急性肾功能衰竭透析治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性肾功能衰竭的透析治疗,张训,第一军医大学南方医院肾内科,中国人民解放军肾脏病研究所,急性肾功能衰竭透析治疗的指征,单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001）,液体负荷过度（肺水肿）,mmol/L）,代谢性酸中毒（血pH7.15）,伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L）,心包炎,脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）,尿毒症症状,高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl，mg/dl）,清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）,严重尿毒症导致出血,作者去掉了血肌酐的绝对值,血,肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性,ARF,umol,/L,血肌酐不是,GFR,的良好指标,ARF,时水肿影响肌酐的容量分布,GFR,降低时肾小管分泌肌酐增多,ARF,是非稳定状态,肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间,透析前血肌酐值对预后的影响,（张文贤，张训等，解放军医学杂志 2002，27：641）,早、晚期肾替代治疗指征,早期肾替代治疗指征,发生,ARF,后血肌酐 310,mol/L,在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400,mg）,后6,小时内尿量无增多,合并全身炎症反应性综合征或败血症时,晚期肾替代治疗指征,水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等,mmol,/L,或心电图提示高钾,高分解代谢型，每日,BUN,mmol,/L，,血肌酐上升177,mol/L；,非高分解代谢型，血肌酐442,mol/L,少尿或无尿48小时以上,早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响,复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征,肾替代治疗的目的,维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定,防止肾进一步损伤,促进肾脏的恢复,为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念。,威胁生命的指征,高钾血症,酸中毒,肺水肿,尿毒症并发症,控制溶质水平,清除液体,调节酸碱和电解质平衡,肾脏替代治疗的指征,营养补充,充血性心力衰竭时清除液体,心肺旁路时清除液体与炎症介质,败血症时调节细胞因子的平衡,肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸,治疗,ARDS,时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质,MODS,时的液体平衡,挤压综合征时清除内源性毒性物质,器官支持治疗指征,ARF时透析方式的选择,指 征,临床诊断,透析方式,单纯ARF,肾毒性抗生素,IHD、PD,清除液体,心源性休克，心肺旁路,SCUF、CVVH,尿毒症,复杂的急性肾功能衰竭,CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD,颅内压增高,蛛网膜下出血,肝肾综合征,CRRT（CVVH、CVVHDF）,休克,败血症、ARDS,CRRT（CVVH、CVVHDF）,营养,烧伤,CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）,中毒,茶碱、巴比妥,HP、IHD、CVVHD,电解质紊乱,严重高钾血症,IHD、CVVHD,ARF时的透析剂量与频率,ARF,为非稳定状态且呈负氮平衡,应用血管活性药物改变了尿素分布容积,实际透析剂量低于医嘱剂量,对透析的耐受性差，低血压时降低血流量,无肝素透析,血管通路的再循环,透析后尿素反跳，透析后30分钟仍未消失,透析频率对ARF预后的影响,病人特点,隔日透析组（n=72）,每日透析组（n=74）,年龄（岁）,6114,59 13,性别（男/女）,40/32,40/34,ICU（内科/外科）,44/28,42/32,ARF原因 n（%）,低血压,42（58）,37（50）,败血症,23（32）,30（41）,肾毒性,7（10）,7（9）,尿素氮（mg/dl）,91 13,81 16,血肌酐（mg/dl）,4.9 1.4,4.6 1.0,少尿 n（%）,31（43）,36（49）,APACHE ,85 9,89 7,Schiffl NEJM 2002，346：305,血液透析的特点,特点,隔日透析,每日透析,每次透析时间（h）,3.40.5,3.3 0.4,血流量（ml/min）,243 25,248 45,透析剂量,医嘱 kt/V,1.21 0.09,1.19 0.11,实际 kt/V,0.94 0.11,0.92 0.16,每周 kt/V,3.0 0.6,5.8 0.4,两种透析方法的预后,隔日透析（n=80）,每日透析,（n=80）,P值,死亡率 n（%）,37（46）,22（28）,0.01,ARF恢复（d）,166,9 2,0.001,死亡率为意向分析,死亡相对危险性（odd ratio）,多因素逻辑回归分析,变数,死亡相对危险性（95%CI）,P值,隔日透析（比每日透析）,3.92（1.689.18）,0.002,APACHE 积分,1.06（1.011.12）,0.02,少尿（比尿量正常）,3.02（1.356.77）,0.007,败血症（比无败血症）,3.27（6.437.50）,0.005,总 结,70,kg,体重病人，如欲维持,BUN,在80,mg/dl,每周需透析4.4次。,BUN,在60,mg/dl，,每周需透析6.0次（,clark,）,本组平均体重为72,kg，,危重,ARF,病人不宜用隔日透析治疗,透析膜生物相容性对预后的影响,8篇前瞻性研究的荟萃分析,合成膜,铜仿膜,OR（95%CI）,P,存活率（n=867）,62%,55%,1.37（1.02-1.83）,0.03,肾功能恢复（n=641）,53%,50%,1.23（0.90-1.68）,0.18,急性肾功能衰竭时的营养支持,原 则,危重病人不能因 伴有,ARF,而限制营养支持,因,MODS,引起的氮分解代谢超过,ARF,本身,肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小,ARF时蛋白质与AA的需求,非高,g/kg/d,危重及高分解代谢且接受透析治疗者（,HD、CRRT、PD），,g/kg/d，,g/kg/d,过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成,能量需求,不宜超过基础能量消耗（,BEE，25-30kcal/kg/d）,的130%，即35,kcal/kg/d,BEE,计算公式,男性 66.47+(13.75,BW)+(5 ,身高)-(6.67,年龄),女性,65.51+(9.56,BW)+(1.85 ,身高)-(4.67,年龄),平均,BEE,为25,kcal/kg/d,能量需求+BEE应激因子,营养干预对ARF肾功能与病程的影响,缺血或中毒的,ARF,模型，注射,AA,增加代谢加重缺血性损伤,注射为,ARF,设计的,AA,可预防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成,NO,可保留肾灌注减轻肾小管损伤,AA,与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射,AA,后,RPF,增加25%，提高,GFR,人类初步报告表明，注射,AA,可保持利尿，减少利尿剂，提高,GFR。,但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大量营养物质有害,营养补充,个体化，依据蛋白分解程度分为三类,无高分解代谢 UNA比氮摄入量高，但5g/d，如肾毒性物质，血型错配输血致ARF，口服补充即可,中度高分解代谢 UNA比氮摄入量高5-10g/d。常合并感染、创伤。需鼻饲或静脉补给,严重高分解代谢 UNA比氮摄入量高10g/d以上。见于严重创伤、烧伤、感染和MODS。需鼻饲或全静脉营养,ARF病人营养物质需要量,分解代谢程度,轻度,中度,重度,UNA（大于N摄入量）,5g,5-10g,10g,能量需求（Kcal/kg/d),25,25-30,25-35,葡萄糖（g/kg/d）,3.0-5.0,3.0-5.0,3.0-5.0（最大7.0）,脂肪（g/kg/d）,0.5-1.0,0.8-1.2,AA/蛋白（g/kg/d）,0.6-1.0,EAA（+NEAA）,0.8- 1.2 EAA+NEAA,1.0-1.5 EAA+NEAA,营养物质来源,食物,鼻饲营养物质配方,葡萄糖 50-70%,脂肪 10-20%,EAA+NEAA,多种维生素和微量元素,胃肠道营养,g/kg/d，,g/kg/d。HD,g/kg/d， PD,g/kg/d,鼻饲的各种处方还不能抗衡分解代谢和营养异常,静脉营养,开始用半量，数天内增至全量，24小时均匀输入,葡萄糖,主要能量来源，总量5,g/kg/d。,过多生成脂肪，肝脂肪浸润，高碳酸血症,控制血糖水平，短时间高糖血症也有副作用,应用胰岛素剂量应4,u/hr,外源性胰岛素与内源性胰岛素无反馈,脂 肪,危重病人的热量来源，占20%-25%。剂量1,g/kg/d,优点：热量高、渗量低,供给必需脂肪酸，防止缺失综合征,肝脂肪堆积发生率低，,CO,2,生成少,脂肪是细胞膜成分，是激素、,PG,和白,三烯的前身,ARF,时的脂质代谢异常不妨碍输入脂质,ARF,时长链和中链,TG,的清除无差别，增加中链,TG,并不能提高机体利用脂肪,高脂血症（,TG350mg/dl）、,高凝状态、酸中毒（血,pH7.25）、,循环障碍禁用,氨基酸,EAA,或,BCAA,不能纠正,ARF,的氮失衡和提高血浆蛋白水平,ARF,时组、精、酪、丝、半光氨酸成为条件,EAA，,缺乏时血浆,AA,水平异常,酪氨酸水溶性低，用含酪氨酸的二肽-甘氨酰酪氨酸（,Fresenius,）,谷氨酰胺在水溶液中不稳定，以二肽形式加入溶液中（,Fresenius,，,Nephrotect,）,谷氨酰胺在改善氮代谢异常中有重要作用，支持免疫功能，保护胃肠道屏障，在分解代谢时为条件EAA。ARF病人补充谷氨酰胺者14/23存活，未补充者4/24存活（P0.02）,营养支持的原则,g/kg/d,非蛋白热量要满足蛋白质合成的要求，补充热量消耗,ARF,的营养支持与危重病人无区别,胃肠道仍是补充营养的最好途径，即使口服小量也有利于恢复肠道功能,全静脉营养仅用于严重营养不良或不能进食超过2周以上,小 结,CRF,的营养治疗不适用于,ARF,营养补充是支持疗法。关键是治疗原发病,营养补充需从量向质转变，注意营养物质的特殊作用（谷氨酰胺）,腹膜透析治疗急性肾功能衰竭,PD与HD治疗ARF的死亡率,作者,年份,病例数,死亡率%,PD,HD,Orofino,1976,82,52,62,Firmat,1979,1010,50,50,Ash,1983,97,38,48,Swartz,1980,77,44,60,Struijk,1980,45,45,相同,1986-1999,50,78,相同,各种透析方法治疗ARF时小、中分子物质的每日平均清除率(ml/min),CAVH,Uf 15ml/min,CVVHD,Uf 15ml/min,Qd 2L/h,HD 4h/d,Qb 250ml/min,Curea 150ml/min,PD,2L/2h,尿素,15,35,25,12,肌酐,15,30,25,8,磷酸盐,10,12,10,6,Vit B,12,5,6,6,5,ARF时应用PD治疗并发腹膜炎的致病菌,细菌,例数,百分率,金黄色葡萄球菌,2,7,表皮葡萄球菌,7,26,多种G,-,菌,4,15,埃希氏大肠杆菌,1,4,其他G,-,菌,2,7,G,+,与G,-,菌,2,7,白色念著菌,7,26,培养阴性,2,7,总计,27,100,HD与PD治疗ARF时的并发症,HD（例数34）,PD（例数43）,透析次数,240,65,严重低血压（SBP90mmHg）,85/240（35%）,8/65（12%）,严重出血（需输血）,15/34（44%）,2/43（5%）,代谢并发症,高血糖（250mg/dl）,37/65（57%）,高钠血症（150mmol/L）,2/65（3%）,酸中毒,9/34（26%）,神经系统并发症,抽搐,1/34（3%）,3/47（7%）,神志恶化,9/65（14%）,技术合并症,轻度出血,17/65（26%）,引流不畅，漏液,34/65（52%）,瘘凝血,11/34（32%）,感染,瘘感染,2/34（6%）,腹膜炎,4/34（12%）,引流液培养阳性，无症状,19/65（29%）,两种评价急性肾衰病人预后及肾脏转归积分模型的比较,张文贤 张训 侯凡凡 陈平雁*，中华内科杂志 2002，41：769,目 的,对疾病严重程度进行积分是预示病人预后，评价治疗效果，比较不同资料的重要方法。肾脏替代治疗问世后，肾功能衰竭病人仍可依赖透析生存，于是出现了病人预后与肾脏预后分离现象。本文比较APACHE和ATN-ISI两种积分方法对急性肾衰（ARF）病人预后和肾脏转归的评定价值。,材料与方法,回顾分析南方医院近10年422例ARF病人资料，在发生ARF后24小时内进行APACHE和ATN-ISI积分。肾脏转归包括肾功能恢复（血肌酐正常）、肾功能不全（血肌酐133 umol/L，尚不需透析治疗）和依赖透析三种，在发生ARF后30天、45天和60天进行判别分析。,APACHE,积分法,Acute Physiology and chronic Health Evaluation,包括,A 生理变量：体温、MAP、心率、呼吸、PaO,2,、血pH、,HCO3,-,、Na、K、Cr、血球压积、白细胞、,Glasgow昏迷评分,B 年龄,C 慢性健康评分：手术、脏器功能障碍，免疫缺陷,APACHE=A+B+C,ATN-ISI,积分法,Acute Tubular Necrosis-Individual Severity Index,ATN-ISI=0.032（,结 果,一、判断病人预后,随着积分值增加，病人死亡率升高,APACHE积分,Jamec,报告34者无一例存活（Mayo Clin Proc 1996;71:117）,APACHE积分值与死亡率呈正相关,（r=0.525，P0.01）,0 5 10 15 20 25 30 35,死亡率,APACHE 积分值,ATN-ISI,积分,Liao报告0.9者无一例存活（Nephron 1993；63：21）,ATN-ISI积分与死亡率的关系（r=0.671，P0.01）,死亡率,ATN-ISI 积分值,预测死亡率与实际死亡率的比较,本组病人实际死亡率为 38.6%,ATN-ISI的预测死亡率为 34.1%,APACHE的预测死亡率为 32.9%,判别符合率,以病人预后为因变量，积分值为自变量进行判别分析；,APACHE的判别符合率为77.0%,ATN-ISI的判别符合率为86.4%,对ARF病人预后的判断，ATN-ISI积分优于 APACHE积分,二、判断肾脏转归,两种积分对肾脏转归的判别符合率,（%）,积分模型应具有以下特点,有效 敏感性及特异性高,早期 在疾病初期作出判断,简单,重复性好,通用 轻、重病例均可用,分辨率高,APACHE,与,ATN-ISI,积分对病人预后均有较好的预示,效果。对肾功能转归的判断,ATN-ISI,优于,APACHE，,且计算方法简单。,建议在,ARF,病人使用,ATN-ISI,积分,急性肾功能衰竭对应用利尿剂的质疑,应用利尿剂的依据,袢,利尿剂可改善肾髓质氧合，因其阻断主动转运而降低氧耗,降低能量消耗有利于保护缺血条件下的肾小管细胞,袢利尿剂可能是血管扩张剂,临床应用,袢,利尿剂可使少尿型,ARF,转为非少尿型,ARF，,有利于控制水电解质平衡，但未改善预后,确定速尿的一次最大剂量为400,mg,心脏手术后连续应用速尿对肾功能有害,袢利尿剂不能预防造影剂肾病,ARF时利尿剂对死亡率和肾功能未恢复的影响,Mehta等 JAMA 2002，288：2547,Mehta,等回顾分析美国加洲四个医疗中心6年552例,ICU,的,ARF,病人，以肾科医生会诊时已用利尿剂和会诊后一周内应用利尿剂为一组，未用利尿剂者为对照组,判断预后指标为：住院死亡率（所有原因）；肾功能未恢复；死亡与肾功能未恢复的联合预后,结 果,会诊时已用利尿剂者326例（59%）,主要应用对象是：,老年,有心力衰竭病史,肾毒性,ARF,急性呼吸衰竭,BUN,水平较低,以相关协变量和倾向积分（去除非随机因素）纠正后，用利尿剂组住院死亡率增加68%，死亡与肾功能未恢复的相对危险性增加77%,危险性增加主要是对利尿剂反应不佳者。,利尿剂反应以利尿剂剂量（速尿,mg）,除以尿量（,ml）,计算,结 论,危重病人伴ARF者应用利尿剂增加死亡与肾功能未恢复的危险性,对Mehta报告的评论,是否因利尿剂致利尿后推迟了透析时机,为全部原因所致的死亡，有无透析方式、剂量等的因素,病人水负荷状态颇不一致。应用利尿剂组的心力衰竭、呼吸衰竭发生率高、年龄大。虽然两组,APACHE ,积分无差别，但,APACHE ,积分对,ICU,伴,ARF,者不完全可靠,Lameire,等认为在没有前瞻性对照研究的资料以前，此报告提醒人们不宜对,ICU,的,ARF,病人常规应用利尿剂,应用利尿剂前应首先纠正容量缺失；利尿剂无效者及时停用；及时请专科会诊；不要应有利尿反应而延迟了透析时机,谢 谢,