资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心外科,ICU,的镇痛与镇静,安贞医院 心外科心脏危重症中心,刘楠,基本概念,临床管理目标,心外科,ICU,的适应症和不同方案,对机体各系统的影响及处理,2024/9/27,ICU,镇静镇痛的概念,3,镇静镇痛的临床意义,预防和治疗,ICU,病人的躁动及其不良后果,提供身体和精神上的舒适性(减少焦虑,促进睡眠,消除不良记忆),安全有效性(接受机械通气和其他高级生命支持),器官保护(降低伤害刺激的传入,降低交感张力等),减少谵妄和认知功能障碍的发生,2024/9/27,充分有效的止痛,良好有效的控制焦虑和谵妄,保障充分的睡眠,最大可能的减少病人对,ICU,的痛苦记忆,能很好耐受,ICU,各种侵入式检查和治疗,抑制神经系统并发症症状,保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力,尽量减少对其他系统功能的不良影响,心外科,ICU,的镇静镇痛管理目标,5,心外科,ICU,镇静镇痛的适应症,恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡,麻醉药物,应激反应,呼吸循环状态不稳定,寒战,各种原因导致拔管延迟或镇静需求,神经系统并发症:昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄,呼吸系统并发症:呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难,循环系统并发症:低心排、心律失常、心包填塞、围术期心梗、休克等,外科问题或其他:延迟关胸、二次手术、活动性出血,拔管后病人的镇静镇痛,伤口、引流管疼痛,詹妄、精神症状、焦虑、失眠,各种并发症导致不适、不耐受,甚至影响脏器功能,6,心外科,ICU,镇静镇痛的适应症,非器质性精神心理功能异常,失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状,器质性神经精神异常,詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作,7,Ramsay,镇静分级,1级: 病人焦虑、躁动不安,2级: 病人合作,清醒安静,3级: 病人仅对指令有反应,4级: 病人入睡,轻扣其眉尖反应敏捷,5级: 病人入睡,轻扣其眉尖反应迟钝,6级: 呈深睡或麻醉状态,心脏外科术后:带气管插管:,3,5级,不带气管插管:2级,Richmond,躁动,-,镇静评分,(RASS),+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管、胃管、静脉点滴,+2,躁动焦虑,身体激烈移动,无法配合呼吸机,+1,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微移动,0,清醒平静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,可唤醒,并保持大于,10s,-2,轻度镇静,无法维持清醒大于,10s,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,重度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,术后,恢复期带管病人,短期拔管( 咪唑安定 ,右美托咪定,清除快 :异丙酚,0.51h 咪唑安定2.5h 24h,,采用浅镇静与中度镇静交替的方案,保持呛咳能力和自主呼吸能力,呼吸困难导致呼吸机对抗,耗氧量增加,跨肺压过大,为预防肺损伤和心功能受损,采用中、重度镇静方案;待呼吸功能改善后尽快改为浅镇静,可根据呼吸功能的情况,做每日唤醒,心外科,ICU,不同治疗方案的选择,神经系统并发症:意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟拔管患者;昏迷、嗜睡、淡漠的患者,不建议镇静,根据病情和镇静效果,选择浅、中、深度镇静方案:联合镇静,+,镇痛 力月西,+,丙泊酚;丙泊酚,+,爱贝宁,同时根据情况加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼,估测镇静时间超过,24,小时者建议长效镇痛镇静,咪唑安定,+,芬太尼,有癫痫发作者鲁米那肌注,必须每日唤醒,观察病情变化,为避免长效药物代谢过程中的躁动可短效过渡,心外科,ICU,不同治疗方案的选择,特殊情况:,延迟关胸,镇痛镇静,72h,,芬太尼,+,力月西,准备二次手术,25,高血压,低血压,低心排,各种原因导致的,呼吸困难,低氧血症,低血糖,各种刺激导致的不适,躁动,躁动,multifactorial,-,镇静,multimodel,病因的处理是第一位,疼痛,谵妄,镇痛镇静对机体的影响及预防处理,镇痛镇静是基于,ICU,病人的基础疾病和治疗的原因而应用。是,ICU,病人治疗方案的一部分,一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果的影响,另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防处理,镇静镇痛对危重病的病理生理意义,降低应激反应程度,降低氧耗,平衡氧的供需,纠正神经体液调节的矫枉过正,降低胸腹腔压力,避免静脉回流受阻导致低心排,降低颅内压,降低跨肺压,28,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致血压降低,心功能或循环恶化,镇静镇痛对循环的影响,和处理,危重症病人:低心排导致的代偿性交感张力增高,抑制了神经体液的调节功能;降低其代偿效果,导致外周血管阻力下降。心率减慢及心肌收缩力下降,导致心排量进一步降低。肾脏的保钠保水作用减弱,导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。,持续严重的低血压导致心脏血供不足,引起心功能不全加重,循环状态进入恶性循环。,镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素,配合其他措施:,尽量避免镇静镇痛药物的推注,选用无明显扩血管作用的镇静药物,补充容量,给予正性肌力药物和缩血管药物,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致低氧血症加重,呼吸功能恶化,削弱了呼吸系统的代偿机制:呼吸频率降低,潮气量和分钟通气量减少,去除或减弱自主呼吸,导致通气血流比失调,功能残气量减小,小气道闭合,死腔量增加,降低排痰能力,导致大气道梗阻,肺不张,减少氧耗和呼吸肌做功,降低跨肺压,减少肺内渗出,降低左心后负荷,减少心脏做功,增加每搏量,措施,选择合适的镇静方案,保留自主呼吸和呛咳能力,尽量不给肌松剂,调整呼吸机模式,PEEP,肺复张治疗,翻身,俯卧位,加强体疗,镇静镇痛对,呼吸的影响和处理,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致昏迷,神经系统受损,缓解躁动,降低脑组织氧耗,缩小梗塞面积,降低血压,改善静脉回流,降低颅内压,缓解高颅压导致的损害,加强治疗的耐受力,减少不良事件的发生,冬眠治疗降低体温,减少脑氧耗,抗癫痫作用,降低脑耗氧,掩盖了自身病变的进展,低血压或血压波动会导致脑血流减少,脑缺氧,长效镇静镇痛药物导致药物蓄积,选择合适的镇静方案,维持目标灌注压,每日唤醒,镇静镇痛对,神经的影响和处理,总 结,根据病情的需要选择不同的镇静方案,浅镇静是心外科,ICU,常规病人的镇静首先,充分理解镇静镇痛对机体各系统脏器的影响并给予正确处理,35,感谢聆听! 欢迎提问!,
展开阅读全文