心力衰竭病人护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭病人的护理查房,ICU,王琳清 殷平,查房重点,1,、心力衰竭,2,、患者的观察要点和护理措施,病人评估,病例导入,患者孙稳富、男、,91,岁、已婚，于,2015-03-17 11:20,分以“突发胸闷、气喘,5,小时”为主诉入院。,入院诊断：,1,、急性左心衰竭,2,、心功能,IV,级,3,、慢性阻塞性肺病伴感染,4,、脑梗塞、心功能不全,现病史,患者,5,小时如厕时突发胸闷、气喘、呼吸困难，端坐位，伴大汗，面色苍白，家属急送我院急诊，予利尿、抗炎、解痉等对症处理后症状无缓解，拟“急性左心衰”收住入院予加强治疗。住院期间家属要求自动出院，出院途中患者胸闷加重，呼吸困难，家属立即将病人送至我科治疗，拟“急性左心衰”收入,ICU,加强监护治疗。,既往史,既往有慢性阻塞性肺病，约,10,天前急性加重曾住我院治疗好转后出院。有心功能不全史，平素夜间不能平卧，需高枕卧位。有脑梗塞病史多年，平素生活能自理。,入院查体,神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧位,T,：,36.5 P,：,97,次,/,分,R,：,23,次,/,分，,BP109/55,mmHg,，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏。左右面颊各有,1,1cm,2,、,3,2cm,2,破溃及散在小破损，胸廓对称无明显畸形，双肺呼吸音粗，两中下肺可问及细湿罗音，心前区无隆起，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，长鸣音,2,次,/,分，四肢无畸形，肌张力不高，双下肢无水肿。,入院治疗,入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、无创呼吸机辅助通气、端坐卧位，心电监护示窦性心动过速，律齐。留置胃管一根，小便自解、尿液黄、清，记录,24,小时出入量。予“美洛西林舒巴坦钠、甲强龙、多索茶碱、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及对症等处理。,实验室检查,血气分析,back,时间,PH,7.35-7.45,PO,2,mmHg,80-100,pco,2,mmHg,35-45,BE(B),mmol/L,-2.3-2.3,钾,mmol/L,3.5-4.5,钠,mmol/L,135-145,离子钙,mmol/L,1.15-1.25,Glu,mmol/L,3.9-6.1,Lac,mmol/L,0.7-2.1,Hct,%,35-51,03-17,14:10,7.38,72,54,5.4,4.4,1,34 ,1.0,7,9.4,1.1,0.390,03-18,06:39,7.46,1,04,47 ,8.4,4.1,135,1.0,3,7.2,0.9,0.3,80,03-19,06:44,7.51,1,40,43,10.2 ,4.,3,1,33 ,1.05,8.7,0.9,0.,330,疾病的相关知识介绍,概念,心力衰竭,（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。,心力衰竭分类,按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭,按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。,根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,（,1,）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。,（,2,）心脏负荷过重 ：,a,压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。,b,容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。,病因,感染：呼吸道感染最常见；,心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；,生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；,妊娠与分娩；,血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；,其他：治疗不当、合并甲亢或贫血,。,诱因,发病机制,各,种,病,因,心肌收缩,力下降,心脏负担,增加,Frank-Starling,机制,心肌肥厚,心脏扩大,神经内分泌变化,心功能,正常,心力,衰竭,心功能代偿方式,心肌肥厚,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭,主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,急性心力衰竭,病因及发病机制,：,急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,临床表现,最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达3040次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。,呼吸困难：,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽、咳痰、咯血,疲倦、乏力、头晕、心悸,少尿及肾功能损害症状,肺部湿性啰音,心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,临床表现,端坐呼吸,临床表现,右心衰竭,消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿,呼吸困难,颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性,肝大和压痛、肝功能损害、黄疸,心脏体征：右心室扩大,发绀,肝颈静脉怒张,肝肿大,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征,。,心功能,级：,病人有心脏病，但体力活动不受限。要,避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能,级：,体力活动轻度受限。要,限制活动，增加休息时间。,心功能分四级,心功能,级：,体力活动明显受限。要,严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能,IV,级：,病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）,6,分钟步行试验,6,分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定,6min,的步行距离，,少于,150 m,，表明为重度心功能不全；,150,425 m,为中度心功能不全；,426,550 m,为轻度心功能不全。,本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,根据以上案例,?,请大家讨论后提出护理问题,（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关,【,护理目标,】,病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。,能做有效咳嗽与咳痰。,【,护理措施,】,1,、协助病人取端坐卧位,2,、无创呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续湿化。,3,、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。,4,、向病人,/,家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等。,5,、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。,6,、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气,3-5s,，用力地将痰咳出来，连续,2,次短而有力地咳嗽,（,二）,心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,【,护理目标,】,病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常,。,【,护理措施,】,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。,观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。,按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过,30,滴,/min,，并限制水、钠摄人。,准确记录,24h,出入水量，维持水、电解质平衡。,观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,（三）,皮肤完整性受损：与使用无创呼吸机面罩，皮肤受压有关,【,护理目标,】,皮肤破损好转,。,【,护理措施,】,予以皮肤破损处贴透明贴保护，应用无创呼吸机辅助呼吸时候，面罩下放置纱布与皮肤接触，避免直接接触皮肤，按压皮肤。,定时观察受压皮肤情况。,（四）,营养失调：低于机体需要量 与营养摄入不足有关,【,护理目标,】,增加病人营养摄入量,【,护理措施,】,1,、,定时予以鼻饲管内注食，让家属准备高维生素、高蛋白质、清淡易消化的流质饮食,2,、每次鼻饲前注意检查胃管是否在位，抽吸胃管注意有无胃潴留，无可适当增加摄食量。,（五）活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关,。,【,护理目标,】,病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。,掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划,【,护理措施,】,鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,卧床休息，生活护理由护士协助完成。,逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。,让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。,指导卧床病人每,2h,进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,（六）,睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关,【,护理目标,】,患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。,【,护理措施,】,1,、,保持病房空气清新、温度适宜，环境安静,避免探视。,2,、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。,3,、根据病情取舒适的卧位。,4,、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。,（,七）知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关,【,护理措施,】,选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。,心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。,心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。,活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。,预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。,潜在并发症：心源性休克、猝死。,恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。,睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关,。,营养失调 低于机体需要量 与胃全切除吸 收差有关,一般治疗是基础,注意休息、充足睡眠,根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）,调整生活方式，忌烟酒，作息规律,控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食,消除紧张，保持良好心态,保持大便通畅等,心力衰竭的一般护理,用药护理,记录,24h,出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。,利尿剂容易导致水电解质紊乱。,为防止利尿引起低血钾。,噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。,利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息,。,应用利尿剂时应注意？,氢氯噻嗪（双克）,吲达帕胺,呋塞米 （速尿）,螺内酯 （安体舒通）,氨苯蝶啶,阿米洛利,用药护理,保钾类,排钾类,用药护理,血管紧张素转换酶抑制剂,常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。,主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。,用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。,用药护理,预防洋地黄中毒,观察洋地黄中毒表现,心律失常、胃肠道反应、神经系统症状,洋地黄中毒的处理,立即停用洋地黄,补充钾盐、停用排钾利尿剂,纠正心律失常,洋地黄类：禁忌症,（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,健康指导,1,、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。,2,、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。,3,、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。,4,、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。,5,、服洋地黄药物者，应教会病人自测脉搏；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位低血压。,健康指导,6,、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。,7,、日常生活中注意防寒保暖，防止受凉受湿。,8,、防感染心内膜炎的发生。,9,、长期服用地高辛的病人，应严格按医嘱服药，并注意药物的副作用。,10,、告知病人出现乏力，腹胀，纳差等症状时应立即就医。,护理小结,病人因胸闷、气喘于,3,月,17,日入院，根据病人的实际情况提出的以上护理诊断，并采取了相应的措施，病人在住院期间生命体征平稳，胸闷得到缓解，无夜间阵发性呼吸困难出现，睡眠得到改善；提出的护理诊断确切，通过心理护理，病人了解病情，积极配合治疗，现病人还在住院治疗中,谢 谢！,