急性头痛鉴别及诊断思路

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性头痛的鉴别诊断思路,毛善平,武汉大学人民医院神经内科,16,世纪意大利的一幅头痛患者的开颅手术图,Harold Wolff.,现代“头痛” 研究之父,Arch Neurol Psychiatr 1938;,39:73763,过去的十几年,临床鉴别偏头痛的症状方面取得了显著的进展,国际头痛协会提出了分类系统，美国头痛协会出台了诊断指南、欧洲神经病学会发表偏头痛药物治疗指南、中国大陆发表了偏头痛诊治共识，,2013,年,7,月,ICHD-3,（,版）公布,有了这些标准系统，临床医生可以以此为依据进行头痛的诊断与治疗,头痛,头痛（,Headache,）指位于眉弓以上至枕部范围内的各种疼痛,它既可以是一种独立的疾病，也可以是某些疾病的症状或并发症,全世界大约一半的成年人患,有,头痛,有头痛症状者占神经科门诊总数的,70-90%,最常见类型,为紧张性头痛、偏头痛及丛集性头痛,国际头痛最新分类,ICHD-3,（,版）,急性头痛,急性头痛是指突然发病,其疼痛特点是以小时为单位加重,急性头痛占急诊,住院,患者的3%左右,，,占急诊,就诊患者,的8%左右,正确的,鉴别,诊断有助于明确,病因及,治疗,对以头痛为主诉患者的现场急救，主要是迅速区分一般性头痛和有预后风险的头痛,要关注非神经功能紊乱,（,例如CO中毒,）也,可以呈现急性头痛,按,病因,分类,1.,颅内病变及神经精神疾病,脑及颈部血管病变,:,脑动脉硬化症、脑出血、脑梗死、脑血管畸形、颈动脉炎、颞动脉炎等,颅内炎症,:,脑炎、脑膜炎、脑脓肿等,颅内占位性病变,:,脑囊虫、脑肿瘤、转移瘤等,按,病因,分类,头面部神经痛,:,三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛等,颅内压异常,:,高颅压及低颅压综合征,其他,:,偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、累及神经系统的白塞综合征、神经症、过度换气综合征等,按,病因,分类,2.,全身及其他系统病变,呼吸系统疾病,:,上感、支原体肺炎、支气管炎、呼吸性碱中毒、肺性脑病等,循环系统疾病,:,高血压病、主动脉弓综合征、颞动脉炎、 上腔静脉综合征等,消化系统疾病,:,急性病毒性肝炎或急性肠炎,(,与发热、全身感染症状相伴,有时可出现头痛,),按,病因,分类,内分泌疾病,:,甲状腺功能亢进、甲状腺炎、甲状腺功能减退、垂体肿瘤、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、松果 体肿瘤等,造血系统疾病,:,缺铁性贫血、真性红细胞增多症、粒细胞 减少症、血小板减少性紫癜、白血病等,泌尿系统疾病,:,急性肾盂肾炎、急性肾功衰竭、透析性头痛等,按,病因,分类,颈部疾病,:,颈神经根损伤、颈肌痉挛、颈椎病等,五官科疾病,:,屈光不正、青光眼、视神经炎、葡萄膜炎、鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、咽炎、扁桃体炎、鼻咽癌、牙髓炎、颞颌关节病等,中毒,:,有机溶剂中毒、农药中毒、一氧化碳中毒、酒精中 毒、颠茄类药物中毒等,按,病因,分类,药物,:,特别是扩血管药物如硝酸甘油、消心痛、心痛定等,其他,:,中暑、日射病、月经初潮、低血糖发作、胰岛细胞瘤、睡眠性头痛、药物戒断、脑外伤等,按,ICHD-3,（,版）,分类,原发性头痛,继发性头痛,原发性头痛,偏头痛,紧张型头痛,丛集性头痛,三叉自主神经性头痛,其它原发性头痛,偏头痛,无先兆偏头痛诊断标准,典型先兆偏头痛诊断标准,脑干先兆,偏头痛诊断标准,偏瘫性,偏头痛诊断标准,偶发性紧张型头痛诊断标准,频发性紧张型头痛诊断标准,丛集性头痛诊断标准,继发性头痛鉴别诊断注意的要点,1.,头痛的发病方式,:,骤然发病,：,常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、 青光眼、中耳炎等,亚急性发病,(,头痛在,2 3,周内逐渐 加重,),：,见于脑肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑膜炎、颞动脉炎、副鼻窦炎等,慢性头痛,(,头痛持续,3,周以上,),：,常见于紧张型头痛、心因性头痛、脑动脉硬化症、颅内占位病变等,反复发作性头痛,：,可见于癫痫、偏头痛和神经痛,继发性头痛诊断应注意的要点,2.,头痛的程度,剧烈疼痛见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、高颅压综合征及三叉神经痛等,继发性头痛诊断应注意的要点,3.,头痛的部位,全头痛,可见于感染性、紧张性及颅压变化性头痛,偏侧性头痛,可见于偏头痛及三叉神经痛,双侧头痛,伴有枕、项、肩部僵硬时，可见于紧张性头痛、 颅内高压征,前额部疼痛,常见于额窦炎、 筛窦炎、 青光眼,枕部疼痛,常见于高血压、蛛网膜下腔出血、颈源性头痛、后颅窝占位性病变等,颞部疼痛,见于颞动脉炎、偏头痛及耳源性头痛等,继发性头痛诊断应注意的要点,4.,头痛的性质,仅持续数秒至数十秒的发作性,针刺样头痛,是神经痛的特征常见于三叉神经痛、枕神经痛等,起立性头痛,见于低颅压综合征,搏动性疼痛,多为血管源性头痛,常见于偏头痛、丛集性头痛、高血压性头痛、酒精及,CO,中毒、发热、血管扩张药等,持续性,紧缩感、戴帽感样头痛,见于紧张性头痛,继发性头痛诊断应注意的要点,5.,发作或加重诱因,应激状态、月经可使各类型的头痛加重,;,食用巧克力和冰淇淋可诱发偏头痛,刷牙、进食、会话等“扳机点”可诱发三叉神经痛及舌咽神经痛,平卧位可加重丛集性头痛,;,体位改变可加重颅内占位病变的头痛,清晨头痛见于额窦炎、筛窦炎、脑肿瘤,;,下午开始头痛并且越来越重者见于急性上颌窦炎,头部活动、咳嗽、喷嚏可使脑肿瘤等颅内高压性头痛加重,长时间阅读可以 加重或诱发眼源性头痛等,继发性头痛诊断应注意的要点,6.,伴随症状,:,伴,意识丧失者,可见于急性脑血管病、颅内急性炎症、高血压脑病、肺性脑病、急性中毒等,伴,发热者,多为感染性病变,伴,畏光、对声音过敏者,见于偏头痛,伴,颜面潮红、结膜充血、流涕流泪者,见于丛集性头痛,伴,脑膜刺激征者,常见于蛛网膜下腔出血、脑实质出血、脑膜 脑炎、脑膜炎等,继发性头痛诊断应注意的要点,伴,颅压增高者,常见于急性脑血管病、肿瘤等,伴,神经系统定位体征者,见于急性脑血管病及颅内占位性病变等神经内科疾病,伴,视力障碍者,常见于青光眼、视神经炎及脑肿瘤等,伴,眩晕者,见于后循环梗死、出血及后颅窝肿瘤,伴,间断鼻出血,者可见于鼻窦肿瘤,伴,精神症状者,可见于额叶肿瘤,伴,失眠、注意力不集中、记忆力减退、头昏、烦躁不安、 焦虑、抑郁者,见于抑郁症,按,头痛特点及伴随症状,分类,1.,雷击样头痛,：一种急性的剧烈头痛并且,疼痛,迅速达到高峰,2.,头痛伴发热,：新发的,伴有发热的头痛,3,.,头痛伴局部神经症状,：新发的伴有感觉、视觉或运动症状等局部神经症状的头痛,4.,新发,的,持久头痛,：既往无头痛病史，最近新发,的头痛,持续数,天或数周,5.,慢性,头,痛,治疗出现困难：,既往有,慢性,头痛病史,，,现在因为治疗没有效果,，患者处于困境,雷击样头痛,1.,特点,最早的关于雷击样头痛的历史记录源于1986年,首次报道雷击样头痛的病例是：,可逆性脑血管收缩综合征,目前还不明确症状持续多久有预后意义,有学者认为,持续1小时,以上,的雷击样头痛有重要的临床意义,头面部,神经痛,：突发的剧烈头痛,，,且疼痛迅速达到高峰，但是仅仅持续几秒钟且反复发作,雷击样头痛,2.,主要病因,雷击样头痛最主要的原因是：,动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血,。但是,动脉夹层、静脉窦血栓形成,及,可逆性脑血管收缩综合征,也是重要的原因,雷击样头痛,3.,诊断及鉴别诊断,对于雷击样头痛最主要的是排除,颅内动脉瘤破裂引起的,蛛,网膜下腔出血,1）,24小时内的头颅CT检查是判断蛛网膜下腔出血的主要检查方法,2）,如果CT扫描是正常的，需要进行腰椎穿刺来排除脑脊液,血性或变黄,来测定,3）,MRI,、,MR,A,及,M,RV,对鉴别,动脉夹层、血管痉挛、静脉窦血栓形成或垂体卒中,有,诊断价值,4）,对于CT和脑脊液检查正常的雷击样头痛病人有良好的长期预后,雷击样头痛,雷击样头痛,少见的雷击样头痛见于：,自发性低颅压综合征、垂体卒中、嗜铬细胞瘤和急性心肌梗死,自发性雷击样头痛可由用力或性活动而诱发,一项与性活动有关雷击样头痛研究表明:对CT和脑脊液检查正常的雷击样头痛病人，,可逆性脑血管收缩综合征,的发生率很高,头痛伴发热,对于大部分头痛伴发热的病人，多是具有,自限性的系统性疾病或是鼻窦炎,。对于2/3的,流行性感冒,病人，头痛是主要症状,最主要的诊断是,尽快腰穿,排除,细菌性脑膜炎,，尽管,无菌性脑膜炎,比较常见。细菌性脑膜炎最常见的病原菌是：,B,型脑膜炎球菌、结核杆菌及肺炎链球菌,头痛伴发热,对于大多数新发的头痛伴发热病人，多数是系统性疾病所导致的头痛。感染控制时,，,头痛多,缓解,，预后一般较好,部分,病人可遗留持续几月的非特异性头痛,头痛伴局部神经症状,患者,主要症状,为,头痛，并且同时伴有感觉、视觉或运动症状,通常诊断为先兆性偏头痛,但对于首次发作的持续性头痛，且既往无先兆偏头痛的,患者,，需要行,影像学,检查排除,中风或大脑器质性损伤,头痛伴局部神经症状,先兆偏头痛：,先兆期有,局部神经症状，,持续,5,60min,约4%的先兆偏头痛患者症状持续时间超过24小时，称为“,无梗死的,持续先兆”,部分先兆偏头痛患者伴有反复发作的一侧肢体活动受限，称为,偏瘫型,偏头痛,偏头痛的患者也可能经历眩晕或非特异性头晕发作,新发的持续性头痛,这组头痛有很多种,病因,患者,既往,无,头痛病史，而现在新发头痛，且这种头痛不是突发的但是是持续的，对病人而言是一种不寻常的症状,新发的持续性头痛,许多,CO中毒,的病人也呈现出头痛的症状，而来自英国的流行病学调查研究发现这种诊断经常被,漏诊,未被诊断的CO中毒可以导致死亡或永久的神经功能受损,新发的持续性头痛,颞动脉炎,是50岁以上人群新发的持续性头痛的潜在病因,血沉大于50mm,则,提示应该进行颞动脉活检,关于颞动脉炎的国际指南推荐,颞动脉活检前可使用激素，甚至是阿司匹林来治疗，目的是降低视网膜中央动脉闭塞的风险,枕动脉炎,除了疼痛局限于头后部之外，其他症状和颞动脉炎相似,新发的持续性头痛,颅,内压力过高或过低,都可出,现,严重的持续性头痛,特,发性颅高压,多见于肥胖女性，除了持续性头痛之外还伴有与脉搏波动一致的耳鸣及视觉障碍,诊断,特,发性颅高压,前,应排除,静脉窦血栓,，脑脊液检查,应属,正常,特,发性颅高压的主要风险是,视觉损害,节食和减肥是预防视觉损害和改善头痛的一种方法,低颅压,的发生率高于颅高压,，主要见于,腰穿或,腰麻后,自发性低颅压,的主要原因是脑脊液自发外渗,低颅压的主要症状是两侧颞部胀痛或沉重感，平躺可缓解。可伴有耳鸣及听力下降等听觉症状,常规的颅脑成像,可漏诊,。,M,RI,的,经典表现是脑膜强化，这是由于低颅压引起硬脑膜静脉血管扩张,所致,新发的持续性头痛,新发的持续性头痛,鼻窦炎,：,对于不伴有诸如鼻充血或牙龈敏感等鼻窦症状的新发性头痛，影像学检查可以发现有症状的鼻窦炎,症状性鼻窦炎在横断面成像上多呈高信号,孤立性蝶窦炎是头痛少见的,病,因,蝶窦炎多在晚上加重，且多不伴有鼻窦炎的特征性表现,新发的持续性头痛,颈源性头痛,是起源于颈椎上部的疼痛,，,占成年人头痛的4%,通常颈源性头痛是单侧的新发的疼痛，且,多,发生于,曾,有头部或颈部外伤,者，,或,有,偏头痛症状但对偏头痛标准治疗无效,时,对于有新发的单侧头痛的老年人，若血沉正常，应考虑颈源性头痛,新发的持续性头痛,丛集性头痛,经常被误诊为偏头痛,丛集性头痛主要表现为眼周的剧烈疼痛，疼痛可在不到1或2分钟内达到高峰,可伴有自主,神经功能障碍：,流泪、鼻塞及上眼睑下垂,等,新发的持续性头痛,动脉夹层或静脉窦血栓形成,性头痛多呈雷击样头痛，但也是新发的疼痛,颈动脉夹层,可呈现出Horn,e,r征,静脉窦血栓形成患者,多,有血栓形成危险因素,睡眠性头痛,有时,罕,见的头痛,综合征,也可呈现急性头痛,睡眠性头痛,是老年人中常见的一种头痛，睡前可完全无头痛，但患者可因剧烈的弥散的头痛而从睡眠中醒来,对浓咖啡和低剂量的碳酸锂治疗有效,慢性头痛治疗,出现,困难,最后一组病人之前持续存在慢性头痛，现在治疗出现困难,需要警惕那些,伴有颅高压的病人,，因为这类患者之前被,误诊,为偏头痛、紧张性头痛或药物滥用性头痛,对于既往有颅高压病史的患者就诊时，医生应该给予反复的腰椎穿刺检查来评估脑脊液的压力,如果慢性偏头痛患者来医院寻求疼痛缓解，那么应该更,重视其,头痛类型和药物使用,就诊的大多数病人存在滥用可待因或曲马多等药物,如果每月有10天以上使用止痛药物来控制急性头痛那么就存在,药物滥用,最重要的是这部分患者应该停止使用他们正在滥用的止痛药物,慢性头痛治疗,出现,困难,雷击样头痛,与性活动相关性头痛,与性活动相关性头痛,低风险性头痛的标准,年龄,30,岁以下,具有,原发性头痛的典型特,征,类似的头痛史,没有神经,系统局限体征或其他,异常发现,没有头痛模式的变化,没有并存的高风险,疾病,（例如人免疫缺陷病毒感染）,没有新的有关病史或体,征,发现,急性头痛的危险症状和体征,突然发作的剧烈头痛,与往日情况不同的剧烈头痛,呈进行性加重的头痛,发生于情绪激动或突然力后,(,如用力扭启瓶盖、排便、抬重物等,),出现的头痛,伴有呕吐等颅高压症状的头痛,伴有意识障碍的头痛,伴有脑膜刺激征的头痛以及伴有抽搐的头痛,急性头痛评估,急性头痛评估,头痛诊断流程图,谢 谢！,