肺部感染经验性抗生素治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺部感染经验性抗生素治疗,怎样估计病原体？,病原体的估计,流行病学,宿主情况,临床表现,血常规检查,肺部影像改变,一、流行病学,起病环境：,社区获得感染：革兰氏阳性菌和不典型致病菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉杆菌，支原体，衣原体和病毒,医院获得感染：革兰氏阴性菌，真菌，条件致病菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，金葡菌等。,根据当地病原体监测资料：,某些病原体如真菌，寄生虫常呈地域分布上的差异。,二、宿主情况,年龄：,成人： 细菌，支原体和病毒；儿童：病毒,职业：,木工曲菌；考古、养禽工真菌；接触鸟粪者隐球菌；养殖业禽流感；医务人员,SARS,个人生活习惯：,生食鱼虾肺吸虫；喜烧烤肺囊虫；吸毒金葡菌；嗜酒厌氧菌,生活环境：,拥挤潮湿结核；野外淋雨肺炎链球菌；堆放谷物或潮湿霉菌；中央空调军团菌；牧区肺包虫；境外旅游当地流行致病菌,二、宿主情况,肺部基础疾病：,支气管扩张症,G,杆菌，绿脓更常见；,COPD,反复发作混合性细菌感染；肺间质病变念珠菌；肺结核空洞曲菌,肺外基础疾病：,DM,结核或金葡菌；脑血管病变或脑外伤手术后厌氧菌；牙龈炎或鼻窦炎厌氧菌；全身免疫机制受损卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核或非结核分枝杆菌；手术、化疗、放疗、人工气道、机械通气、应用广谱抗生素或糖皮质激素条件致病菌或合并真菌混合感染,三、临床表现,起病缓,急,：,结核,-,细菌,-,病毒,痰的颜色、性状和气味：,绿脓杆菌，克雷伯杆菌，肺炎链球菌，厌氧菌，白色念珠菌,体征,伴随症状,四、血常规检查,细菌感染,病毒感染,真菌感染,五、肺部影像学,肺炎链球菌：,大叶实变影、支气管充气征，可合并胸腔积液,革兰氏阴性杆菌：,小叶性班片影、支气管周围分布,克雷伯杆菌：,肺上叶，叶尖裂影下垂,病毒：,肺间质改变,金葡菌：,大片多个病灶融合，肺囊肿样，可有液气胸,结核：,多样性,真菌：,多样。曲球菌（空洞内可见球型影）,寄生虫：,囊泡影内幼虫阴影,怎样确定病原体？,病原体的确定,病原体的检测：,病原体分离和鉴定标本（痰、胸水、血、,BAL,和组织活检）,血清学检查：抗体的检测,皮肤试验：结核，肺包虫，肺吸虫,PCR,组织病理学检查,诊断性治疗,抗生素无效的原因,影响疗效的因素是什么？,疾病因素,病人因素,治疗因素,社会因素,影响疗效的疾病因素是什么？,病原体估计错误,检测误差,病原体耐药性,重症肺炎和合并症,误诊,病原体估计错误,未重视或未掌握流行病学资料,临床资料收集不全面、不完整、不准确,临床思维和临床判断不当,病情不典型,病原体迁延,检测误差,痰标本质量不高,痰标本处理不妥：,未立即送检；取材部位不当；未进行质控检测；未作定量培养；未选择合适的培养基和培养时间；技术人员水平,痰培养结果分析错误,抗体和皮肤试验假阴性或假阳性,标本太小或表现不典型,病原体耐药性,耐药性估计错误,耐药性测定误差,混合感染,耐药性的诱导和变迁,重症肺炎和合并症,胸片病变广泛或进展迅速,出现多个器官功能损害,脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染,误诊,临床资料收集不全、不完整、不准确,设备条件,经费,病人依从性,临床思维和判断不全,影响疗效的病人因素是什么？,易患因素,全身免疫力降低,慢性肺部疾病,以往或合并治疗措施,用药受限,易患因素,老龄：气道净化清除能力下降,卧床、制动,咳嗽无力,痰引流差,会厌功能障碍,上呼吸道和口腔感染,胃返流误吸,气道阻塞,营养不良,心力衰竭,全身免疫力降低,DM,肿瘤,SLE,肝肾功能不全,艾滋病,血液病：白细胞减少或缺乏症、再生障碍性贫血、淋巴瘤、白血病,慢性肺部疾病,病原体不同，耐药性较高：慢支、支扩、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核,支气管和肺的病理损害和功能障碍，气道分泌物引流不畅,气道免疫防御功能受损,以往或合并治疗措施,化疗,放疗,糖皮质激素,免疫抑制剂,气管插管和气管切开,用药受限,妊娠,哺乳,婴幼儿,儿童,老人,肝肾功能不全,粒细胞减少,药物过敏,经济条件,影响疗效的治疗因素是什么？,抗生素选择不当,治疗方案缺陷,执行方案存在问题,严重不良反应,抗生素选择不当,抗菌谱不合的抗生素,细菌耐药的抗生素,肺组织亲和力低的抗生素,副反应大的抗生素,该联合用药时未联合用药,该重拳猛击时未重拳猛击,治疗方案缺陷,剂量不足,中重症肺炎未静脉用药,没有按药物半衰期和药效学特点正确安排给药时间,频繁换药,总疗程不足,联合用药药效减小,执行方案存在问题,病人未按医嘱用药,药物稀释和溶剂选择的问题,避光、避热,冲配后失效,严重不良反应,过敏反应,毒性反应,二重感染,干扰疗效判断,影响疗效的社会因素是什么？,药物质量,抗生素管理,经济负担,国民文化和医学知识,谢谢！,