肾内科肾功能不全抗生素选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾内科肾功能不全抗生素选择,药物体内代谢,药物,血液,白蛋白结合,游离,肝脏代谢,肾脏排出,肾功能不全时如何选择、调整药物,病史、体检、肾功能评级,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,肌酐清除率常见计算公式,肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。,肌酐清除率的计算,标准法,是：,Ccr,（,ml/min,）,=,（,UV,）,/,（,Scr1440,），,U,是尿中肌酐浓度（,mg/dl,）, Scr,是血清肌酐浓度（,mg/dl,），,V,是,24,小时尿量（,ml,）。但是这个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公式：,肌酐清除率估算公式：,Cockcroft,公式（体重公式）：,非肥胖患者：,Ccr = (140-,年龄,),体重,(kg) /72Scr(mg/dl),或,Ccr = (140-,年龄,),体重,(kg)/ 0.818Scr(umol/L),（女性）,此处体重为实际体重,肥胖患者,当患者的体重超过理想体重的,20%,或,BMI,30,，使用下面公式（,瘦体重公式,）：,Ccr,（男）,=,（,137-,年龄）,（,0.285,体重（,kg,）,+12.1,身高,2,（,m,）,/51Scr,（,mg/dl,）,Ccr,（女）,=,（,146-,年龄）,（,0.287,体重（,kg,）,+9.74,身高,2,（,m,）,/60Scr,（,mg/dl,）,注：血肌酐：,肾功能不全的分级,成人,80,120ml,min,1,期,GFR,正常或升高，伴肾脏损害。,GFR 90,2,期 轻度,GFR,下降，伴肾脏损害。,GFR,：,60,89,3,期 中度,GFR,下降 。,GFR,：,30,59,4,期 重度,GFR,下降 。,GFR,：,15,29,5,期 肾衰竭 。,GFR,15,或透析,肾功能不全时如何调整药物,病史、体检评级肾功能,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,肾功能不全药物使用原则,1,尽量避免使用肾毒性药物,2,原型或代谢产物主要由肾脏排泄的药物需调整剂量,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减,剂量需适当调整,剂量需显著减少,肾功能损害者忌用,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减,：,主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物,。,大环内酯类,、,利福平、多西环素、林可霉素类等。,一部分,青,霉素,类,：,氨,苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西,林,新,型头孢菌,素,：,头,孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排,泄,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需适当调整,：,主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性,大部分青霉素类和头孢菌素类：,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等,氟喹诺酮类：,氧氟沙星等,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需显著减少：,有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察,氨基糖苷类,万古霉素,多黏菌素类,肾功能不全时抗菌药物的选择,肾功能损害者忌用,四环素类,(,多西环素除外,),：,可加重氮质血症,呋喃类、萘啶酸：,可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应,肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物,阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素,B,、,肾功能不全时如何调整药物,病史、体检评级肾功能,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,泰能说明书,泰能说明书,泰能说明书,透析给药方案的调整,血液透析,腹膜透析,连续性血液净化（,CRRT,）,(,持续至少,24h,血浆置换,设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧它们不能通过膜,该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能通过,水分子自由通过,Blood,血,Blood,血液,Dialysate,透析液,Salt,盐,Toxin,毒素,Semi-permeable Membrane,半透膜,血液透析和药物代谢,药物分子质量,小于,992 IU,的药物分子可以通过,弥散,方式清除,凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过,对流,作用清除,药物蛋白结合率,蛋白结合率,90%,难以透析清除,血液透析和药物代谢,药物的分布容积（,Vd,）,Vd,大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小,药物的水溶性,由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类）,血液透析和药物代谢,常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,青霉素类,青霉素,0.5h,（约,19%,肝脏代谢，约,75%,的给药量于,6h,内经肾排泄）,2.5-10h,可清除，透析后给药,阿莫西林,1-1.3h,（肝脏代谢，约,60%,的口服药量于,6h,内以原形经肾排泄，,20%,以青霉噻唑酸随尿液排泄）,严重肾功能不全者可延长至,7h,血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外补充剂量,阿莫西林克拉维酸,1.5/1h,可清除，透析中及透析后加,1,次剂量,哌拉西林他唑巴坦,0.7-1.2h,（哌拉西林不代谢，约,69%,原形肾排泄，,约,10-20%,随胆汁排泄,，他唑巴坦以约,80%,原形经肾排泄）,延长,2,倍和,4,倍,一次最大剂量,2.25g,，,q8h,，血透后追加,0.75g,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,头孢菌素类,头孢唑林,1.5-2h,（不代谢，约,80-90%,的给药量于,24h,内以原形经肾排泄）,12h,血透清除缓慢，透析后补加,0.25-0.5g,头孢呋辛,1.2-1.6h,（约,89%,的药物在给药,8h,内经肾排泄）,延长,血透可以清除药物，每次血透后给予,0.75g,头孢西丁,肌注：,41-59min,静滴：,64.8min,（不代谢，给药,24h,后约,80-90%,的药物以原形经肾排泄）,明显延长,血透可清除,85%,给药量，透析后加,1g,头孢曲松,7-8h,（不代谢，主要以原形经,肝和肾,排泄，,50-60%,经肾，,40-50%,经肝脏）,不明显,血透不能有效清除药物（三嗪环）,头孢唑肟,1.7h,（不代谢，,24h,内约,80%,的给药量以原形经肾排泄）,延长,血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在透析后给药,头胞哌酮舒巴坦,1.7h/1h,（头孢哌酮不代谢，主要经,胆汁排泄,，其次经尿液排泄（,25%,）；舒巴坦肾排泄）,延长,血透可清除部分药物,头孢吡肟,2h,（,85%,原形肾排泄）,延长,血透可清除药物，血透后给药，血透患者,1g,负荷，以后,0.5g,，,q24h,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,单环,内酰胺环类,氨曲南,1.4-2.2,（大部分原形，肾脏）,4.7-6.0,血透可清除部分药物，血透后追加,1/8,负荷量,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁,1h,2.9-4h/13.3-17.1h,血透可以清除药物，建议血透后补充,1,次剂量,帕尼培南倍他米隆（克倍宁）,70min/40min,（肾排泄）,延长,美罗培南,1h,（原形，肾排泄）,延长,血透可清除药物，血透时增加剂量,氨基糖苷类,阿米卡星,2-2.5h,（不代谢，肾排泄）,延长,透析后给予正常剂量的,2/3,庆大霉素,2-3h,（不代谢，肾脏原形排泄）,40-50h,血透后可根据感染程度，补加,1,次,1-1.7mg/kg,依替米星,1.5h,（,24h,尿中排除,80%,原形药物）,明显延长,血液透析可以清除该药，血透后给药,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,喹诺酮类,左氧氟沙星,6.7-7.4h,（主要以原形肾脏排泄）,延长,血透可以清除药物，首剂,500mg,，,250mg,，,q48h,莫西沙星,11-15h,（,22%,原形和,50%,代谢物经肾排泄，,25%,经粪便排泄,）,肝肾功能不全的病人，药动学无明显变化（肝脏代谢，不依赖,CYP,）,血液透析不能清除本品,多肽类,万古霉素,6h,（,80%-90%,在,24h,内经肾以原形排泄）,7.5,天,血透不能有效清除本药（大分子）（但是有报道表明，血液灌注或血液过滤可提高血清除率）,去甲万古霉素,6-8h,（,24h,内,80%,以上药物以原形经肾排泄）,无尿者可延长至,8-10,日,血透不能有效清除本药（大分子）,替考拉宁,70-100h,（,80%,以上的药物在,16,日内以原形经肾排泄）,延长,血透不能有效清除本药（大分子）（推荐剂量,6mg/kg,，每,3,天一次）,腹膜透析和药物代谢,原理：,药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。,带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使,药物清除减少。,高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使,药物清除增加。,腹膜透析和药物代谢,可清除药物：,氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、磺胺类,腹膜透析和药物代谢,肾功能正常,血液透析,腹膜透析,头孢吡肟,2g q8h,透析后加,1g,1-2g q48h,连续性血液净化（,CRRT,）和药物代谢,机械因素,CRRT,选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量,30 ku,的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能,滤过,清除,高分子合成膜能,吸附,部分药物而降低其血液浓度,聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附能力。,药物因素,：,分子量、蛋白结合率、表观分布容积,连续性血液净化（,CRRT,）和药物代谢,肾功能不全和抗菌药物的使用,根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。,根据患者肾功能减退程度、抗菌药物在人体内排出途径、患者透析情况等调整给药剂量及方法。,Thank you!,谢谢大家！,结 语,