类风湿关节炎预后不良因素

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2004,Rho, Inc. All rights reserved. No part of this document may be copied without express written consent.,类风湿关节炎预后不良因素,Unfavourable prognostic factors of Rheumatoid Arthritis,杨敏,Content,RA,预后良好与不良,如何界定？,影响,RA,预后的因素,RA,预后预测模型及其应用,NNT,模型,预后良好,如何界定？,无明确界定,完全治愈,?,自我缓解,?,预后良好,如何界定？,-,DAS28 5.1 =,高度活动,-DAS28 3.2- 5.1=,中度活动,-DAS28 2.6- 3.2=,低度活动,-DAS28 2.6 =,临床缓解,DAS28 2.6,压痛关节数,肿胀关节数, CRP (mg/dl),及病人的总体评价,(VAS 010),均,1,SDAI 3.3,预后不良,如何界定？,影像学改变,骨和软骨的快速、进行性侵蚀和破坏,预后不良,如何界定？,血清学指标,高滴度阳性,ESR,RF,CRP,AKA,CCP,影响,RA,预后的因素,早期诊断和治疗,Stiefelhagen P. Rheumatoid arthritis: early detection - early treatment. Lasting remission: a realistic therapy goal. MMW Fortschr Med. 2011 Jun 9;153(23):14-7,绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾,Skare TL, Mendes LR.Influence of reproductive factors in the clinical and laboratory parameters of rheumatoid arthritis.Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Jul;33(7):132-6.,青年女性预后不佳,Berglin E, Kokkonen H, Einarsdottir E, Agren A, Rantap Dahlqvist S.Influence of female hormonal factors, in relation to autoantibodies and genetic markers, on the development of rheumatoid arthritis in northern Sweden: a case-control study.Scand J Rheumatol. 2010 Nov;39(6):454-60. Epub 2010 Jun 21.,关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于,20,个预后差,首发关节病变位于膝、肘、跖趾关节、踝及趾间关节病情较重,起病,2,年内发生骨侵蚀,1.Young A, van der Heijde DM. Can we predict aggressive disease? Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:2748. 2. Kroot E-J. a, de Jong B. A. W, van Leeuwen M, A, et al. The prognositic value of ant-i cyclic citrull inated peptide ant ibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2000, 43(8) : 1831-1835.,影响,RA,预后的因素,起病,1,年内有关节功能障碍,有类风湿结节、尤其数目多，有关节外表现,有明显周身症状（乏力、发热、贫血、消瘦）,持续高滴度,RF,阳性（尤其是,IgA RF,）、持续血沉增快、,CRP,高、血嗜酸粒细胞增高,治疗前有,5,年病程,早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至,10 mg,以下,Edward D, Harris JR. Treatment of rheumatoid arthrit is. In: Kelley,s Textbook of Rheumat ology. 6th ed. W. B. Sauders, 2001. 1001-1022.,Nihon Rinsho. Mortality and functional prognosis in rheumatoid arthritis.2007 Jul;65(7):1189-94.,Smolen JS, van der Heijde DM, St. Clair EW et al. Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab: Results from the ASPIRE trial. Arthritis Rheum 2006;54:70210,Lindqvist E, Eberhardt K, Bendtzen K, Heinegard D, Saxne T. Prognostic laboratorymarkers of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:196201,.,影响,RA,预后的因素,快速影像学进展,快速影像学进展（,rapid radiographic progression,，,RRP,）,在治疗的,RA,病人中，有一部分常常出现,RRP,，有效的治疗可以将进展的比率降低到,78,，而早期、强化治疗可以延缓进展速度。,判断预后的主要依据,判断病人是否存在,RRP,风险，是选择合适治疗的关键。,定义,调整后的,SHARP,评分（,sharp/van der heijde score,SHS,）,5U / year,RRP,风险因素预测模型,Matrix risk models for the probability of RRP,Rheumatology 2009;48:11141121 Advance Access publication 9 July 2009,在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗,vs,积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预,测,RA,病人在,1,年内存在的,RRP,风险。包括两个研究，一个是,依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机,对照临床研究,（,active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of,rheumatoid arthritis of early onset,ASPIRE,）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗,TNF,联合治疗,RA,的,ATTRACT,（,anti-TNF trial in rheumatoid arthritis with concomitant therapy,）研究，用,来对预测模型进行验证。,在,ASPIRE,研究中，,1049,个未用过,MTX,的早期,(3,月,-3,年,)RA,患者随机双盲接受,MTX,单药治疗或,MTX+,依那西普治疗,46,周；在,ATTRACT,研究中，,428,名对,MTX,（,12.5 mg,）无效的活动性,RA,患者继续接受,MTX,治疗，并随机双盲,+,安慰剂或依那西普治疗,54,周,在这两个研究中，对病人基线水平的,TJC/SJC/ESR/CRP/SHS,进行检测和评估，并,Spearman,秩相关分析用来分析,RRP,在基线水平的风险因素，用逻辑回归分析计算,1,年内,RRP,的可能性。,RRP,界定：,SHS,增加, 5U / year,（相当于,1,个关节在,1,年内彻底破坏）,Sharp / van der Heijde score (,SHS,) ,关于,RA,骨质破坏的,SHARP,评分,RRP,界定阈值相对于,CRP,的敏感性分析。当阈值定义为, 2U / yr,时，在同一,CRP,水平上，有更多的,人可以确定为,RRP(,相对于,SHS 8U / yr,而言,),。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。,基线,RRP,风险因子的选择：,CRP(3 mg/dl),ESR (50 mm/h),风险因子,CRP,和,ESR,之间亦高度相关（相关系数,0.61,）因此在模型中，此两种风险因子可以二选一，而不影响其预测效果。,基线,RRP,风险因子的选择：,SJC28(17),RF (200 U/ml),。,基线,RRP,风险因子的选择：初始治疗（,MTX+IFX,、,MTX mono,）,作为二分变量纳入模型。,各个风险因子（,SJC28 / RSR / CRP / RF,）界定的,RRP,人群中，经过,46,周治疗后，,MTX+IFX,比,MTX mono,能获得更好的影像学改善,利用,ASPIRE,研究中早期,RA,病人的临床、血清学和影像学结果，分别生成两个模型。一个不包括,CRP(,图,A),，一个不包括,ESR,（图,B,）,矩阵中每一个单元中的数字代表具有基线特征并接受,IFX+MTX,或,MTX mono,治疗的总人数中，,RRP,的比例,举例说明：如果一个,RA,病人有,18,个肿胀关节，,CRP,为,7 mg/dl,，,RF,为,380 U/ml,，而他用,MTX mono,治疗，那么他有,47,的可能出现,RRP,；如果他用,MTX+IFX,治疗，那么他只有,14,的可能性出现,RRP,。,RRP,可能性,蓝色：,0-9,；绿色：,10-19,；黄色：,20-29, 橙色：,30-39, 红色：,40-100,风险因子,MTX mono,IFX+MTX,低值范围,71,43,高值范围,59,70,在各项风险因子值较高的人群中，联合治疗（,IFX+MTX,）可以将,RRP,风险降低,70,；而在各项风险因子较低的人群中，单药治疗（,MTX,）可以将,RRP,风险降低,71,。,ASPIRE,研究中，高风险人群（,CRP 3 mg/dl, RF200 U/ml, SJC 17; n,65,）（图,A,）和低风险人群,(,图,B),（,(CRP0.6 mg/dl, RF80 U/ml, SJC 1017; n,68,）发生,RRP,的累积概率,在低风险人群中，保守治疗（,conservative treatment,）就能很好地预防,RRP,；而在高风险人群中，则需要积极治疗（,aggressive treatment,）才能有效预防,RRP,模型的应用,在,ATTRACT,（病程长的活动期,RA,）研究中，所有接受,MTX mono,的病人都倾向于高,RRP,风险；而联合治疗则大大降低了,RRP,的风险。,RRP,可能性,蓝色：,0-9,；绿色：,10-19,；黄色：,20-29, 橙色：,30-39, 红色：,40-100,该研究是利用,465,早期,RA,病人的资料编制,RRP,预测矩阵模型。,465RA,病人随机接受单药治疗或联合治疗，用逻辑回归分析,RRP,风险因子。将,RF,、,ACPA,、骨侵蚀评分、,CRP,、,ESR,、治疗方式纳入评价,Ann Rheum Dis,2010;,69,一个病人如果,RF,或,ACPA,阳性，并具有较高的,CRP,水平和出现了骨侵蚀，在单药治疗下，其,RRP,的风险高达,78,，但联合泼尼松或,IFX,可将风险分别降低到,42,和,34%,。,Ann Rheum Dis,2010;,69,NNT,（,number need to treat,）矩阵,NNT=1/(,某病人在单药治疗下出现,RRP,的可能性,联合治疗出现,RRP,的可能性,) 100,以前面的病人为例，其初始联合泼尼松治疗时的,NNT=1/(78-34), 100,=2.3,在,高预后不良风险,的病人中,其,NNTs,低，说明初始联合治疗可大大降低,RRP,风险,Thanks,