾炎初期，多为上腹及脐周疼痛,。,麦氏点,？,麦氏点,阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘和脐连线的中、外1/3交点处，该点称为阑尾麦氏点(McBurney点),墨菲氏征？,墨菲氏征,检查方法,：,检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处 (胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸. 深吸气时，发炎的胆囊触 及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，见于急性胆囊炎。,西医病因,1.,梗阻,obstruction,开口受压：,淋巴滤泡增生、肿瘤压迫,细长盲管,阑尾扭曲,管腔狭窄,异物堵塞：,粪石、蛔虫,感染,infection,G-杆菌（,大肠杆菌）和厌氧菌为主。,中医病因病机,脾胃受损，肠道失调,饮食不节,糟粕积滞，生湿生热,气血瘀滞,积于肠道,寒温不适,外邪侵入肠中,经络阻塞,气血凝滞,郁久化热,情志不畅,肝气郁结,传化失职,食积痰凝瘀积,暴急奔走,跌补损伤,气血不和,败血浊气,壅遏肠中,肠,痈,肠痈的病理分型？,临床病理分型,1.,单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层 轻度炎症、症状轻。,2.,化脓型：炎症波及全层 脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成。,3.,坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔。,4.,阑尾周围脓肿 ：炎性肿块、阑尾周围脓肿形成。,疾病转归,慢性阑尾炎,阑尾周围脓肿,吸收,急性单纯性阑尾炎,化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,弥漫性腹膜炎,死亡,急性阑尾炎,疾病转归,临床表现及诊断,局部症状：,典型：,转移性右下腹痛（80%）,不典型：右下腹持续性痛 （20%）,胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻,全身症状：低热、乏力,转移性右下腹痛形成过程？,解释,支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准）,出现上腹或脐周痛,炎症加重，刺激腹膜,支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）,出现右下腹疼痛,体征,强迫体位,:,直立时,弯腰，平卧时屈右髋。,右下腹固定压痛点,：最主要,腹膜刺激征,:,提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。,右下腹包块,:,提示阑尾周围脓肿,右下腹皮肤感觉过敏,：,Sherren,三角。,如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。,实验室检查,血常规,WBC,及,N%,比例升高（不绝对）,尿常规 少量的红细胞，可能系阑尾与输尿管及膀胱毗邻所致。,影像学检查,腹部立位平片：,盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影。,腹部,B,超,:,肿大的阑尾直径6,mm,或阑尾周围脓肿。,腹部CT：,阑尾增粗,(,管腔直径, 6 mm),； 阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水。,腹腔镜检查：,鉴别诊断有哪些？,鉴别诊断,外科疾病,1.,右侧输尿管结石,-,阵发性绞痛，会阴部放射痛，尿常规可见大量红细胞，泌尿系,B,超及,KUB,可见结石影。,2.,胃十二指肠溃疡穿孔,-,上腹部仍有疼痛，板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见膈下游离气体。,3.,急性肠系膜淋巴结炎,-,多见于儿童，无转移性腹痛，多继发于上呼吸道感染。,憩室炎。,5.,急性胆道感染。,6.,回盲部肿瘤、阑尾类癌等。,鉴别诊断,妇科疾病,1.,黄体破裂,2.,卵巢囊肿蒂扭转,3.,异位妊娠破裂,4.,盆腔炎,妇科疾病我们可以通过妇科,B,超及诊断性腹穿或后穹隆穿刺鉴别,。,鉴别诊断,内科疾病,1.,胃肠炎,2.,右下肺炎,3.,过敏性紫癜（肠型）,4.,右侧睾丸炎,中医辨证要点？,中医辨证要点,（一）瘀滞型,（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期）,主证,初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。,（二）湿热型,（相当于急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）,主证 腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。,中医辨证要点,（三）热毒型,（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）,主证 腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚可出现汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。,治疗,一、治疗原则,中医：,六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。故本病的治疗以通腑泻热为主要治疗原则，再根据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治,西医：,以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发生为治疗原则。,中西医结合治疗：,根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗。,治疗,非手术治疗：头孢 + 甲硝唑,早期单纯性,诊断不肯定,患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术,形成炎性肿块,手术治疗：开放,、 LA（腹腔镜下阑尾切除术）,阑尾切除术,脓肿切开引流术,中医分型治疗,瘀滞型,治法,行气活血，通腑泻热。,代表方,大黄牡丹汤合红藤煎加减,蕴热型,治法,通腑泻热、利湿解毒。,代表方,复方大柴胡汤加减,热毒型（临床少用）,治法,通腑排脓、养阴清热。,代表方,大黄牡丹汤合透脓散加减,大黄牡丹汤？,大黄牡丹汤,歌诀：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝冬瓜仁，肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消,。,组成：大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁,用量：大黄12克(四两)、牡丹皮3克(一两)、桃仁9克(五十个)、冬瓜仁30克(半升)、芒硝9克(熔化)。,用法：水煎，芒硝溶服(上药以水六升，煮取一升，去渣，纳芒硝，再煎沸，顿服之),。,功用：泻热破结，散结消肿,加减：若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力;血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血化瘀,大柴胡汤？,大柴胡汤,歌诀：大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将， 煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘,。,组成： 柴胡（15克） 黄芩（9克） 芍药（9克） 半夏洗（9克） 生姜 切（15克） 枳实（9克） 大枣 擘（4枚） 大黄（6克）,用法： 水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。,功用：和解少阳，内泻热结,加减：兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。,透脓散？,透脓散,歌诀：透脓散治毒成脓，芪归山甲皂刺芎;程氏又加银蒡芷，更能速奏溃破功。,透脓散内用黄芪，山甲芎归总得宜，加上角针头自破，何妨脓毒隔千皮,。,功用：治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，服之即破,用法：上药用水400毫升，煎至200毫升，温服。,特殊情况,超过,72,小时的阑尾炎，手术难度增加，若手术指征明确，仍应行手术治疗，但术后并发症风险增高。,急性阑尾炎的并发症,1.,腹腔脓肿,2.,内、外瘘形成,3.,门静脉炎,阑尾切除术后并发症,1.,出血,2.,切口感染,3.,粘连性肠梗阻,4.,术后早期炎性肠梗阻（,EPII,）,5.,阑尾残株炎（残端,1cm,）,6.,粪瘘,保守治疗有效,特殊类型阑尾炎,1.,新生儿：穿孔率、死亡率高,。尽早手术,2.,小儿：,易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状重 。尽早手术,3.,老人：,复杂、并发症多、死亡率高。及时手术,4.,妊娠期：,中晚期妊娠阑尾部位差异大。尽早手术,病人：症状体征不典型、,WBC,不高；穿孔率高,40%,。应尽早手术。,慢性阑尾炎,1.,由急性阑尾炎迁延转变而来,2.,临床表现，有急性阑尾炎病史，反复发作，呈不规则右下腹隐痛或不适，体征：右下腹固定的局限性压痛。,慢性阑尾炎,诊断与治疗，,X,线钡剂灌肠,有诊断价值！,明确诊断后,手术治疗,，并行,病理,检查，警惕恶变！,第二部分：理论技能实践,病例,1,略：,第三部分：教学总结,诊断治疗思路,一、,转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，约有,10,20,的急性阑尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。,二、,急性阑尾炎在诊断时需注意对以下几个问题作出较准确的判断：,炎症的类型；,腹膜炎的范围；,全身中毒症状的严重程度；,有否形成阑尾周围脓肿。,三、,腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，病理损害程度不同，其反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前腹膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲肠后位阑尾，反应轻或不明显。,诊断治疗思路,四、严格掌握手术与非手术治疗及中转手术的适应症。非手术治疗过程中，应动态观察病人的病情变化， 作为判断炎症发展或消退的参考，也可作为中转手术治疗的重要依据。,五、急性阑尾炎经中西医结合非手术治疗炎症消退后，仍有较高复发率。因此，对诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。,注意事项,1.,临床上的阑尾炎患者就诊时的主诉往 往只是一个时间横断面的主诉，病史的询 问非常重要。,2.,存在症状不典型的阑尾炎。,3.,要注意鉴别诊断（如阑尾周围脓肿,）。,综上所述，临床医师在作出阑尾炎诊断时既要慎重，也要果断，因为诊断决定治疗。,第四部分：问答及思考,问答及思考,1.阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗。,2.阑尾炎保守治疗过程中西医疗效对比。,3.阑尾炎的辨证施治。,手术时机的选择。,5.阑尾炎术后并发症的预防及治疗。,Thank you!,