急性胸痛急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,急性胸痛的诊断与处理,2,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,三级医院约,20,30,约占急诊内科病人,5,20,3,要高度重视急性胸痛,急性胸痛有可能预示严重的不良预后；,急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道,3,在急诊诊断为非心源性胸痛病人在,30,天内发生恶性心脏事件；,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,4,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性；,掌握这些疾病主要的临床特征；,鉴别这些疾病的合理流程；,能够提供必要的检查手段；,5,急性胸痛的原因,急性胸痛的原因,6,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；,胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；,腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；,急性胸痛的原因,7,疼痛的部位并非疾病所在,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等,刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉,急性胸痛的原因,8,急性胸痛的分类,冠心病、心绞痛：,急性心肌梗死：,急性非特异性心包炎,动脉夹层动脉瘤,心血管系统疾病：,急性胸痛的原因,9,肺 脏 疾 病：,自发性气胸,肺栓塞,肺炎,肺癌,急性胸痛的分类,急性胸痛的原因,10,急性胸痛的分类,胸 膜 疾 病：,胸膜炎,肋软骨炎,胸壁神经病变,急性胸痛的原因,11,急性胸痛的分类,胸 壁 疾 病：,肋软骨炎,胸壁神经病变,急性胸痛的原因,12,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,胃食管反流病,溃疡,食道肌肉痉挛,急性胸痛的原因,13,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,急性胸痛的分类,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的原因,14,急性胸痛的分类,精神原因：,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,急性胸痛的原因,15,诊断思维的程序,诊断思维的程序,16,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射；,疼痛的性质；,疼痛诱发的因素；,疼痛的时限；,疼痛缓解的因素；,疼痛的伴随症状；,诊断思维的程序,17,发 病 年 龄,青少年发病,：多见于流行性胸痛、心肌炎；,青壮年发病,：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等；,中老年发病,：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。,诊断思维的程序,18,心前区疼痛,：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；,胸骨后疼痛,：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；,疼痛发生部位,诊断思维的程序,19,一侧胸痛,：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；,后背痛,：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；,放射痛,：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。,疼痛发生部位,诊断思维的程序,20,持续性痛,阵发性发作性疼痛,刀割样、针刺样剧痛,胀痛,闷痛,酸痛,压榨样疼痛,疼 痛 性 质,诊断思维的程序,21,发 病 缓 急,突然起病：,-,见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；,慢性起病：,-,见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。,骤然起病：,-,见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；,诊断思维的程序,22,疼痛的时限,瞬间或,15,秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；,2,至,10,分钟：心绞痛；,10,至,30,分钟：不稳定心绞痛；,30,分钟或持续数小时：,AMI,、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；,诊断思维的程序,23,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发：,-,多见于心绞痛、急性心肌梗死；,与咳嗽、深呼吸有关：,-,多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,诊断思维的程序,24,发病诱因及缓解因素,吞咽诱发：,-,多见于食管及纵隔疾病；,运动后减轻：,-,多见于心脏神经症；,诊断思维的程序,25,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻：,-,见于心绞痛；,转动身体疼痛加剧：,-,见于脊神经后根疾病所致。,诊断思维的程序,26,伴 随 症 状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：,-,见于,AMI,、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；,胸痛伴咳血：,-,见于肺栓塞、支气管肺癌；,胸痛伴发热：,-,见于肺炎、胸膜炎、心包炎；,诊断思维的程序,27,伴 随 症 状,胸痛伴呼吸困难：,-,提示病变累及范围较大，如,AMI,、肺栓塞、,大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；,胸痛伴吞咽困难：,-,见于食道疾病；,胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：,-,功能性胸痛。,诊断思维的程序,28,体格检查要点,生命体征,皮肤,颈部,胸廓,肺部,心脏,腹部,下肢,诊断思维的程序,29,必要的辅助检查,血常规；,大便潜血；,心肌酶学；,ECG,、,X-ray,；,肌钙蛋白；,腹部,B,超、心脏超声；,D-dimer,；,主动脉螺旋,CT,；,动脉血气；,冠状动脉造影；,诊断思维的程序,30,心 电 图,心律失常；,冠心病，心肌梗塞；,心包炎；,肺梗塞；等,诊断思维的程序,31,X,线检查（常规、,CT,、,MR,）,肺部炎症；,肺梗塞；,急性气胸；,肺及胸膜肿瘤；,大动脉夹层；,心影大小及心脏搏动；等,诊断思维的程序,32,二维超声及血管多普勒,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；,肺栓塞；,大动脉夹层；等,诊断思维的程序,33,化 验 检 查,血、尿、便常规；,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnI,、,D-dimer,；,其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；,诊断思维的程序,34,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；,不确诊的胸痛患者常规留观,6h,以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。,诊断思维的程序,35,急性胸痛辅助检查的顺序,心电图,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnI,、,D-dimer,、血气分析、电解质；,放射检查,二维超声及彩色多普勒,诊断思维的程序,36,心电图的重要性,诊断思维的程序,37,几种,胸 痛,致命的,几种致命的胸痛,38,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续,2-10,分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：,体征：多无明显体征；,辅助检查：,ECG,异常，心肌酶学多正常；,几种致命的胸痛,39,不稳定心绞痛,处理：,-,供氧,开通静脉通道,监护,BP,、,HR,、,P,、,R,心 律、症状变化；,-,“,MONA,(,吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林,),；,几种致命的胸痛,40,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,几种致命的胸痛,41,急性心肌梗死,病史：多有反复胸闷胸痛病史；,体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；,辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变；,处理：冠脉再通治疗,(UK,、,r,tPA,、,PCI),，基础治疗。,几种致命的胸痛,42,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；,病史：多见于,40,岁以上男性，,90,以上有高血压或,Marfan,综合症；,几种致命的胸痛,43,主动脉夹层,体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；,辅助检查：,-UCG,，,CT,，,MRI,，主动脉造影可显示真假两腔；,几种致命的胸痛,44,主动脉夹层,处理：,-,降压：,ACEI,、,CCB,；,-,抑制心肌收缩：,受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； 止痛镇静；,几种致命的胸痛,45,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；,病史：常有用力或屏气的病史；,几种致命的胸痛,46,张力性气胸,辅助检查：,Pa02,降低，胸部,X,线可确诊；,处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。,几种致命的胸痛,47,肺 栓 塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；,病史：多有高凝倾向；,体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,几种致命的胸痛,48,肺 栓 塞,辅助检查：胸部,X,线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约,26,的病人,ECG,出 现,SIQT,，血气分析,Pa02,降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；,处理：溶栓,(r-tPA),，抗凝，扩容。,几种致命的胸痛,49,转 院 指 征,既往稳定性心绞痛突然加重；,伴胸部压榨感，出汗，血压下降；,突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；,既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；,伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥；,经适当处理不能缓解；,几种致命的胸痛,