成人腹股沟疝规范化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成人腹股沟疝的规范化治疗,滦县中医医院普外科,陈永辉,腹股沟疝是外科的常见疾病之一，高于任何一种恶性肿瘤。 是各种腹外疝中最常见的类型，在,60,岁以上人群的发病率达,1%5%,。中国每年约有,300,万新发的腹股沟疝病人，以及,50,万例以上的其它各类疝。其中腹股沟疝的发病率约为,35,，而且老年男性的发病率显著增高，可达,11.6,。,成人腹股沟疝的概述,理论上我国每年的成年腹股沟疝患者超过,300,万,例，保守估计需要得到治疗的患者不少于,100,万例。然而实际上就诊的患者远少于这个数字。,成人腹股沟疝的概述,虽然腹股沟疝常常明显影响工作、生活，降低生活质量，但是因其在发生嵌顿之前多数不造成严重的症状和生命危险，因此一大批患者选择不治疗。其实疝病会严重影响患者的生活质量，并引起腹部坠胀、腹痛、便秘、消化不良、以及类似心绞痛；尿频、尿急、夜尿增多等泌尿系统症状；小孩则可因疝病而影响睾丸的正常发育；尤其是疝嵌顿等严重并发症时，甚至会威胁生命。,成人腹股沟疝的概述,定义,腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。,成人腹股沟疝的概述,腹股沟疝的组成,典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构,腹股沟疝包括,斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。,成人腹股沟疝的概述,病因,1.鞘状突未闭 此为先天性因素,2 腹腔内压力变化 发生腹外疝的动力,3.,腹壁薄弱 组织胶原代谢及成分改变,4.其他 遗传因素、吸烟、肥胖、下腹部低位切口等,腹股沟疝的病因和病理生理,分类,1 按疝发生的解剖部位(临床上最常见的分类)（1) 斜疝（2) 直疝（3)股疝（4)复合疝等2 按疝内容物进入疝囊的状况（1) 易复性疝（2) 难复性疝（3) 嵌顿性疝（4) 绞窄性疝3 特殊类型疝（1) Richter 疝（2) Littre 疝（3) Maydl 疝 （4) Amyand 疝,腹股沟疝分类,分类,1 按疝发生的解剖部位(临床上最常见的分类)（1) 斜疝：自内环进入腹股沟管的疝（2) 直疝：自直疝三角突起的疝（3) 股疝：经股环进入股管的疝（4) 复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝,腹股沟疝分类,分类,2 按疝内容物进入疝囊的状况（1) 易复性疝：疝常在站立活动时出现，平卧休息或用手推送后可回纳腹腔（2) 难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物无器质性病理改变。滑动性疝是难复性疝的一种，指腹腔内脏(如盲肠、乙状结肠、膀胱等）构成疝囊的一部分（3) 嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运障碍（4) 绞窄性疝嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命,腹股沟疝分类,分类,3 特殊类型疝（1) Richter：疝嵌顿的内容物仅为部分肠壁，虽有嵌顿或发生绞窄，但临床表现可无完全性肠梗阻（2) Littre 疝：嵌顿的疝内容物为小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝亦易发生绞窄（3) Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可有坏死，需行全面检查 （4) Amyand 疝：疝内容物为阑尾，因阑尾伴有感染、脓肿而影响修补,腹股沟疝分类,诊断,可依据病史、症状（腹股沟区出现可复性包块，即站立时出现，平卧后可回纳或消失）和查体确定诊断。诊断不明确或有困难时可辅助B超、MRI或CT 等影像学检查，帮助诊断。影像学的疝囊重建技术可对腹股沟疝获得明确诊断。,腹股沟疝诊断和鉴别诊断,鉴别诊断,1.,腹股沟区存在,包块,时需要鉴别的疾病肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等,疼痛不适,症状时需要鉴别的疾病内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等,腹股沟疝诊断和鉴别诊断,在成人，腹股沟疝一旦形成尚无自行愈合的可能。临床上几乎所有的腹股沟疝均通过外科手术而获得痊愈，目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗方法，如,“疝的局部注射”,等非手术治疗，既,不符合科学原理,，又可,给患者带来一系列并发症和不良反应,，应予以摒弃。,手术仍是目前惟一的治愈手段和方法,。关于疝的手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况和医生所掌握的技能加以选择。,腹股沟疝的治疗,治疗原则,1 无症状的腹股沟疝可随诊观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托行保守治疗。,2.,有症状的腹股沟疝 应择期手术,3.嵌顿性及绞窄性疝 应行急诊手术,腹股沟疝的治疗,治疗原则,4 无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法可减少术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补5 复发疝手术治疗 避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是复发疝手术治疗优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入路或腹腔镜手术修补。,术者的经验是复发疝治疗方式选择需要考虑的又一因素,腹股沟疝的治疗,手术方法,按手术原理及修补层次,分为1 加强腹股沟后壁的经典缝合修补 如：Bassini、Shouldice 等术式2 加强腹股沟后壁的无张力疝修补 如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan 等）术式,3 腹膜前间隙的无张力疝修补,如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式4 腹腔镜腹股沟疝修补 （1) 经腹膜外路径的修补（TEP）。（2) 经腹腔的腹膜前修补（TAPP）。（3) 腹腔内的补片修补（IPOM）,腹股沟疝的治疗,围手术期处理,1 一般处理 （1) 术前除常规的术前检查外，对老年病人需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。（2) 伴有慢性内科疾病的老年病人，在手术前对其危险性评估，尤其对伴呼吸和循环系统疾病者，需进行相关治疗和处理后再行手术。（3) 存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。（4) 如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。,腹股沟疝的治疗,围手术期处理,2 抗生素的使用 常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗生素目前尚有争议。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可降低感染率。存在感染的高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其他可导致免疫功能低下原因等。预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前30,45min 开始静脉给药。,腹股沟疝的治疗,并发症,1 早期并发症 包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染等2 晚期并发症 包括慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等）、迟发性深部补片感染等,3,复发 目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，复发率在1%3%左右。,4,疝复发的原因：（,1,）病人自身因素：胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等（,2,）手术操作不当 如补片移位,腹股沟疝的治疗,修补材料,分为可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。有医学证据表明，使用修补材料的手术可减轻术后疼痛、缩短恢复时间、降低疝复发率对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用不可吸收材料进行修补,腹股沟疝的治疗,手术操作方法,（1）常规手术 可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称为经典手术），如Bassini、Shouldice等术式；（,2,）使用疝修补材料的无张力疝修补手术,a 加强腹股沟后壁的术式：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco等）术式 b 网塞-平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式 c 针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补术式：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式,腹股沟疝的治疗,手术操作方法,（,3,）腹腔镜腹股沟疝修补 （依据手术路径和原理）,a 经腹膜外路径的修补(TEP)，因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点 b 经腹膜外路径的修补(TEP)，因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点,，对嵌顿性疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理,c,腹腔内补片修补（IPOM），在以上两种方法实有困难时使用，暂不推荐作为腹腔镜手术的首选方法。以该方法修补时，修补材料需用具有防粘连作用的材料,腹股沟疝的治疗,