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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,症状学,常见症状,诊断学的重要内容,全科、,终生受益,内科重要症状：发热、皮肤黏膜出血、水肿、咯血、胸痛、紫绀、呼吸困难、黄疸、晕厥、意识障碍,心血管病常见症状,胸痛（胸闷）、呼吸困难、水肿、紫绀、晕厥、心悸,常见症状,心悸,心悸（,palpitation),：是一种自觉心脏跳动的不适感和心慌感,正常人安静的时候不应该感觉到心跳,一、病因,（一）心脏搏动增强：最常见，可为生理性或病理性,（二）心律失常：见于心动过速、心动过缓和心律不齐,（三）心脏神经官能症,生理性心脏搏动增强,1,、健康人在剧烈运动或精神过度紧张时,2,、饮酒、浓茶或咖啡后,3,、应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等,病理性心脏搏动增强,1,、心室肥大：各种原因的心脏病,2,、心搏出量增加：甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，于是心率加快导致心悸。发热时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素增多，心率加快，也可发生心悸。,心律失常,1,、心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。,2,、心动过缓：高度房室传导阻滞,(,、,度房室传导阻滞,),、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。,3,、心律不齐：房性或室性的期前收缩、心房颤动，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感觉。,心脏神经官能症,由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变；,多见于青年女性；,临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现；,在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。,二、发生机制,心悸发生机制尚未完全清楚。,一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。,在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；,心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。,心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。,心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。,心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同,，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如慢性心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸,。,三、伴随症状,伴心前区痛,：见于冠状动脉硬化性心脏病,(,如心绞痛、心肌梗塞,),、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症等。,伴发热,：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。,伴晕厥或抽搐,：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。,伴贫血,：见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。,伴呼吸困难,：见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重症贫血等。,伴消瘦及出汗,：见于甲状腺功能亢进。,四、问诊要点,发作诱因、时间、频率、病程；,有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状；,有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史；,有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。,常见症状,-,发绀,指血液中还原血红蛋白增多使皮肤与粘膜呈现青紫色,广义的发绀,包括由于异常血红蛋白衍化物,（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）,皮肤粘膜青紫现象,一、概念,二、病因和分类,原因,肺性紫绀,心性混血性紫绀,如呼吸道阻塞；,肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿,),胸膜疾病,肺血管疾病（肺栓塞,),如法乐氏四联症,1,血液中还原血红蛋白增加,（,1,）中心性发绀,发生机制,动脉血氧饱和度,血红蛋白氧含不足,心肺疾病,临床表现,全身性,皮肤是温,暖,的,除四肢与颜面外,还累及粘膜与躯干皮肤,原因,淤血性周围性紫绀,缺血性周围性紫绀,如右心功能不全,慢性缩窄性心包炎,血栓性静脉炎等,如严重休克,肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷时），如雷诺病,（,2,）周围性发绀,发生机制,过多的血红蛋白,被还原,周围血液循环障碍,临床表现,多发生在末梢部位,皮肤温度是,冷,的,如手指或足趾、鼻尖,及耳廓等处,加温或按摩使之温暖后发绀可消退,原因为前二者并存，可见于,全心功能不全,时，因,左心功能不全,，肺淤血、肺水肿，使血液在肺内氧合不足，加上,右心功能不全,，造成周围血液回流障碍，血液在周围毛细血管中脱氧过多所致。,（,3,）混合性发绀,原因,药物或化学药品中毒所致,(,如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）,临床表现,紫绀呈骤然出现,病情严重,静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素,C,可使紫绀消退,2,、血液中存在异常血红蛋白衍生物,（,1,）高铁血红蛋白血症,原因,药物或化学药品中毒所致,(,如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）,但须有,便秘,或服用,硫化物,，在肠内形成大量硫化氢为先决条件,临床表现, 持续时间长，可达几个月或更长, 血液成蓝褐色,（,2,）硫化血红蛋白血症,三、伴随症状,(,),伴,呼吸困难,常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。,(,二）伴,杵状指,常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。,(,三）伴,衰竭状态和意识障碍,常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。,中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊断,_,中心性发绀 周围性发绀,_,原因,严重呼吸系统疾病， 静脉淤血，动脉缺血,发绀型先天性心脏病,临床,除四肢与颜面外， 多发生于末梢部位，,还累及粘膜与躯干的皮肤， 如手指皮肤、鼻尖及耳廓,皮肤温度是温暖的 等处，皮肤温度是冷的,_,心脏检查,(,examination of heart,),心脏检查是心血管疾病诊断的,基本功,，通过视、触、叩、听发现心脏工作的一些表现或变化，对判断有无心脏病以及病因、性质、部位、程度等均具有重要意义。,心脏检查的意义,心脏检查的内容,视 诊,inspection,触 诊,palpation,叩 诊,percussion,听 诊,ausculation,心脏检查注意事项,根据病情需要采取仰卧、半卧或坐位，检查者在其右侧；,充分袒露胸部，不可隔着衣服进行检查；,身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置；,环境安静，光线最好是来源于左侧；,室温不低于,20,；,规范检查手法，仔细检查；,重症患者，应尽量减少活动，保持安静、舒适的体位。,一、视 诊,心脏视诊方法,受检者取卧位，头部和躯干抬高,15,30,度；,医生应站在病人右侧，先观察体位、呼吸、皮肤、胸廓外形等一般检查；,医生两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；,当发现异常时，检查者站在床尾，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。,视诊内容,（一）心前区隆起,（二）心尖搏动,（三）心前区异常搏动,(,一,),心前区隆起与凹陷,正常人心前区,(,相当于心脏在前胸壁上的投影,),与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。,异常改变：,1.,先心病或儿童时期患风心病伴有心脏增大，尤其是右室增大时；,2.,大量心包积液时；,3.,鸡胸和漏斗胸。,(,二,),心尖搏动,(apical impulse),正常人心尖搏动,心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位所致。,正常人心尖搏动位于,L5,锁骨中线内侧,1cm,处，与第一心音一致出现向外搏动，搏动范围直径约为,2,。,应在病人胸廓表面切线方向上观察，过胖或女性心尖搏动不易看到，常需触诊帮助。,注意心尖搏动的节律、速度、部位及性质。,心尖搏动位置的改变,1),生理条件下因体位和体型不同有所变化,仰卧时略上移。,左侧卧位可左移,2,3cm,。,右侧卧位可右移,1,2cm,。,小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第,4,肋间左锁骨中线外侧。,瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第,6,肋间。,2),病理因素影响心尖搏动位置的改变,心脏疾病,左室增大向左下移位：,AI,右室增大向左（上）移位，但不向下移位：,MS,（右室位于右后，顺钟向转位）；,左右室增大向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；,右位心在胸骨右缘第,5,肋间,。,胸部疾病：凡使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可致心尖搏动移位,。,一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位。,一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动随之稍向患侧移动。,侧卧位时心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。,胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应变化。,横膈移位,大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，可使心尖搏动位置向上外侧移位。,肺气肿时，横膈下移使心脏呈垂位，心尖向内下移动。,(2),心尖搏动强度及范围的变化,1),生理情况下,胸壁增厚,(,如肥胖、乳房大,),或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小。,胸壁薄,(,如消瘦、儿童等,),或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。,在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。,2),病理情况,心尖搏动增强,心尖搏动强而有力，其范围直径大于,2cm,。,见于各种原因所致的左心室肥大,(,如高血压性心脏病、贫血性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等,),、甲状腺功能亢进、发热、贫血等。,心尖搏动减弱,心尖搏动微弱无力、范围小、甚至不能触及者。见于：,心脏收缩力下降：心肌炎及心肌病等在急性心脏扩张时，心尖搏动减弱且较弥散；,心包病变：心包积液、缩窄性心包炎；,心外因素：肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及严重休克时；,负性心尖搏动,(inward impulse,，,Broadbent,征）,心脏收缩时心尖区胸壁内陷者。,见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时。在右心室明显肥大时，因心脏顺钟向转位，亦可出现。,(,三,),心尖区以外的异常搏动,1.,胸骨左缘第,2,肋间搏动,见于肺动脉扩张或青年人。胸骨左缘第,3,4,肋间搏动多示右室肥大。,2.,胸骨右缘第,2,肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动,见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,3.,剑突下搏动,:,见于各种原因引起的右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。鉴别方法：,病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；,以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤或主动脉腹部搏动。,二、触 诊,触诊内容：,1,、心尖搏动,2,、震颤,3,、心包摩擦感,由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期，故以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期,触诊方法,1.,通常以右手全手掌、手掌尺侧,(,小鱼际,),或食指、中指和环指并拢，以指腹触诊。,2.,可先用手掌触诊心尖搏动，然后再用一个或两个手指指腹触诊心尖搏动，以便确定心尖搏动的准确位置和范围。,3.,常用手掌尺侧进行触诊发现震颤。,4.,由于心脏搏动的突起冲动标志着收缩期的开始，可利用心尖搏动的触诊来判断震颤、心音及杂音出现的时期。,5.,触诊压力要适当，以免影响检查效果。,心尖搏动及心前区搏动,用触诊法确定心尖搏动位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时。,抬举性心尖搏动（,heaving apex impulse,）心尖搏动强而有力，向心前区冲击，呈抬举样。范围增大直径大于,2cm,，用手指触诊时，可使指端抬起片刻。,抬举性心尖搏动常见于：,1.,二尖瓣关闭不全：风湿性、先天性、感染性心内膜炎、创伤、瓣膜粘液瘤性变，慢性心力衰竭，乳头肌功能障碍；,2.,心肌病有左心室肥大；,3.,先天性主动脉缩窄、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损、主动脉窦瘤；,4.,主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及高血压性心脏病等。,震颤,(,thrill,，,又称,“,猫喘,”,）,用手掌分别置于病人的胸骨上窝、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘第,3,、,4,、,5,肋间、心尖区及甲状腺等部位，触到一种犹如猫呼吸时在其气管附近触摸到的感觉。,当胸壁较薄、心搏过强时在其心尖部出现一种正常的收缩期搏动，不应误为震颤。,关于震颤,震颤的临床意义及发生机制与在相同部位闻及的杂音相同,涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致；,凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变；,响亮杂音都有震颤；,触觉对低音调声音产生震动敏感，听觉对低音调声音不敏感；所以有时杂音不响亮，但触诊时仍可触及震颤（如二尖瓣狭窄）。,心前区震颤的临床意义,1.,收缩期震颤：可在不同部位触及,(1),心底部胸骨上窝者，传导到颈部，多为主动脉瓣狭窄；,(2),胸骨左下方,常见于室间隔缺损；,(3),肺动脉瓣区,多为肺动脉狭窄、动脉导管未闭和房间隔缺损；,(4),心尖部,二尖瓣关闭不全。,2.,舒张期震颤,多发生于心尖部，二尖瓣狭窄所致。,3.,连续性震颤,在心脏整个收缩期与舒张期均可触及震颤。是动脉导管未闭所具有的特征之一，常在胸骨左缘第,2,肋间及其附近触及。,连续性震颤还可见于动静脉瘘、甲状腺功能亢进和血管瘤。,表：心前区震颤的临床意义,时期 部 位 常见疾病,收缩期 胸骨右缘第,2,肋间 主动脉瓣狭窄,胸骨左缘第,2,肋间 肺动脉瓣狭窄,胸骨左缘第,34,肋间 室间隔缺损,舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄,连续性 胸骨左缘第,2,肋间 动脉导管未闭,心包摩擦感（,pericardial friction feeling,）,心前区触知连续性震动感，与胸膜摩擦感相似。,1.,产生机制,心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。,2.,触诊特点,(1),部位在心前区，以胸骨左缘第,4,肋间明显；,(2),收缩期和舒张期可触及，但收缩期更明显；,(3),坐位前倾或呼气末明显；,(4),心包渗液较多时，不易触到。,三、叩 诊,心脏叩诊目的,确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。,心脏为不含气器官，其不被肺遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音,(,实音,),。被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。,叩心界是指叩诊心相对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的实用价值。,心脏叩诊方法,1.,病人仰卧位，指指叩诊法,左手中指紧贴肋间隙与肋间平行（坐位时与心脏外缘平行），从肺脏向心脏方向叩诊。叩诊力度适中，均匀。,2.,遵循顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。,3.,叩左界，自心尖搏动最强点外,2,3cm,处开始，由外向内，由清音变为浊音时，用笔作一标记，并依次上移至第,2,肋间为止。,4.,叩右界，自肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，由清音变为浊音时，作出标记，并依次上移至第,2,肋间为止。,5.,所作标记点位置为心脏边界。它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状，此界称为心脏的相对浊音界。,6.,越过相对浊音界继续向内叩诊，叩诊音变为实音时，表示已达心脏不被肺遮盖区域的边界，此界为心脏绝对浊音界。,7.,用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离，以记录心脏浊音界的位置。,心脏叩诊要领,心脏叩诊的顺序,先左后右,由下而上,由外向内,心脏叩诊注意事项,采取适当手法 ：心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行,(,即与肋间垂直,),，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直,(,即与肋间平行,),。,叩诊力度适中,:,根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。,心脏在胸部表面的投影,正常人右心界几乎与胸骨右缘相合，在第,4,肋间处可在胸骨右缘稍外方；左界第,2,肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移，并继续向左下形成向外突起的弧形,正常心界,(,相对浊音界,),正常人心左界在第,2,肋间几乎与胸骨左缘一致，第,3,肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第,5,肋间。,右界除第,4,肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。,正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为,8,10cm,。,正常心脏相对浊音界,左锁骨中线距前正中线,9cm,右,(cm),肋间 左,(cm), 2,3, 3.5,4.5,5,6, 7,9,心浊音界各部的组成,心左界第,2,肋间处相当于肺动脉段，其下第,3,肋间为心房耳部，第,4,、,5,肋间为左室。,右界第,2,肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第,3,肋间以下为右房；,心上界相当于第,3,肋骨前端下缘水平，其上即第,2,肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；,主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。,下界由右室及左室心尖部组成。,心浊音界各部分的组成,1.,心左界 第,2,肋间,-,肺动脉段， 第,3,肋间,-,左房耳部， 第,4,、,5,肋间,-,左室。,2.,心右界 第,2,肋间,-,升主动脉和上腔静脉， 第,3,肋间以下,-,右房。,3.,心上界 第,2,肋间以上为心底部浊音区,-,主动脉、肺动脉段。,4.,心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷,5.,心下界 由右室及左室心尖部组成。,心浊音界改变及其临床意义,心脏本身因素影响心浊音界改变,1,),左心室增大：,心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。,见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，又称主动脉型心。,2,）右心室增大,轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大。,显著增大时相对浊音界向左右扩大，沿心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。,常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。,3),双心室增大,心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,4),左心房增大,显著增大时，胸骨左缘第,3,肋间心浊音界向外扩大。,5),左心房及肺动脉扩大,胸骨左缘第,2,、,3,肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。,6),主动脉扩张及升主动脉瘤,第,1,、,2,肋间浊音区增宽。,7),心包积液,：,心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大；,坐位时心浊音界呈三角形,(,烧瓶形,),。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,心外因素影响心浊音界改变,(1),大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。,(2),肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。,(3),肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。,(4),大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,(5),右位心时，可在胸骨右侧相应位置叩出心浊音界。,胸部表面标志及锁骨中线,Lets Have a Rest,
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