脊柱牵引疗法

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊柱牵引疗法,第一节 概述,一、定义及发展简史,（一）定义 牵引是应用作用力和反作用力的原理，并将这一对方向相反的力量作用于脊柱或四肢关节，达到分离关节面、牵伸周围软组织和改变骨结构之间角度或列线等目的的一种康复治疗方法。,（二）发展简史 从古代就有使用牵引进行治疗的记载，现代脊柱牵引技术的历史大约为90年，在发展过程中不乏争议和矛盾。但近20年来，脊柱牵引技术仍是颈、腰椎疾病康复治疗的主流手段。,椎间盘的生物力学,椎间盘位于脊柱的各个椎体之间，由纤维环和髓核构成。髓核是由纤维环包绕的半流体胶状物，在纤维环完整、密封良好的状态受力时只会发生形状改变而容量不变。髓核具有相当大的弹性，正常状态下能吸收一定压力和震荡力将其均匀分布到椎板和纤维环。纤维环与椎板成30,角，每层纤维环之间互成120 角 ，所以正常椎问盘可承受较大的压力而不破裂。髓核向四周传递压力，使纤维环承受圆周张力，此张力在腰段脊柱可达脊椎所受纵向压力的45倍。脊柱屈曲、侧弯时，椎间盘一部分受到牵拉(张力)，另一部分则受到挤压；当脊柱旋转时，椎间盘还会受到剪力，因此，脊柱屈曲加旋转时同时受到张力、压力和剪力的作用是椎问盘损伤的主要原因。此外，由于工作性质等原因长时间使脊柱处于某一方向的屈曲位，或震荡力反复作用于同一椎间盘而使纤维环疲劳，或体重过大而使椎间盘长期承受过大的压力以及随年龄增大而出现的椎间盘退行性变等因素，均可导致纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，从而压迫周围的神经组织而引起临床症状。,正常人的椎间盘由三部分同心排列的成分组成：（1）外纤维环：由环状高度定向排列的密集的型胶原纤维板组成，其中部分的胶原纤维插入椎体。（2）较厚的纤维软骨性纤维环，它由较低密度的型胶原基质组成，缺乏与外纤维环类似的明显的板状排列。（3）位于中心的髓核：胶原和蛋白多糖是椎间盘细胞大分子框架的基本构成成分。椎间盘由细胞及细胞外基质形成，后者的主要成分为水、胶原和蛋白聚糖，纤维环含水量约78% ，髓核含水量约85%，随年龄增长及椎间盘退变，水分可逐渐降低至70%。 椎间盘的含水量经常变化，在承受外负荷时，水从椎间盘排出，而负荷解除后，水又被重新吸取。蛋白聚糖能抵抗压应力，而胶原则抵抗张应力，两者相互配合，以保持椎间盘良好的力学性能。,椎体主要承受压缩载荷，腰椎骨截面上的载荷比颈、胸椎要大。椎体骨密质较薄，其主要由骨松质构成。骨松质的骨小梁是按纵横主应力迹线方向分布，椎体是椎骨受力的主体。椎体骨密质虽然较薄，但可承受椎体压力的45%75%。椎体的抗压强极限约为57MPa。实验表明，椎体的最大承载量与椎体的上下位置有很大的关系。压缩性载荷主要由腰椎椎体承受，只有18的载荷由小关节承担。椎体的強度随年龄的增长而减弱，尤其超过40岁将更加明显。40 岁以前骨皮质承载65%，骨松质承载35%，所以，年龄对腰椎压力強度的影响很大。,腰椎疲劳骨折由脊柱重复载荷引起，其主要病理变化是椎体骨小梁发生纤维损伤。椎间盘退变后无论是极限強度还是屈服強度均明显低于正常。椎体压力強度与骨组织有明显的关系。多数情况下，椎体承受的大部分载荷，这种载荷从上方的软骨终板经椎体外壳的骨皮质或中部的骨松质传送到下方的软骨终板。沿椎体纵轴方向加载条件下，20岁的个体弹性模量为120MPa，80岁的为20MPa，即人体腰椎骨松质的的弹性模量以每10年17%的速度递减，其强度以每10年以6% 的速度递减。,小梁结构的破坏和椎体强度的改变被认为是椎体显微骨折的主要原因。小梁数目减少可随年龄增加和骨质疏松的发生而发展。骨进行性吸收，减少了骨密度，小梁变薄，松质骨的这些变化减少了骨的强度。椎体的强度与骨矿含量成正相关，骨密度的下降是强度下降的主要原因之一。研究表明随年龄的增长，腰椎骨密度也逐渐下降，,运动是改变骨密度的最佳方式。,腰椎间盘承受的载荷远大于其上面的体重。在坐位时，腰椎间盘上的载荷约是躯干重量的3倍。而活动时还要加上动力性载荷，是椎间盘载荷达静态位置时的2倍.。退变不仅仅影响到椎间盘髓核和纤维环，而且还影响到软骨终板。退变终板变薄、细微破裂或损伤明显增加了其流体力学渗透性，让软骨终板在受力时将液体快速挤出。虽然这样对营养运输有利，但这种液体的快速挤出损害了终板提供的流体力学压力负荷支撑机制，导致整个椎间盘负荷分散的更加不一致，增高了剪切应力，因而引起椎间盘特定部位的损伤。,二、脊柱牵引的生理效应及其影响因素,（一）脊柱机械性拉长,1.实验学基础：实验证明脊柱牵引后可使患者的身长增加,2.原因：,包括脊柱椎体机械性分离；脊柱两侧肌肉的牵伸、放松；相应韧带和小关节囊的牵伸；椎间孔的增宽；脊柱生理屈度变直；脊柱小结构的滑动和椎间盘突出症患者突出物的缩小等。其中，脊柱椎体间的机械分离可能是最主要的原因。,（1）脊柱的位置 在牵引之前脊柱所处的屈曲角度越大，椎体后部分离的程度越大。,（2）牵拉角度 主要影响牵引部位屈曲的程度,1）颈椎牵引时，25的颈椎屈曲位可使颈椎正常的生理屈度变直，而35 的牵拉角度则可产生一最大 的颈椎椎间隙后部增宽,2）腰椎牵引时，由骨盆后部牵拉的牵引带较从骨盆两侧牵拉的牵引带更有可能导致腰椎的屈曲程度。,（ 3）牵引重量 是最主要的因素。,1）颈椎牵引时，需要近似于总体重710的牵引重量才能达到分离椎体的目的，欲达到分离颈椎椎体目的，通常牵引重量为,2）在腰椎牵引时，腰椎牵引的重量至少要25体重才可克服牵引时的摩擦力，达到分离腰椎椎体的目的，所需的最小的牵引重量一般为,牵引重量大时，牵引时间相应要短些，反之，牵引时间要长些。此外，患者的体位，牵引部位的重量、牵引床的摩擦力、应用的牵引方法、患者放松的程度、牵引装置自身等多种因素可影响牵引重量的大小。,（4）患者接收牵引治疗时舒适体位和放松的肌肉对产生最佳椎体分离效果是有益的。,（二）关节突关节等椎体小关节的松动,（1）关节突关节小关节面的滑动或转动,（2）关节突关节小关节面的分离,（3）关节突关节小关节面的靠近或压缩,（1）脊柱屈曲,（2）脊柱侧屈,（3）脊柱旋转,（三）脊柱肌肉的放松,1.实验学基础 牵引可使腰部的肌肉较好的放松,（1）缓解由于肌肉紧张或痉挛造成的疼痛,（2）进一步增大椎体分离的作用,（1）患者体位 颈椎牵引时，仰卧位肌肉更放松，而且有很好的支持和安全感。腰椎牵引时，若将双髋、双膝屈曲，并将双小腿置于一小凳上，即腰大肌姿势体位，也可很好地放松腰背部肌肉。,（2）脊柱的位置 颈椎牵引时，若颈椎屈曲角度增大，肌肉的肌电活动增加，反之，相应肌肉放松。腰椎牵引时，若采用仰卧位双膝下垫枕的方法则可使腰椎曲度处于中立位，此时腰部肌肉可获得较好的放松。,（3）牵引时间 2025分钟的牵引时间对肌肉放松是适宜的。,（4）牵引重量 颈椎牵引时，使肌肉放松所需的牵引重量要低于机械分离所需的牵引重量。腰椎牵引时，也不是非一定要25%体重才有肌肉放松的作用。,仰卧位腰椎牵引时，通常将患者的双髋、双膝屈曲，并将双小腿置于一小凳上，可使腰部肌肉更易放松，这种体位即腰大肌体位,（四）缓解疼痛,（1）机制,1）牵引可有助于局部的血液循环，特别是有助于改善因充血造成的循环血流不畅的现象。,2）椎体椎间隙的分离作用可暂时增大椎间孔的内径，减少对脊神经根的刺激或压迫。,3）作用于关节突关节的张力可调节小关节之间的协调程度。,4）牵拉软组织的进行牵伸力量可使脊柱相应节段的活动增加，故可降低因活动受限或软组织损伤导致的肌肉紧张性疼痛。,（2）神经生理方面的假说,1）牵引可刺激局部的机械性感受器，在脊髓脑干水平阻止疼痛刺激的传递,2）牵引造成的反射性抑制作用可降低来自于肌肉紧张产生的不适感。,（1）患者的体位 患者应处于舒适和易于牵引的体位，一方面可以避免疼痛加重，另一方面可以有助于在牵引过程中增强缓解疼痛的作用。,（2）脊柱的位置,1）急性期：通常应使受累的脊柱节段摆在位于有利于损伤组织放松或无痛的位置,2）亚急性期和慢性期：通常应使受累的脊柱节段或于该节段相关的软组织处于牵伸位,（3） 牵引的力量和时间,1 ）急性期：采用低强度，短时间的牵引，以达到休息、制动的目的。,2）亚急性期和慢性期：牵引的重量、大小和时间长短可逐渐地增加，增加的方法应根据重量的目的、牵引的类型、治疗的条件和患者的耐受程度等情况决定。,五、神经生理效应,三、脊柱牵引的分类,（一）根据牵引部位分类,颈椎牵引、腰椎牵引和胸椎牵引,（二）根据牵引的体位分类,（1）坐位牵引：适用范围适轻症或中度颈椎疾病者。,优点：牵引时无摩擦力,确定：患者位置不易固定，牵引角度变化小,（2）卧位牵引：适用于持续牵引的重症患者,优点：患者放松，头颈部位置易于固定，通过枕头或滑轮可使患者牵引角度发生较大变化。在休息、睡眠时也可使用。,缺点：需考虑摩擦力，患者下颌骨所受力量较大。,（3）斜位牵引 介于前两种体位之间，随着腰部的抬起，可进行更大屈曲角度的牵拉，并更容易将颈部控制在屈曲位或中立位牵引。尤为适合伴有心功能不全的患者。,腰椎牵引过程中，体位改变的目的主要是使腰椎前凸生理曲度改变，并可同时借助一些辅助方法予以加强。缓解疼痛的较好体位是中立位。,（三）根据牵引力来源分类,自体牵引 应用特殊设计的牵引装置，结合患者自我产生和确定的牵引重量完成牵引。最大的特点使患者在很大程度上自我提供和操作牵引重量。,倒立牵引 禁忌症较多,重力牵引,悬吊牵引,滑轮重量牵引 小重量、长时间的持续牵引,动力牵引,水中牵引,（四）根据牵引重量大小分类,可分为轻重量、中重量、大重量牵引等方法。轻重量牵引的力量通常为2kg，大重量牵引的力量为体重的1/31/10之间，牵引时间为1530分钟。,（五）根据牵引时间长短分类,分为长时间和短时间牵引。短时间牵引一般每次在1530分钟，长时间牵引可长达数小时以上。牵引时间的长短与牵引的力量有关，重量大则牵引时间宜短，牵引重量小则牵引时间可相对延长。,（六）根据牵引力作用的连续性分类,1.静态或恒定牵引 即应用一稳定的力量并持续一段时间的牵引方法,（1）持久牵引：是一种应用稳定的牵引重量保持数小时至数天的牵引方法，主要应用于卧位牵引。对分类椎体结构无效。其基本作用是制动。目的为在患者完全保持卧床休息的同时通过恒定的牵引降低由肌肉或其他软组织对脊柱产生的压力。多用于颈椎部位,（2）持续牵引：是一种应用稳定的牵引重量保持数分钟至数小时的牵引方法，应用于门诊病人。具有分离脊柱椎体结构的目的，而且，在持续牵引过程中，患者的脊柱肌肉逐渐放松。,总之，静态或恒定牵引 的主要作用是使受牵引的脊柱节段处于稳定状态，以恢复脊柱结构的支持和稳定功能，并通过辅助支持的方法使肌肉得到放松和休息。,牵引的重量根据设定的时间节律性施加或放松。 在牵引过程中，先是以一定的牵引重量牵拉一段时间，然后再减轻或撤除该牵引重量，放松一定的时间，如此周而复始，直至牵引结束。牵引总时间与持续牵引基本相似，但患者可耐受较持续牵引更大的重量。,（1）静态牵引与间歇牵引的生理效应比较,1）静态牵引的效应：牵引重量不大，患者耐受时间长，从而对病变部位有一种牵伸制动的疗效。可使受牵引的脊柱节段每一椎间隙获得相同的增宽，从而缓解突出的椎间盘对脊神经根的刺激或压迫，并有助于脊神经根部炎性水肿的消散。,2）间歇牵引的效应：易于促进血液循环，特别是促进关节连接面、脊髓神经节、肌肉、肌腱和韧带处的血液循环。间歇牵引所产生的分离和活动的合成效果可能会使椎间孔处脊神经根的粘连获得松解。,（2）静态牵引与间歇牵引的临床意义比较,1）持久牵引：最常用于医院或家庭中。目的是使肌肉、韧带、肌腱等组织获得适度的牵伸，以此产生生理上的方式制动效应。一般颈椎持续牵引的重量范围使，牵引重量的大小取决于患者颈部的体积、肌肉痉挛的程度、紧张度或肌腱拉伤等情况。腰椎持久牵引的重量范围一般在。,持久牵引需较长的牵引时间，目的是一侧强迫患者卧床而使病变局部获得休息，并通过连续的、适度的牵伸，逐步缓解肌肉的紧张。,具体应用时的注意事项,2）持续牵引：这一方法应用范围较广，临床意义：,3）间歇牵引：临床意义,A 脊柱在牵引过程中柔和的节律性的牵拉放松活动，类似于一种健康的运动锻炼,B 在脊柱退行性骨关节疾患等情况下，间歇牵引可缓解由于相应的，周围纤维组织的变化造成的疼痛症状,C 对颈、腰椎间盘突出症，椎间盘病变、腰椎滑脱，骶腰椎化等疾病的治疗作用较大。,（七）其他的牵引形式,徒手牵引 指治疗师抓握住患者身体的某一部位，通过体位和搬动途径徒手对某一脊柱节段施加牵引重量,摆位牵引 应用枕头、滑轮或沙袋等辅助物品，将患者置于各种需要的体位，以使一持续的牵引重量作用于病变的脊柱节段,单侧牵引 即牵引的力量仅作用于脊柱的一侧，而非双侧牵引那样牵引重量均匀的作用于脊柱中轴。牵引重量的牵拉方向存在一侧方的角度。,八、牵引方法的选择,不同的牵引方法具有不同的生理效应，以此来选择牵引方法,四、脊柱牵引装置,（一）脊柱牵引装置用具,颈椎牵引带、牵引弓、牵引绳、,滑轮等,腰椎牵引床,骨盆牵引带,固定带,其他腰椎牵引带：如踝部牵引带等,其他牵引器具：衬垫和护垫，枕头和脚凳,（二）常用电脑控制机械牵引装置简介,（1）牵引模式：间歇牵引或持续牵引,（2）牵引重量渐增项和减退项：前者为预设达到预定牵引重量所需要的时间（或速度）；后者为从预定牵引重量回复至零所需时间（或速度）,（3）牵引相时间：调节牵引-松弛周期中牵引相的时间,（4）间歇休止相时间：调节牵引-松弛周期中松弛相的时间,（5）牵引治疗时间：选择总的牵引治疗时间,（6）牵引重量：控制牵引-松弛周期中牵引相的牵引重量,（7）间歇休止期维持力量：控制牵引-松弛周期中松弛相的维持牵引重量,五、脊柱牵引的适应症和禁忌症,（1）由椎间盘突出或脱出所致的脊神经根压迫或刺激 实验发现突出物可换纳或缩小但可能是暂时、不稳定的。,（2）椎间孔狭窄所致的脊神经根刺激或压迫,2.退行性椎间盘疾病 可缓解症状，可能是由于牵引通过移动、分离等效应恢复了存有退行性改变的脊柱节段的列线，并以此缓解对脊神经的损害或激惹。,3.关节功能致障碍 当脊柱某节段运动范围受限时，借助脊柱牵引时的纵向力量导致关节面滑动的作用可改善其活动。但欲使牵引的力量作用于局部某一关节功能障碍节段需要采用一些专门的牵引位置。,（1）急性期 可动运动范围内小幅度的关节运动可刺激关节机械性感受器和在脊髓水平抑制疼痛的传入，同时有助于促进肌肉和结缔组织中体液的交换，促进血液循环和淋巴的流动。其中间歇的小剂量牵引重量是缓解急性期疼痛的首选方案。,（2）慢性期 疼痛由于关节活动减少而导致，因此采用的牵引重量应是针对运动受限组织的牵伸力量，并可根据患者的耐受力来选择牵引模式或牵引重量大小。,5.肌肉痉挛或紧张 应谨慎使用，并对下列情况予以注意,（1）假如导致肌肉痉挛或紧张的原因是椎间盘的突出或小关节疾患，治疗则应针对病因进行，而不是单纯治疗肌肉痉挛。,（2）软组织损伤或肌肉撕裂急性期出现肌肉痉挛或紧张时，应在急性期避免受伤部位的牵拉，牵引仅在损伤愈合的过程逐渐使用并使受累部位慢慢拉开。脊柱最好处于一无痛或疼痛最轻的位置进行牵引。当软组织急性损伤的严重程度不甚明确时，可采用轻柔的间歇牵引。,6.椎间盘损伤造成的疼痛、椎体后压缩性骨折和其他问题,脊柱牵引对上述情况均有一定的作用，其中椎体后压缩性骨折，特别是慢性期，牵引可使脊柱拉长而降低压缩力。但采用牵引时应注意牵引开始时要将受累的脊柱节段处于一中立位或无痛位。牵引过程中应密切观察症状变化，并根据患者反应调整牵引方法。,（1）颈椎牵引的适应症 颈部肌肉痛性痉挛、颈椎退行性椎间盘疾病、颈椎椎间盘突（膨）出、颈脊神经根刺激或压迫、颈椎退行性骨关节炎、椎间盘关节囊炎和颈椎前后纵韧带病变。,（2）腰椎牵引的适应症 腰椎间盘突出症，尤为造成脊神经损伤者，腰椎退行性椎间盘疾患；腰椎小关节功能障碍和退行性骨关节病；腰椎肌肉痛性痉挛或紧张等。,（二）禁忌症,2.急性拉伤、扭伤和急性炎症，且在初始牵引后疼痛加重,（1）颈椎牵引的禁忌症 颈椎及临近组织的肿瘤、结核或血管损害性疾病、骨髓炎或椎间盘炎、颈段类风湿性关节炎、严重的颈椎失稳或椎体骨折、脊髓压迫症、突出的椎间盘破碎、急性损伤或炎症在首次治疗后症状加重、严重的骨质疏松、颈椎病术后、未控制的高血压、严重的心血管疾病。,（2）腰椎牵引的禁忌症 脊髓某一节段受压、马尾神经综合症、腰椎感染、恶性肿瘤、类风湿关节炎、急性拉伤扭伤、腹疝、裂孔疝、动脉瘤、严重的痔疮、严重骨质疏松、急性消化性溃疡或微食管反流、心血管疾病（尤其失未控制的高血压）、严重的呼吸系统疾病、心肺功能障碍、孕妇。,总结,一、概念,1.牵引是应用作用力和反作用力的原理，并将这一对方向相反的力量作用于脊柱或四肢关节，达到分离关节面、牵伸周围软组织和改变骨结构之间角度或列线等目的的一种康复治疗方法。,2.持久牵引：是一种应用稳定的牵引重量保持数小时至数天的牵引方法，主要应用于卧位牵引。对分类椎体结构无效。其基本作用是制动。目的为在患者完全保持卧床休息的同时通过恒定的牵引降低由肌肉或其他软组织对脊柱产生的压力。多用于颈椎部位,3.持续牵引：是一种应用稳定的牵引重量保持数分钟至数小时的牵引方法，应用于门诊病人。具有分离脊柱椎体结构的目的，而且，在持续牵引过程中，患者的脊柱肌肉逐渐放松。,二、脊柱牵引的生理效应,三、脊柱牵引的分类,四、脊柱牵引的适应症和禁忌症,第二节 颈椎牵引技术,（）颈椎的关节突间关节 颈以上关节面近乎水平位，颈以下关节面与水平面呈40度的前后斜坡。有利于颈部的灵活运动；不利的一面是稳定性较差，当颈部突然受到挥鞭式扭转外力时，易产生脱位，而压迫神经根、脊髓或椎动脉，出现临床症状。,（）钩椎关节,位于椎体两侧偏后（椎间孔的前壁），由下位颈椎向上凸起的钩突与上位颈椎向下的斜坡形缺面合成的半椎体关节，即为钩椎关节。此关节从左右增强了颈椎的稳定性，防止颈椎间盘从侧方突出。当颈椎间盘因退变而变薄时，该关节间隙变狭窄，上、下椎体缘易发生触撞或磨损而增生，致椎间孔呈哑铃形改变，挤压该处神经根及侧方椎动脉，产生临床症状,2椎间孔,颈椎的椎间孔正常为卵圆形，其纵径大于前后径，神经根仅占椎间孔的一半。任何因素使椎间孔前后径变狭窄，均可产生神经根受挤压症状。如椎体移位、钩椎关节增生、关节囊和神经根鞘水肿等。,3,椎管,颈椎的椎管是由颈椎体的后缘、椎弓根的内缘与椎板前内缘组成的一个纵形骨性孔道，内有后纵韧带和弓间韧带连结。椎管的前后径为1018mm毫米，但在前、后、侧屈及旋转活动中可发生mm的改变；其长度亦发生改变，颈段脊柱完全前屈时，椎管前缘被拉长，后缘拉长cm，其内的脊髓被拉长、变细，而且紧张；后伸时，椎管缩短，脊髓松弛而变粗，易受挤压。脊髓的第一个膨大处位于颈椎至胸椎水平处，颈、最明显。,4、颈椎活动特点,枕环运动，低头10,，抬仰25,；环枢椎的旋转活动幅度最大，前屈以下颈段为主，后伸以、颈椎为中心，侧屈及旋转活动，是全部颈椎的协同动作，第项颈椎是承受旋转、扭曲最大的一个椎体。正常颈部的活动幅度（以中立位,法计算），前屈35,，后伸35,，侧屈45,，旋转45,。,一、颈椎牵引生理效应,（一）颈椎椎间隙的增大,1.颈椎椎间隙的增大值：牵引重量时颈椎的生理前凸开始变直，失椎间隙增大值达到最大，在这一力量下，C2C7总的增大值为314mm，平均值为5mm,2.椎间隙增大的最大部位：最大的为C6、C7，其次是C4C5。分离最大的部位位于后部，随着屈曲的角度增大而加大。,3.椎间隙增大效应发生的时间：发生在牵引的最初几分钟，不随时间的延长而增大。而且在牵引停止后不久就消失。,4.间歇牵引产生的效应是同样牵引重量的持续牵引的2倍。,5.年龄的差异：50岁以上的老年患者分离现象出现较少。,（二）调节颈椎椎间孔大小,可通过颈椎屈曲位获得椎间孔大小的变化。,（三）其他方面的生理效应,包括缓解由于损伤、退变或椎间盘突出造成的神经根刺激或压迫性疼痛；解除肌肉痉挛；通过休息和制动消除炎症、缓解症状等。,（四）颈椎牵引生理效应的影响因素,1.颈椎的位置：颈椎屈曲位是的牵引可以使椎间隙和椎间孔增大，后部软组织伸展。屈曲24是保持牵引是颈椎生理曲度变直而不出现反弓的最大角度。一般不提倡后伸位颈椎牵引。,在治疗小关节面功能障碍时，颈椎应处于屈曲位，以使受累的小关节囊处于最大的松弛状态。关节面水平越低，屈曲程度则越大。,在治疗椎间孔部位病理改变时，应将患者颈椎处于使椎间孔最大程度展开的位置，即屈曲、向非受累侧侧弯并向受累侧旋转。,椎间盘功能障碍的治疗最好使患者颈椎处于中立位。,2.牵引的重量：一般认为，近似于患者体重的710的牵引重量可使颈椎椎体产生分离。但有许多因素可影响牵引的效果。目前认同的观点是在坐位牵引时，的牵引重量就可基本达到颈椎椎间隙增大的作用。,3.颈椎牵引的时间：牵引时间在25分钟左右较适宜。牵引重量较大时时间短些，反之，稍长些。,4.颈椎牵引时患者体位： 卧位时位置稳定，易于调节，但摩擦力较大。坐位则相反。,颈椎牵引时的选择事项,病变情况,病变存在的节段,治疗部分的重量和位置,仰卧位牵引时应考虑摩擦阻力的存在,仰卧位牵引时，与牵引床相接触的面积,牵引的形式,患者的身体状况,患者的耐受力,二、常用颈椎牵引的方法,（一）徒手牵引,有两个作用：治疗作用；判断是否可实施牵引，特别是机械牵引,操作如下：,2.治疗师立于治疗床头，用双手支撑患者头部重量。,3.首次应用徒手牵引时，应相应变化患者头部的位置，并在每一位置均用一轻柔的牵引重量徐徐牵拉，同时注意患者的反应，以找到牵引时最佳的头部位置。,4.在以后的治疗过程中，仍需调整牵引时头部的位置，即将头放置于最有效降低或缓解症状的位置,7.牵引重量可以间歇地应用。,8.牵引的频度和时间通常受到治疗师的手臂力量和耐力的限制。,9.若试验性牵引缓解和降低了患者症状，则可进一步重量。反之，若试验加重了症状，则不能应用牵引治疗,（二）机械牵引,（1）熟悉牵引装置,（2）确定患者的体重；去除影响牵引带放置的物品，指导患者,（3）选择患者最舒适和放松的体位 坐位 仰卧位 斜位,（4）根据治疗要求决定患者头颈部的摆放,（5）牵引带的应用,（1）设定控制参数, 在启动牵引装置前，牵引重量等所有控制参数在显示器是应为0, 若采用间歇牵引方法，则应设定需要的牵引和间歇时间间隔。初始时牵引时间和间歇时间分别为30s、30s，或60s、60s，以后的牵引时间和间歇时间比例为3：1或4：1, 无论是持续牵引或间歇牵引，均根据患者的病情和治疗的目的在1030分钟内选择, 牵引重量近似于患者体重的710。首次重量不超过。在随后的治疗过程中，牵引治疗的渐增值应根据治疗目的和患者对牵引的反应而定。,（2）治疗指导, 如果患者症状、体症出现客观或主观改善，则继续使用相同的牵引体位、牵引重量和牵引时间, 如果第一次牵引后患者症状加重，可尝试调整牵引角度等, 如果牵引后症状体症没有改变，可增加牵引重量后继续治疗，如果仍无改善，则继续增加牵引时间和重量。3次牵引后仍无效者，牵引无效。,（1）关机,（2）患者状况的再评定 询问患者的感觉，做好牵引记录。,（1）康复医师和治疗师的督导工作, 机械性颈椎牵引必须在康复医师对患者的症状体症全面评定后方可进行。, 在牵引治疗过程中，治疗师应对患者的状况做密切观察，一旦出现症状加重或疼痛，应立即终止治疗,（2）尝试性治疗的应用 在牵引治疗初始，应用徒手牵引方法或柔和的、小剂量、短时间的试验性牵引。,（3）牵引模式选择的依据 在颈椎机械牵引中，持续牵引或间歇牵引的选择没有特别的依据。通常我们采用间歇牵引。,（三）家庭牵引,（1）牵引带一般用薄帆布或厚棉布制成,（2）牵引弓形状似衣架，中央连接牵引绳，两端有钩固定和挂住牵引带,（3）牵引绳 通常选用光滑、阻力小的蜡绳，长度约25米,（4）滑轮及固定装置 可根据房间条件固定于门、窗或墙壁上,（5）牵引重物 可用15公斤一2公斤的重锤、沙袋、砖块或其它小重量物品,（1）牵引带应柔软、透气性好、枕颌连接带、悬吊带要调整为左、右等长，使后枕、下颌及左、右颌侧四处受力均等。,（2）挂于牵引钩的牵引带两端间距为头颅横径的2倍，以免两侧耳朵等受压,（3）牵引绳要足够长，要结实,（4）牵引架的固定要可靠,（5）牵引重物高度以距地面2060cm为宜，即患者站立后重物可落在地上。悬吊的绳索要在患者手能够及的范围,（6）注意牵引的角度，一般为前屈位或中立位,（7）牵引的重量可以从35kg开始，逐渐可增加到810kg。每次牵引的时间为1030分钟，每天13次，每疗程34周为宜。重量和时间根据患者的情况和牵引效果而定，一般以牵引无头晕、疼痛，牵引后症状减轻、无疲乏感觉为宜。,（8）牵引早期可能会出现一些不适反应，这时可再坚持数日，或改用较小牵引重量、较短牵引时间等。若不适反应仍存在，应请医生提出进一步重量的意见。若牵引后症状反而加重了，应终止牵引。,（9）持续牵引用较小的重量较为合适。,（四）自我牵引是借助双手向上的力量达到治疗目的的一种方法，可用于症状明显时患者的临时缓解症状。,具体方法,（五）单侧牵引 用于单侧小关节障碍等疾患。但要固定患者的胸部。,（六）摆位牵引 摆放位置主要根据症状产生的结构不同而定。,三、注意事项,少数人可能有头涨、头昏，多系牵引角度不当所致，适当调整牵引角度，上述症状即可缓解,颈背疼痛疲劳感在起初时可以出现，如果掌握好牵引力，从小剂量开始，多能避免。下颌疼痛往往是由于牵引带过紧、压力过大引起的，可用海绵或薄毛巾垫在下颌部来解决；颈部疼痛是颈部肌肉本身因颈椎病而痉挛或牵拉所致，在牵引前用热敷等物理疗法可缓解；腰痛则通常由于坐的姿势有问题，可通过调节坐凳高低、屈曲膝关节、脚置于小凳上来缓解。,对重度椎管狭窄，牵引时可出现下肢症状，如果调整牵引力量和角度后仍无改善，应终止牵引,四、不良反应及其预防,（一）牵引重量过大加重疼痛，并可能造成颈椎结构损害,预防方法是从较小的重量和较短的牵引时间间歇尝试性牵引。,（二）枕颌牵引带可能诱发颞颌关节疼痛,避免方法是采用砂布卷牙垫放于后牙之间，或应用不需要下颌带的改良颈椎牵引带。,（三）存在其他疾患时，易加重其他疾患的症状,1.伸展位颈椎牵引时可能会使伴有椎基底动脉系统疾病的老年患者产生头晕不适的现象，所以老年人慎用这一位置的牵引,2.在对合并有腰椎解剖方法变异和/或退行性变的患者进行颈椎牵引时，颈椎牵引的力量宜小。,总之，应采用最小的牵引重量获得最大的治疗效果。必须遵循如下原则,3.确保关节处于松弛状态，以使关节周围的韧带也是松弛的。,第三节 腰椎牵引技术,一、腰椎牵引生理效应,（一）腰椎椎间隙增大,1.增大效应发生的时间 牵引过程中和牵引停止后10分钟内可发生，但停止牵引后30分钟这种机械效应消失。,2.所需的牵引重量 通常认为，相当于1/2体重或稍多的牵引重量可使腰椎椎间隙增加。但当解除了牵引力并处于站立位时，椎间隙又回到牵引前的水平。,3.进一步的效应 可使腰椎生理屈度变直，椎间盘高度增加，腰椎肌肉及韧带展长和椎间孔增大,（二）腰部肌肉的放松,（三）突出的椎间盘还纳 存在争议,（四）影响因素,（1）患者的体位可提供关节面之间最佳的分离,（2）关节尽可能处于中间活动范围或自然位,因为关节囊越松弛，要达到分离程度的牵引重量就越小,仰卧位腰椎牵引时，患者髋关节的位置很重要。通常使用物品垫在双膝下，可改变双髋关节屈曲的角度，也使腰大肌放松，腰椎屈度变直，故将此称为腰大肌姿势体位。,俯卧位牵引时，脊柱处于伸展位，牵引重量直接作用于椎间盘并使其向前。特别适用于有中度或重度疼痛和/或肌肉紧张的患者。而且可以在不需要搬动患者的情况下开展其他康复治疗措施。而且治疗师在牵引过程中可触诊棘突间隙以确定牵引作用所达到的节段。,腰椎牵引的患者在治疗时，腰椎要处于伸展状态，即保持生理前凸的位置。,2.腰椎牵引的重量,牵引重量至少25体重才可克服牵引时的摩擦力。牵引重量多为体重的70%至超过体重的10%。但较大的牵引力量会使腰椎受损。,3.腰椎牵引的时间和频度 牵引时间受到牵引重量的影响。重量大则牵引时间相对要短，反之则时间长。每次2040分钟，平均30分钟。频度为56次/周。,4.其他影响因素 骨盆牵引带的形式、牵引带固定的位置、牵引的模式、以及牵引开始/结束的方式、牵引的常规程序、禁忌症的界定、不良反应的预防等其他影响因素也都可能影响腰椎引的 效果,二、常用腰椎牵引方法,（一）徒手牵引,（二）机械牵引,1.牵引带捆绑于患者骨盆之上，其上缘恰好处在患者髂前上嵴,3.患者处于仰卧位或俯卧位，胸椎置于牵引床的固定部位，骨盆置于牵引床的移动部位。,4.仰卧位牵引时，双髋屈曲和双大腿放松置于小凳上。俯卧位牵引时，可将数个枕头置于患者腹部下面。,5.固定带系于牵引床床头，骨盆牵引带与牵引主机的牵引绳相连，检查患者是否处于合适的牵拉力学列线上。,6.设定控制参数 牵引时间，重量,7.治疗结束后对患者的症状和运动功能再次评定，确定治疗效果,（三）摆位牵引 位置的确定以症状和体症最为轻缓为依据，并在牵引过程中保持这一位置。,初始位置选择依据是：可保持患者疼痛缓解的位置；患者最易放松的位置；所选择的牵引方法最易完成的位置。,选择方法是：患者自我选定的缓解疼痛体位；患者由于疼痛而改变的被迫睡眠体位；或通过小心的运动实验观察其症状、体症的改变。,（四）家庭牵引,骨盆牵引带、牵引绳、滑轮及滑轮固定架、牵引重物,患者仰卧位于木板床上，床上最好铺上软硬适中的褥子，将骨盆牵引带置于腰背部，然后围至前方，使之较为服帖得固定于腰部。牵引带系好后，即将床后脚抬高1525cm，以形成斜面。继之，安装牵引重量，按体重的1/101/8选择重物，通过床脚的滑轮挂于牵引绳上。在牵引时，也可用枕头垫于患者双下肢，使双侧髋、膝关节保持屈曲位，以减少腰骶部的前屈，并使患者舒适、放松。每次1h，3周为1疗程。可进行23个疗程，两个疗程之间间隔56天。,（五）自我牵引,1.徒手牵引 仰卧位，双膝屈曲置于胸前，双手抱膝，以达到分离腰椎后部的目的。,（六）其他类型的腰椎牵引方法 如自体牵引，倒立牵引、重力牵引、悬吊牵引等,三、注意事项,（一）遵循医嘱,1.腰椎牵引应在医生指导下确定牵引姿势、牵引重量、牵引时间等具体项目后才可进行,2.腰椎牵引一般应每日1次，至少隔日1次，间隔时间太长会影响疗效,3.在牵引一段时间后，症状可有所缓解，但不宜过早结束牵引，以减少复发的可能,（二）加强自我防护和自我观察,1.在牵引过程中，患者应注意有无不适感，在发生异常情况时及时采取措施,2.若牵引后症状无明显改善，应及时向医生反应，以便查明影响情况，及时改换条件或治疗。,（三）根据牵引过程中症状、体症的变化调整治疗,1.牵引后如果出现疼痛加重，应暂时停止牵引，进一步明确诊断。,2.牵引后有时虽然疼痛症状消失，但麻木感觉和肌力低下的情况可能会延续一段时间。应在牵引的同时配合药物、理疗、医疗体操、针灸、按摩等其他疗法，以增强疗效。,（四）其他注意事项,1.年龄大的患者不应进行力量较大的牵引，应以较轻重量的牵引为主,2.家庭牵引时重物的高度以4060cm为宜。,3.牵引后应休息30分钟，然后再起床。,4.在牵引疗程中，不宜从事体力劳动或可能加重症状的活动。,四、不良反应及其预防,（一）较大的牵引重量易产生晕厥,（二）伴有呼吸系统疾病者可能出现呼吸不适体症,（三）倒立牵引可使患者血压升高,五、快速牵引,（一）设备 旋转牵引床,山东省医疗器械研究所生产的DFQ-300型屈曲旋转牵引床。该床主要由控制部分和床体部分组成。控制部分是一台微机和控制箱，治疗的屈曲度数、旋转角度和牵引距离等参数均从微机键盘输入，再由程序转换成图形，显示于荧光屏上。控制箱是微机和床体的中介部分，它将输入的参数传递给床体，使床体完成各种规定的动作。屈曲度数、旋转角度和牵引距离均在规定范围内可调，屈曲度数-5025，旋转角度-20020，牵引距离070mm。床体由胸腰板和臀腿板组成，臀腿板可屈曲和旋转。,图1DFQ300型多方位牵引床(山东省医疗器械研究所生产),（二）参数的选择,由于牵引床的牵引距离、屈曲度数、旋转角度在规定范围内可调，牵引距离070mm，伸屈度数-528，左右旋转-1525。因此，各参数依据患者性别、年龄、症状和体征的选择就成为治疗的关键。据报道，各参数的应用范围大都在以下范围。牵引距离4560mm，屈曲度数1116，旋转左右各018。屈曲度数不宜过大，以15内为宜。因为即使在牵引的状态下腰椎前屈，患椎间隙前窄后宽，椎间盘向后突出，若前屈度数过大，有加重突出的可能。另外，成角过大，患者在接受牵引治疗时，胸腹部受到挤压过重，此时再行快速牵引，易发生胸壁挫伤，甚至肋骨骨折。这种情况对于年龄过大者更应引起注意。关于旋转，以往认为，应“左突左旋，右突右旋”。实际上，旋转的目的多数是为了纠正腰椎小关节的功能率乱，如小关节半脱位或关节滑膜嵌顿，其同侧旋转力矩并非能完全达到纠正的目的，也可能需要对侧的力矩。所以，旋转方向最好是两侧。牵引距离应根据患者的身高、年龄、病情而定，一般来说，女性、身体矮瘦、病情较重者稍小，男性、体壮者稍大。,（三）治疗方法,患者解除腰带，仰卧于牵引床上，暴露腰部，胸部和臀部，分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上，患椎间隙与床的胸腰和臀腿板间隙相对应。治疗参数根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查设置。牵引后患者平卧于硬板床上，腰部腰围制动，卧床57日。一般只需一次牵引，若需再次牵引者可于牵引后1周再进行。,（四）适应症和禁忌症,临床除用于治疗腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱、早期强直性脊柱炎。禁忌症：严重腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。不良反应：牵引后6小时2日内有部分患者腰及患下肢疼痛加重，还有的表现腹胀、腹痛，另有操作不当造成肋骨骨折、下肢不完全瘫痪、马尾损伤的报道。,（五）牵引后处理,无需绝对卧床休息，牵引后为减轻牵引的加剧反应和促进病情的好转，可服用非甾体类抗炎药、地巴唑和小剂量的地塞米松。腰腿痛重者静脉快速滴注甘露醇以消除神经根水肿。于牵引后日后可加推拿、理疗、针灸等治疗。腰部腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后在一定程度上限制腰椎的活动度，有利于病情的好转，但不宜长期使用，以免造成腰部废用性肌萎缩，引起腰椎不稳。恢复期的病人每天可进行正确的功能训练，增加腰部肌力，加强腰椎的稳定性。,六、治疗机理,屈曲旋转快速牵引的治疗机理可能有如下几方面：,提高疼痛阈值。由于该牵引在瞬间完成，因而可通过某种方式提高痛阈。,缓解肌肉痉挛。快速强力地伸展腰部肌肉，可使之出现反射性肌肉松驰，缓解疼痛。,增加椎管及椎间管的容积。水平牵引10mm椎管的横截面积可增加,2,椎间管增加,2,。,纠正腰椎小关节的病理性倾斜。小关节对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突出可继发小关节倾斜和不稳。,瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，使突出物特别是中央型突出，产生向腹侧的压力。同时，瞬间牵引使椎间隙增加，椎间盘内压明显下降，此两力的共同作用可使突出物部分还纳或变形，减轻压迫症状。,增加侧隐窝的容积，腰椎间盘突出致上下椎间距缩小，使黄韧带松弛凸向椎管内压迫神经根。牵引可增加椎间隙，使黄韧带牵伸，改善黄韧带的血流循环，增加盘黄间隙及侧隐窝的容积。,松解神经根粘连。腰椎间盘突出致局部组织破坏和P物质释放引起的炎症。髓核组织中粘多糖和蛋白造成的局部自身免疫性反应，神经根受压引起的创伤性炎症，可使神经根与破裂口突出物发生粘连和纤维化。屈曲旋转快速牵引可松解神经根周围组织粘连，改善神经的感觉和运动功能。,屈曲旋转牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间，达到治疗目的。,第四节 关节功能牵引,定义,治疗关节活动度障碍时，可将挛缩的关节的近端肢体用支架或特制的牵引器固定于适当位置，然后在其远端肢体上按照方向用沙袋做重力牵引。,一、关节活动度障碍,多由于制动引起的,二、关节功能牵引的实验研究结果,组织纤维在牵引力作用下可发生急弹性延长、缓弹性延长和塑性延长。,三、 牵引的治疗作用 a解除肌肉痉挛改善局部血液循环，缓解疼痛。b松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治关节畸形，改善或恢复关节活动范围。 c增大脊柱的椎间隙和椎间孔，改变突出物(如椎间盘、骨赘)与周围组织的相互关系，减轻神经根受压，改善临床症状。,四、关节功能牵引的基本方法,牵引时尽量采取稳定舒适的体位，充分放松局部肌肉。沙袋重量以引起一定的紧张感或轻度疼痛感觉但可以从容忍受，不引起反射性肌肉痉挛为度。牵引的目的时逐渐牵伸挛缩粘连的组织，一次牵引持续1020分钟，至少每日进行12次，有条件时还可增加次数。不同关节及同一关节不同方向的牵引可依次进行。,牵引器械,及使用方,法,四、注意事项,(1)临床使用的沙袋的重量应以不引起明显疼痛为度。,(2)临床牵引时受力部位应有衬垫保护，以免出现压疮。,(3)牵引前进行患部蜡疗，或在牵引前或牵引同时进行其他形式的患部热疗照射等，可提高牵引效果，但应密切注意与预防烫伤的发生；,(4)关节功能牵引亦可作为关节主动运动、被动运动等功能训练的准备。,骶裂孔注射治疗,一、解剖位置,骶管下部开口于骶骨裂隙，通过该裂隙注射药物，借其上行扩散而达腰部，也可在骶骨孔注入药液，同样也可达到硬膜外腔，起到止痛作用，骶骨裂孔位于骶尾交界处的正中部，骶骨在末端两侧有骶角缺损，呈倒“V”字形，其裂孔尖端向头侧，接壤的尾骨两侧有尾骨角，此骶裂孔可从体表摸出。穿刺时先划出标记，从两侧髂后上棘为两点，再在骶裂孔处作第三点标记，3点画线组成一等腰三角形（见图114）。硬膜囊终末相当于骶2椎水平，即两侧髂后上棘连线平面。患者屈髋位时，硬膜囊终末端略有下降。,二、操作步骤,骶尾部皮肤常规消毒，术者戴手套，左手中指沿骶骨嵴自上而下顺次摸之，至骶骨连合处，可扪及一三角形或圆形凹陷，确定骶裂孔位置，在骶孔裂处注入少量药液作局部麻醉，用20或22号针与皮肤纵面呈45角刺入，透过骶尾韧带时可有阻力消失落空感，表明针已刺入骶裂孔，此时针尖正抵住第4骶椎的后缘，针刺入深度依病人性别和胖瘦不同而不同，约0.52cm。针的方向始终保持在正中线位置。先注入35ml生理盐水和利多卡因混合液。在此之前，仔细观察是否有回血，若抽出液为脑脊液，则应立即将针拔出，终止操作；若抽出为血液，则将针退至皮下从新进针，无血液抽出，可继续注入维生素B1、维生素B12、地塞米松和生理盐水混合液3050ml。注射药液的原则是：突出部位越低，注入的药液越少，反之越多。注射完毕后，患者仰卧或侧卧休息。57日一次，23次为一疗程。,三、注意事项,定位准确，严格消毒。,操作仔细，不能将针插入骶管太深，而误入蛛网膜下腔或防止针尖刺入血管内，由于该部位出血不易抽出，故应反复抽吸。,注入药液可顺椎管上行，所以麻醉药物不易太高。,注射完毕后注意休息，随时观察患者的反应。,四、并发症,有人用骶管注射治疗腰椎间盘突出症3260例，其中89例出现并发症，有暂时性血压下降，意识不清，颅内压一过性升高，感染，药物误注蛛网膜下腔，另有注射药物后引起女性患者月经失调的报道。,Thank you,