急性心力衰竭诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心力衰竭的诊断和治疗,起病急骤,常危及生命,需要紧急处理,常见病,多发病,急性心力衰竭,2016,年,5,月,21,日,24,日,意大利佛罗伦萨,欧洲心力衰竭年会（,ESC-HF2016,）,2016,年,ESC,心衰指南发表,指南工作组主席、波兰,Piotr Ponikowski教授,定义,分类,诊断,治疗,亮点,目录,心衰是什么？,心衰是一种临床综合征,心脏结构和,/,或功能异常,心输出量减少和,/,心内压增高,呼吸困难 踝部水肿 疲乏,颈静脉压升高 肺部啰音 外周水肿,急性心衰是什么？,心衰的症状和,/,或体征迅速发作或恶化,需要紧急评估和治疗,威胁生命的临床情况,通常导致住院,首次发生,慢性心衰失代偿,激发的因素有哪些？,急性冠脉综合征,心律失常,血压过度升高,感染,不依从盐,/,水摄入或药物的医嘱,有毒物质,药物,慢阻肺加重,肺栓塞,手术和围术期并发症,交感神经活性增强,代谢,/,激素紊乱,脑血管损害,急性机械原因,应该如何分类？,收缩压保留的,收缩压升高的,低收缩压的,C,急性冠脉综合征,H,高血压急症,A,心律失常,M,急性机械性原因,P,肺栓塞,CHAMP,温湿（灌注良好和充血）,冷湿（低灌注和充血）,冷干（低灌注无充血）,温干（灌注良好无充血）,灌注 充血,肺充血,端坐呼吸,/,阵发性夜间呼吸困难,外周,(,双侧,),水肿,颈静脉扩张,充血性肝大,肠充血，腹水,肝颈静脉回流征,灌注 充血,充血（十）,四肢湿冷,尿少,神志模糊,头晕,脉压小,低灌注（,+,）,根据是否存在充血和,/,或低灌注急性心衰患者的临床情况,温,干,温,湿,冷,干,冷,湿,充血（+）,充血（-）,低灌注（-）,低灌注（+）,根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况,级 没有心衰的临床征象,级 肺底啰音 奔马律,级 急性肺水肿,级 心源性休克,Killip Kimball,诊断依据有哪些？,病史,症状,体征,心电图,X,线胸片,实验室评估,超声心动图,既往心血管病史,潜在的心脏和非心脏诱因,病史,端坐呼吸,阵发性夜间呼吸困难,肺部啰音（双侧）,外周水肿（双侧）,症状与体征,颈静脉扩张,外周水肿（双侧）,充血性肝肿大,肝颈静脉回流征,腹水,肠道充血的症状,症状与体征,四肢湿冷,尿少,神志模糊,头晕,脉压窄,症状与体征,低血压,少尿,心动过缓,/,过速,异常用力呼吸,脉氧饱和度,90%,症状与体征,肺静脉充血,胸腔积液,间质或肺泡水肿,心脏增大,X,线胸片,基础心脏病,潜在的诱因,心电图,血流动力学不稳定,危及生命的结构性或功能性心脏异常,超声心动图,首发者,心脏功能不明者,超声心动图,所有急性呼吸困难和疑似急性心衰,BNP,100pg/mL NT-proBNP,300pg/mL,利钠肽,心力衰竭,急性冠脉综合征,肺栓塞 心肌炎,左室肥厚,肥厚性或限制性心肌病,瓣膜性心脏病,利钠肽,升高的心脏原因,先天性心脏病,房性和室性快速型心律失常,心脏挫伤,心脏复律、,ICD,电击,累及心脏的外科手术,肺动脉高压,利钠肽,升高的心脏原因,高龄,缺血性卒中,珠网膜下腔出血,肾功能不全,肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水）,副肿瘤综合征,利钠肽,升高的非心脏原因,慢性阻塞性肺疾病,严重感染（包括肺炎和败血症）,重度烧伤,贫血,严重代谢和激素异常,（如甲状腺功能亢进、,DM,酮症酸中毒）,利钠肽,升高的非心脏原因,心肌肌钙蛋白,肝、肾功能,血电解质,血糖 血常规,甲状腺刺激激素（,TSH,）,D-,二聚体,其它实验室检查,急性肺水肿,慢阻肺,心源性休克,血气分析,低氧血症,SPO,2,80mmHg,型呼衰,SPO,2,60mmHg,高碳酸血症,SPCO,2,45mmHg,型呼衰,SPCO2,50mmHg,酸中毒,PH,血乳酸增高 ,2mmol/L,血气分析,怎样进行治疗？,早期诊断,及时,检查,并行治疗,原则,脉氧,血压,呼吸,心电,尿量,监测,不应常规给氧,鼻导管吸氧,无创正压通气,气管插管,氧疗,导致失代偿需要紧急处理的诱因,/,病因,CHAMP,C ACS,H,高血压急症,A,心律失常,M,急性机械性原因,P,肺栓塞,诱因,/,病因的处理,急性心力衰竭患者的初始管理,早期,干 湿 温 冷,温湿,冷湿,冷干,温干,基于充血,/,灌注情况的处理,急性心衰患者早期根据临床情况的处理流程,泮利尿剂,呋塞米,20-40mg,静脉注射,长期口服者至少等同剂量,间歇推注或连续输注,联合用药,利尿剂,收缩压,90mmHg,考虑使用,高血压性 初始治疗,血管扩张剂,充盈压足够,低血压,和,/,或有低血压体征,/,症状,阻滞剂引起的低血压、低灌注,左西孟旦或,PDE,抑制剂,无症状性低血压或低灌注,不推荐使用,正性肌力药,预防血栓栓塞,用肝素或其它抗凝剂,房颤伴快速心室率,地高辛,受体阻滞剂,胺碘酮,严重呼吸困难,考虑慎用阿片类制剂,其它治疗,利尿剂无效,超滤,难治性容量负荷过重 肾替代治疗,补液措施无效的尿少,K+6.5 mmol/L,Bun,25 mmol/L,血肌酐,300 mmol/L,其它治疗,对所有疑似心源性休克的患者，立即做,ECG,和超声心动图检查。,对于,ACS,并发心源性休克的患者，立即（在入院,2,小时内）行冠脉造影。,连续,ECG,和血压监测。,用动脉导线行侵入性监测。,心源性休克治疗,如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液,200ml/15-30min,）。,为了提高心输出量可以考虑静脉用正性肌力药（多巴酚丁胺）。,存在持续性低血压时，如需维持收缩压，可以考虑用升压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。,心源性休克治疗,如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液,200ml/15-30min,）。,不推荐常规用主动脉内气囊泵（,IABP,）。,短期机械循环支持。,心源性休克治疗,基于临床表现的床旁分型,干 湿 温 冷,规范新的处理流程,疑似 确诊,提出紧急干预的五种情况,CHAMP,放宽扩血管药的使用指征,收缩压,90mmHg,四、亮点,感 谢 聆 听,