抗心律失常药11

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗心律失常药,Antiarrhythmic Drugs,抗心律失常药,心律失常，,cardiac arrhythmia,（心动频率、节律）,缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素）,快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、,心房扑动、陈发性室上性心动过速、,室性早搏、心室颤动等）,第一节 心律失常的电生理学基础,一、正常心肌电生理,1,、心肌细胞膜电位,静息电位,- 90mv(,心室肌、普肯野,),动作电位,0,相（快速除极）,Na,+,内流,1,相（快速复极期）,K,+,短暂外流,2,相（缓慢复极）,Ca,2+,和,Na,+,（少量）内流，,K,+,外流,3,相（快速复极末期）,K,+,外流,4,相（静息期）,离子通道,：,Na,+,、,Ca,2+,、,K,+,通道,非自律细胞,静息电位,自律细胞,4,相坡度,2,、,快、慢反应电活动,根据,0,相除极速度、幅度和传导速度，分为：,快反应电活动（起搏电流、,Na,+,电流）,心,脏工作肌、传导系统细胞,慢反应电活动（,Ca,2+,电流）,窦房结、房,室结细胞,心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可,表现慢反应电活动,3,、,膜反应性,膜对离子的通透性,指,膜电位水平与,0,相除极速度和幅度的关系，反映传导速度,膜电位与传导速度的关系,膜电位,0,相上升速度 动作电位振幅 传导速度,高,快 大 快,低 慢 小 慢,药物降低膜反应性,减慢传导速度,4,、动作电位时程（,APD,）,指,0,相,3,相末的时间，为膜电位恢复所需时间， 其长短与膜对,K,+,的通透性有关,5,、有效不应期（,ERP,）,指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对,N,a,+,的通透性有关。,有效不应期,（,ERP,）,0,相, -60mv,绝对不应期,(ARP),0,相, -55mv,ERP,与,APD,的关系,（,1,）二者同向关系，,ERP,在,APD,内，,若,APD,延长,ERP,延长（绝对延长）,（,2,）,ERP,相对延长 即,ERP / APD,（,ERP/APD,）,（利多卡因）,二、心律失常发生的电生理学机制,1,、,冲动形成障碍,（,1,）自律性异常（ ）,原因：,窦房结功能降低或潜在起搏,自律性增高,非自律细胞（膜电位减小至,- 60,mv,以下）出现自律性,决定自律性的因素,：,4,相,自发性除极速率加 快，,最大舒张电位变小,阈电位下移,（,2,）,后除极和触发活动,后除极,：动作电位中继,0,相除极后发生的除极,特点,：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈,振荡性波动，引起触发活动,早后除极,：,2,相、,3,相中,，为异常性动作电,位显著延长所致（,Na,+,、,Ca,2+,内流,）,迟后除极,：,4,相中（,Na,+,内流、,Ca,2+,超载,）,触发活动,：由后除极所导致的异常冲动的发,放，由前一个冲动所触发,图,23-4 A,早后除极和触发活动，,B,迟后除极和触发活动,1000ms,750ms,80/min,60/min,0,-90,0,-90,a,b,c,早后除极与触发活,a,早后除极的膜电位变化；,b.,早后除极引起第二个动作电位；,c,早后除极引起一连串触发动作电位,B,迟后除极与触发活,a.,迟后除极的膜电位变化（,指示）；,b.,迟后除极引起的触发活动（,指示）；,a,b,2,、,冲动传导障碍,（,1,）传导障碍,传导减慢、传导阻滞,（阿托品治疗）,（,2,）,折返激动,一次冲动下传后，又可沿环,行通路返回到起源的 部位，,并再次激动,单次折返,期前收缩,连续折返,心动过速，扑动或颤动,产生折返条件：,解剖或生理学环形通路,单向传导阻滞,回路传导的时间足够长，折回的冲,动落在原已兴奋心肌的不应期之外,相邻细胞,ERP,不均一,环形通路包括：,解剖性,窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成,环路,房室结附近有异常的侧支返回心房,心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，,再伸向外膜发生二支与心肌形成环路,功能性,心肌缺血传导阻滞，相邻心肌,ERP,长,短不一,第二节 抗心律失常药的基本电,生理作用及药物分类,一、降低自律性,1,、增加最大舒张电位,2,、减慢,4,相自动除极速率,3,、,上移阈电位（阻,Na,+,通道）,二、减少后除极和触发活动,1,、,减少早后除极,（抑制,Ca,2+,内流）,加速复极（缩短,APD,）,上移阈电位水平,增加最大舒张电位,2,、,减少迟后除极,（抑制,Ca,2+,、,Na,+,内流）,三、改变膜反应性（传导）,1,、,增加膜反应性,加快传导，取消单向,传导阻滞，终止折返激动,2,、,降低膜反应性,单向传导阻滞变为双,向传导阻滞，终止折返激动,四、延长不应期，终止折返,1,、,延长,ERP,，,绝对延长,ERP,2,、缩短,APD ERP,，,相对延长,ERP,3,、邻近细胞,ERP,趋向均一,药物抗心律失常四种机制,1,、 自律性,2,、 或 传导,3,、延长,ERP,或使相邻细胞,ERP,均一,4,、减少后除极和触发活动,抗心律失常药的分类,类,钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分,a,、,b,、,c,三个亚类,a,类,适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极,奎尼丁、普鲁卡因胺,b,类,轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极,利多卡因，苯妥英钠,c,类,重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小,氟卡尼、普罗帕酮,类,-,肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔,类,延长的药物：胺碘酮、索他洛尔,类,钙拮抗药：维拉帕米,其他类,腺苷,第三节 抗心律失常药,a,类药,奎尼丁,（,quinidine,）,1918,生物碱（金鸡纳树皮）,一、药理作用：,1,、奎尼丁与心肌细胞膜,Na,+,通道蛋白结合，阻,滞,Na,+,内流,降低自律性（,4,相除极速度， 阈电位）,减慢传导,（,0,相,Na,+,内流，,0,相上升速度、幅度）,延长,ERP,2,、抑制,C,a,2+,内流,负性肌力作用,3,、阻滞,K,+,通道，减少,K,+,外流,延长,APD,和,ERP,4,、阻断,受体,和,M,受体,（静注引起低血压和心动过速）,二、体内过程,吸收：,生物利用度,70%,80%,分布：,心肌,血浆,10,20,倍,血浆蛋白结合率：,80%,代谢：,肝氧化（羟基化物仍有活性）,排泄：,肾原型,10%,25%,t,1/2,：,6 h,、心衰，肝肾,疾病延长,三、临床应用,广谱抗心律失常药,1,、预防和转复心律,（心房颤动、心房扑,动、室上性和室性心动过速）,2,、治疗频发性室上性和室性早博,四、不良反应：,安全范围小，个体差异大，不良反应多,1,、,金鸡钠反应：,恶心、呕吐、耳鸣、头昏,2,、,心血管：,低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端,扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥,意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）,心室颤动或停搏,奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，,心率,110,次,/,分，补钾、镁，电复律,五、药物相互作用,苯巴比妥、苯妥英钠,（药酶诱导）,加速奎尼丁代谢,地高辛合用,（降低地高辛清除率）,普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁,（减慢奎尼丁肝代谢,）,双香豆素、华法林,（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）,普鲁卡因胺,(procainamide),一、药理作用,特点：,1,、作用弱于奎尼丁,2,、电生理同奎尼丁（ 自律性， 传导，相对延,长,ERP,）但代谢产物有明显的,III,类药物特性,3,、对室性心律失常较好,二、临床应用,1,、,室性心律失常（早搏、心动过速等），快,V,给药危急病例,2,、室上性心律失常不如奎尼丁,三、不良反应,1,、心脏,（窦性心动过缓，房室传导阻滞）,2,、胃肠道,（恶心、厌食）,3,、过敏反应,（皮疹、药热、,WBC,）,4,、系统性红斑狼疮综合征,（长期）,关,节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等,心衰、低血压、肝肾功能不全,慎用,Ib,类药,药物：,利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼,电生理特点：,1,、轻度阻,Na,+,促,K,+,外流,2,、相对延长,ERP,3,、选择希浦纤维和心室肌,用于室性心律失常（窄谱）,利多卡因,（,lidocaine,）,1963,一、药理作用,1,、降低自律性,（,4,相坡度， 室颤阈值）,2,、传导性,治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高,K,+,减慢传导,细胞外,K,+,低时促,K,+,外流致超极化 加快传导,消除折返,心肌梗死区能减慢传导 消除折返,3,、,ERP,相对延长,二、体内过程,1,、不口服：,首关消除（,1/3,入循环）,胃刺激（恶心、呕吐）,2,、静注：,作用时间短（,20min,）,3,、肝代谢（全部）,严重肝功能不良,慎用,4,、急性心肌梗死产生耐受,（与,1,-,酸性,糖蛋白合，,游离药物浓度）,三、临床应用,室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）,心肌梗死急性期防室颤,苯妥英钠（,Phenytoin Sodium,）,一、药理作用,同利多卡因，轻抑,Na,+,，促,K,+,1,、 自律性,（ 最大舒张期电位，,4,相坡度）,2,、,相对延长,ERP,：,APD,ERP,3,、传导：,加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）,二、临床应用,1,、室性心律失常,心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常,强心苷中毒心律失常（,竞争,Na,+,-K,+,-ATP,酶，改善房室传导）,2,、其它,：抗癫痫、治疗外周神经,1,美西律（,mexiletine,）妥卡尼（,tocainide,）,1,、为利多卡因的衍生物，应用同利多卡因,2,、可口服，无明显首关消除,3,、,t,1/2,8h,4,、常用于维持利多卡因疗效,普罗帕酮（,propafenone,）,一、药理作用,、,阻滞,Na,+,通道,减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）,降低自律性（浦肯野纤维）,延长,ERP,（亦阻,通道）,、,阻断,受体和,Ca,2+,通道（轻度）,，,可致哮喘，心,动过缓和负性肌力作用,c,类药明显阻滞钠通道（广谱）,二、临床应用,(,广谱,),室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）,三、不良反应及注意事项,1,、消化道：,恶心、呕吐、味觉改变,2,、心血管：,窦性心动过缓、房室传导阻滞、,低血压、心衰,3,、,肝肾功能不全减量,、病态窦房结综合征、房室,传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病,禁用,II,类,受体阻断药,普萘洛尔,儿茶酚胺：,4,相,Na,+,内流 自律性,0,相,Ca,2+,内流（慢反应细胞） 传导,一、药理作用,1,、降低自律性,（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）,降低儿茶酚胺所致晚后除极,2,、传导,治疗量：无作用,高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）,3,、,ERP,：浦肯野纤维（治疗量,APD,和,ERP,，高浓度则延长）,房室结（延长）,二、临床应用,(,室上性为主,),1,、窦性心动过速,（运动、情绪激动、甲亢、,受,体亢进）,2,、室上性心律失常,（房扑，房颤，阵发性室上性,心动过速）,3,、心肌梗死,（减少心律失常发生，缩小梗死范围）,III,类 延长动作电位时程药,胺碘酮（,amiodarone,）,一、药理作用,抑制多种离子通道：,K,+,（主）、,Na,+,、,Ca,2+,通道,阻断,、,受体,1,、自律性,：窦房结、浦肯野纤维,2,、 传导：,房室结、浦肯野纤维（,Na,+,、,K,+,通道）,3,、,APD,和,ERP,：,心房和浦肯野纤（阻,K,+,通道）,4,、阻断,、,受体,（非竞争性），松弛血管平滑肌,，扩冠脉，,减少心肌耗氧量,二、体内过程,1,、口服吸收慢：,6,8h,达峰，生物利用度,30%,40%,2,、与血浆蛋白结合率,95%,3,、代谢排泄慢：,t,数周，停药可维持,4,6,周,三、临床应用,广谱：,室性、室上性（房颤，房扑，室上性、,室性心动过速）,三、不良反应与注意事项,1,、静注过快：,心动过缓，房室传导阻滞，,BP,2,、消化道：,恶心、呕吐、肝功能异常,3,、角膜微粒沉着,（停药可恢复）,4,、甲状腺功能亢进或低下（含碘）,、间质性,肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞,禁用,维拉帕米（,verapamil,）,一、药理作用,1,、,自律性,（,4,相除期）：窦房结，房室结,2,、,传导,（,0,相上升速率和振幅）：窦房结,房室结,3,、,APD,和,ERP,（延长相末段,Ca,2+,通道恢复开,放,时间）,4,、,消除后除极与触发活动,Iv,类 钙通道阻滞药,二、临床用途,1,、阵发性室上性心动过速，减慢房颤、房扑的心室率,2,、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒 室性早博,三、慎用或禁用,病态窦房结综合征，,、,度房室传导阻滞，心衰，,心源性休克,禁用,老年人、肾功能不良,慎用,腺苷（,Adenosine,）,作用：激活腺苷受体,1,、激活,K,+,通道,（,ATP,）,K,+,外流 膜超极化 自律性,2,、抑制,Ca,2,+,内流,应用：室上性心律失常（快速静注，起效快）,延长,AV,结的,ERP,，减慢传导,抑制交感神经的兴奋性,第四节 快速型心律失常的用,药原则及药物选择,一、用药原则,1,、先单用，后联合用药,2,、以最小剂量取得满意疗效,3,、先降低危险性，后缓解症状,4,、注意药物的不良反应及致心律失常作用,二、药物选择,1,、窦性心动过速：,受体阻断或维拉帕米,2,、房性早搏：,受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、,I,类,3,、心房扑动、心房颤动：,转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、,胺碘酮；减慢心室率用,受体阻断药、维拉帕米、强心苷,4,、阵发性室上性心动过速：,急性发作（维拉帕米、,受体阻,断药、强心苷） ；慢性（强心苷、奎尼丁等）,5,、室性早搏：,普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮,心肌梗死急性期,利多卡因；强心苷中毒,苯妥英钠,6,、阵发性室性心动过速：,利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、,胺碘酮等,7,、心室纤颤：,利多卡因、普鲁卡因胺,Thank You!,Thank You!,