PBL查房脑出血

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company,Logo,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,PBL查房,-,脑出血,2015-,0,8-24,查房教案,查房题目,脑出血,查房对象,抢救3床 郑某某,查房目标：,1.,识记脑出血的定义和临床特征,2.,领会脑出血治疗原则、护理,3.,熟悉脑出血患者血压如何调控,4.,应用脑疝的急救流程,重点分析内容：,1.,重点分析脑出血患者的护理如：急救期护理、脑出血患者降压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救、护理过程中是否已采取相应的护理措施，是否及时地评价，相关的措施是否能解决病人的实际问题,2.,护理文书记录是否及时、准确、客观、符合规范,3.,健康教育是否到位，效果如何,Company,Logo,查房教案,拟提的问题：,1.,什么是脑出血？,2.,脑出血的临床表现？,3.,脑出血的四大基本治疗原则有哪些？,4.,如何正确护理脑出血患者？,5.,脑出血患者血压如何调控 ？,6.,脑疝的急救流程？,小结,:,通过,PBL,结合业务查房掌握脑出血的定义和临床特征，掌握脑出血治疗原则、护理要点，熟练掌握脑出血患者急性期护理、脑出血患者降压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救，提高患者生存质量,Company,Logo,病例介绍,患者,女性,郑某某，53岁，在家中突发乏力、神志不清 2015-08-13 14:10 由120护送入院,初始评估: 意识不清， T:35.8，P：72次/分， R:18次/分 BP:256/101mmHg,主诉：,突发乏力、神志不清1小时余,现病史：,患者1小时前在家中接电话时突发头晕，后出现左侧肢体活动障碍，当时意识尚清，伴出汗，无呕吐，无二便失禁，后于120送至急诊就诊，来院时意识不清，呼之不应，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，出现大便失禁，无发热，无四肢抽搐,既往史：,患者过去体质良好。疾病史：有高血压病史6年，未正规治疗。否认糖尿病、心脏病等病史。手术史：曾于6年前行甲状腺手术,入院查体：,神志不清，GCS评10分，颈软，双侧瞳孔等大对称，径约3mm，对光反射迟钝，面色潮红，口角右歪，口齿含糊，全身大汗淋漓，呕吐3次，为大量的胃内容物，左侧肢体偏瘫，右侧肢体刺激有活动，能定位，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。心律齐，腹平软。大小便失禁。意外受伤评分4分，压疮评分18分,辅助检查：,头颅CT（2015-8-13）：右侧基底节区脑出血,疾病发展进程：,患者手术指征明显，于2015-08-13 16:05 在全麻下行开颅右侧基底节血肿清除术+颅骨修复术，手术顺利，术后转ICU监护治疗,Company,Logo,六步法,性质,原因,治疗和,护理,是什么、,什么是,是不是,原因,性质,脑出血,预后,Company,Logo,第一步：是什么,诊断,：,脑出血,-ICH,Company,Logo,第一步：什么是（定义）,脑出血,：指,原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,，男性多于女性。占急性脑血管病的20%30%，急性期病死率是,30%,40%,，属于高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。其中大脑半球基底节区出血约占,70%,，小脑和脑干出血约占,20%,。以基底节区最多见，主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出。,脑水肿、颅内压增高、脑疝形成,是导致患者死亡的主要原因,Company,Logo,发病机制,每一例脑出血并不是单一因素引起，而是几种综合因素所致。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是,微动脉瘤学说,微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在,100,300m,的动脉上，它们在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时这种囊性血管容易破裂造成,脑出血,Company,Logo,发病机制,高血压引起脑小动脉痉挛，造成远端组织缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿，时间持久时，出血区扩大成大片出血,脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉为薄弱，是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因,大脑中动脉与其所发出的深穿支-豆纹动脉呈直角，豆纹动脉由动脉主干直接发出的小分支，故其接受的压力高，当血压骤然升高时，此区最易出血,Company,Logo,病理演变,正常脑动脉能耐受,1500mmHg,压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。血肿形成脑水肿，造成周围脑组织受压、缺血、,脑梗塞,、坏死、同时伴以严重,脑水肿,，易由此发生急剧的,颅内压增高,与,脑疝,。高血压性脑出血好发部位包括,豆纹动脉,(42%),、基底动脉脑桥支,(16%),、大脑后动脉,(15%),次之；非高血压性脑出血多位于皮质下,脑出血急性期过后，血块溶解，含铁血黄素被大量的巨噬细胞清除，被破坏的脑组织被吸收，出血量小者形成瘢痕，大者形成囊腔,Company,Logo,病理演变,演变,各部位脑出血的演变方向,壳核出血,破入第三脑室,丘脑出血,脑桥或小脑出血,破入第四脑室,侵犯内囊,破入侧脑室,本例病人系基底节区出血,Company,Logo,高颅压症状,临床特征,瞳孔改变,出血部位,抽搐、脑膜刺激征,Bp,P,R,意识障碍,失语,感觉障碍,肢体活动障碍,该患者：,1,、14:25呕吐一次：为大量胃内容物,2,、14,:,45,CT途中呕吐一次，为大量胃内容物,3,、15,:,16呕吐一次：为大量胃内容物,患者左侧,巴氏征（,+,）,患者：双侧瞳孔3,mm,，,对光反射迟钝。,基底节区出血,左侧肢体偏瘫,患者,GCS,10分,BP,256,/,101mmHg,R1,8次,/,分,诊断标准,1,影像学检查：CT,MRA,DSA,2,腰穿可见血性脑脊液,3,查体有神经系统定位体征,4,肢体功能障碍及颅内压增高,CT:右侧基底节区,脑出血,左侧巴氏征（+）,左侧肢体偏瘫,频繁呕吐,Company,Logo,第二步：是不是？（鉴别诊断）,脑梗塞,未知,未知,多有短暂性脑缺血发作或心脏病史,多在安静休息时发病,进展缓慢，常在,1,2,天后逐渐加重,脑脊液压力不高，清晰无色,发病时血压多较正常，神志清醒。中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜,该病人：,1,、活动发病：家中,2,、起病急：意识障碍，大小便,失禁,3,、,BP,256,/,101mmHg，双侧瞳孔3,mm,，,对光迟钝,4,、无心脏病病史,Company,Logo,鉴别诊断,一过性头痛、 呕吐、抽搐或意识障碍,无明确神经系统局灶体征,血压增高,眼底变化,脑脊液清晰，压力增高。,高血压脑病,Company,Logo,鉴别诊断,蛛网膜下腔出血,意识障碍；,克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪,脑脊液压力增高，呈血性；,脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断,剧烈头痛、呕吐一过性高血压或偏瘫；,体检：颈亢,起病急,多见于中青年,第三步：是什么原因,（1）,高血压,和,脑动脉粥样硬化,是最常见的病因，尤其是高血压合并脑的小动脉硬化，使脑小动脉形成微小动脉瘤，微动脉瘤可破裂引起脑出血,（2）颅内动脉瘤主要是先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其压力增大、破裂,（3）脑内动静脉畸形、脑动脉炎、血液病及抗凝、溶栓治疗并发脑出血,本例为高血压导致的脑出血,高血压导致微动脉瘤的机制,高血压病,血管壁脂质沉积,透明脂肪样变,血管壁营养障碍,小动脉内膜水肿及通透性增高,自身调节功能减退,血流冲击,Company,Logo,病因,先天性脑动静脉畸形,动脉瘤,血液病,高血压伴颅内小动脉硬化,（最常见最主要）,长期高血压可以使脑动脉发生玻璃样变性及纤维素性坏死，血管壁弹性减弱，血压骤升时易破裂出血,诱发因素：用力排便、剧烈运动、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等,脑出血,Company,Logo,第四步：是什么性质和类型,基底节区出血,小脑出血,10%,性质：出血性脑血管病,脑室出血（3%-5%）,脑干出血,10%,脑叶出血5,-,1,0%,5,0%,-60%,本例就是基底节区出血,Company,Logo,基底节区出血,脑室出血,本例病人系右侧,基底节区出血,第四步：是什么性质和类型,Company,Logo,第五步：如何治疗,1,2,3,4,“四项基本原则”,控制血压防止再出血,促进神经功能恢复，,维持水电解质平衡,加强护理，防止并发症,脱水降颅压治疗,新进展,1,：,具有手术指征者且内科保守治疗无效时行手术治疗：,分离型脑起搏器是一种纯物理方法，安装磁场电极植入头皮下颅骨内，不开颅，属于微创手术,1,： 新进展内容来源于中华帕金森专业网,2014-08,开颅血肿清除术+颅骨修复术,20%,甘露醇125,ml,/st,乌拉地尔,5,0,mgiv-vp,/st,鼠神经因子,30,u,g,/,im,能量组补液治疗,Company,Logo,第五步：治疗原则,1,卧床休息,2-4,周，保持安静、头抬高,20,30,，保持呼吸道通畅,减少不必要的搬动,烦躁、头痛、抽搐者给镇静、止痛和解痉剂,2,3,根据患者年龄、有无高血压病史、发病后血压情况等确定最适度血压水平180/105mmHg以内可观察而不用降压药。,调控血压应选择,作用温和的药物如卡托普利、美托洛尔、短暂静脉给予,降低颅内压，减轻占位效应和脑水肿，防止脑疝形成。,如,甘露醇,125-250mlq6-8h,快速静脉滴注、激素（地塞米松）、呋塞米（速尿）、甘油果糖、白蛋白,.,人工冬眠降温疗法,患者意识障碍，绝对卧床休息。 8,-,13,-,15,:,16安定,10mg i,m,15:30力月西30mg/iv-vp,8,-,13,-,15,:,2,0,患者甘露醇,250ml,/,ivgtt,st,8,-,13,-,14:10患者,BP,256,/,98,mmHg,，医嘱予亚宁定50,mg 1-20ml/h iv-vp st,Company,Logo,第五步：治疗原则,4,5,6,鼓励进食高蛋白低盐低脂肪易消化饮食，尤其是高纤维素食物。,不能进食者予鼻饲，禁食者每日补液,2000ml,左右，必要时给予氨基酸、脂肪乳、白蛋白,病情观察：注意瞳孔变化和意识改变，严密监测生命体征,维持水、电解质平衡，计算每日出入液量来指导补液和治疗，以免加重脑水肿。做好,护理：呼吸道、消化道、泌尿系感染、褥疮防治，保持大便通畅,使用止血药物，常用酚磺乙胺,(,止血敏,),、氨甲苯酸、维生素,K,等止血药用量不可过大，种类不宜多,该患者未使用止血药,8-13入院后予心电监护、建立静脉通路，严密监测瞳孔变化,患者禁食，术后第二天ICU鼻饲瑞代，bid,Company,Logo,第五步：如何护理(一般护理),休息,安全,床栏防护，保证其安全，神志不清，躁动者必要时予约束带约束，防止跌伤。观察有无恶心呕吐，昏迷者头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道，或因误吸而致肺部感染,急性期绝对卧床休息,4,6,周,，不宜过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头,15,30,度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂,二便,保持大便通畅，忌用力大便，保持皮肤的清洁干燥,患者绝对卧床休息，床头抬高,30,度,8,-,13,-,15:29患者大便失禁一次，,为大量黄色糊状便，予清洁皮肤,床栏防护，家属陪护，,呕吐时头偏向一侧,Company,Logo,基础护理,基础,保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，按摩骨突及受压处，预防褥疮、肺部感染等并发症。清醒患者做好疾病健康宣教,心理,可采用情绪疏导的方法，教会病人学会放松，保持开朗的心态，遇事不急不躁，增加机体对各种紧张状况的耐受力,活动,生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由,5,10 min,开始，渐至每次,30,45 min,，如无不适可,2,3,次,/d,，失语者进行语言康复训练,Company,Logo,症状护理,头痛,观察,严密观察生命体征、瞳孔、意识等变化,.,若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，如有变化立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。使用降压药物，,避免血压下降过快过低，造成脑的低灌注。将血压稳定在,150,160/90,100mmHg,左右 最好维持在比患者原有血压稍高的水平,意识清醒者，向患者解释头痛的原因并安慰，提供舒适安静的环境，操作时动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。,气道,吸氧、昏迷患者头偏向一侧，舌根后坠明显时，取侧卧位或使用口咽通气管；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅,环境安静舒适，,8-13-15:2020%甘露醇125ml/ivgtt,st,8,-,13,-,15:25,予气管插管,机械通气；吸痰护理,8,-,13,-,1,4:,25亚宁定泵维持下,BP,控制：194-221,/,97-113,mmHg,Company,Logo,管道护理,导尿管,引流管,若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20-30cm,若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10-15cm的水平,妥善固定，防止牵拉和滑脱，保持引流通畅，勿扭曲、受压或堵塞，必要时用生理盐水冲洗。观察记录引流情况，注意观察引流尿液的量、颜色、性质。防止逆行感染，每日会阴护理2次，定期检查尿常规和细菌培养,鼻饲管,每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅，观察和记录胃液的颜色和性状，若发现胃液呈咖啡色，应高度重视并通知医生处理,8-13-15:40留置导尿,Company,Logo,预防并发症,窒息,密切观察病人的呼吸和氧饱和度及人工气道的护理，保持人工气道的湿化，及时有效喜糖，保证气管套管松紧适宜,皮肤,有皮肤完整性受损的危险，定期检查口腔黏膜有无水肿、充血，定时予口腔护理，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤跟换,密切监测瞳孔，观察血压的变化，记录24h出入量，遵医嘱使用甘露醇降颅内压、止血药物，监测大便的颜色、量、性状，进行大便隐血实验，及时发现有无出血,出血,Company,Logo,预防并发症,坠积性,肺炎,神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂,便秘,保持大便通畅，忌用力大便，便秘者可以用缓泻剂，保持皮肤的清洁干燥,基础,感染,注意观察引流管是否通畅，搬动患者时要先夹闭引流管，注意阿暖，若患者烦躁不安，要特别注意引流管是否被拔出，引流管一旦脱出，切记将管插回，及时通知医生。留置导尿管要做好会阴及留置尿管的护理,Company,Logo,Company,Logo,健康宣教,如何预防脑出血？,1,、高血压患者，在日常生活中特别是寒冷天，需重视监测血压，最好每天测一次。服药千万不能跟着感觉走，要根据医嘱合理服药，不能自行停药。尤其要注意早、中、晚的血压变化，血压高了，要在医生指导下及时调整药物，以减少心脑血管的危险隐患,2,、保持良好的心态，避免过于激动。做到心境平静，减少烦恼，悲喜勿过,3,、饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃新鲜蔬菜、水果、配适量瘦肉、鱼、蛋品。切勿过量饮酒，酒精会使血压波动特别大，极易引发脑出血,4,、预防便秘也是很重要的一点。大便燥结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也随之上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑出血。要多吃一些富含纤维的食物，如青菜、芹菜、韭菜及水果等。进行适当运动，早晨起床前腹部自我保健按摩，严重时用适宜的药物如麻仁丸、口服蜂蜜或开塞露、甘油外用等，都能有效防治便秘,Company,Logo,第六步：预后,死亡,本例病人手术后转ICU继续治疗,感染,脑疝形成,褥疮,中风后遗症,消化道出血,少数患者康复较好,脑出血患者的预后,与血肿位置、血肿的量、意识状态、处理时机和方案的选择、并发症的防治等密切相关,Thank You !,