甲状腺疾病讲稿

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一节 概论,甲状腺疾病,原发性甲状腺功能亢进,颈部疾病包括：,颈部损伤,颈部急性化脓性感染,颈部肿块,重点讨论：甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺功能亢进外科治疗,颈淋巴结结核,中医学甲状腺疾病属“瘿”范畴。,分为：,气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。,颈部解剖：,颈上线：,下颌骨下缘乳突上项线,颈下线：,胸骨颈静脉切迹胸锁关节肩峰七颈椎棘突,颈浅筋膜：,皮下、颈阔肌、颈前,V、,颈外,V,颈部软组织,浅层：包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、,胸锁乳突肌、副,N,颈深筋膜：,脏层：包绕甲状腺、咽喉、,中层： 气管、食管,壁层：形成颈鞘、甲状腺被膜,深层：包绕舌骨下肌群、颈部血管,N,颈部淋巴结分四组：,颏下,LN,颌下,LN,颈浅,LN,颈深,LN,甲状腺解剖图：,位置：,甲状软骨下方、气管两旁,分叶：,左右二叶、中间峡部、椎体叶,被膜：,内层（固有）被膜、外层（外科）被膜,血供：,上、下，上、中、下,淋巴：,回流至颈深（颈内旁）,神经：,喉返,N,声带 喉上,N,喉粘膜、环甲肌,生理功能 ：,合成、贮存、分泌甲状腺素,合成：,摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，,分解与释放。,T4（,甲状腺素）90%,T3（,三碘甲状腺原氨酸）10%,甲状腺素作用,1、全身,C,利用02效能，,Pr、,糖、脂肪分解，,BMR。,2、,促进人体生育发育，影响大脑、骨发育。,调节：,大脑皮层下丘脑垂体前叶甲状腺,（,TRH） （TSH） （TH）,病因病机,:,1、冲任失调：肾水不足、肝木失养（本）。,2、环境因素：边远山区，外受山瘴邪气，内饮沙水，,气血虚少。,3、情志内伤：肝郁气滞、气聚血结。,气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。,诊断要点,:,1、病史询问；,2、甲状腺检查：视、触、 听；,3、甲状腺扫描：热、温、凉、冷结节；,4、甲状腺机能测定：,BMR、,吸,131,I,率、血清蛋白结合,碘；,5、影像学检查：,B,超、,CT、MRI。,治疗,治疗思路：,因病施治,单纯性甲状腺肿：甲状腺素,药物： 甲状腺功能亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类,亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素,颈淋巴结结核 抗痨治疗,手术： 内科治疗无效,甲状腺癌,颈淋巴结核（在抗痨基础上）,中医论治：祛因、化痰、软坚、散结,1、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸,2、活血化瘀：桃红四物汤,分证论治 3、化痰软坚：海藻玉壶汤,4、调理冲任：右归饮、二仙汤,5、清热化痰：柴胡清肝汤,外治,： 1、阴证：阳和解凝膏,2、阳证：金黄散、玉露散,预防与调护,1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油；,2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎；,3、保持心情舒畅，预防甲亢。,第二节 单纯性甲状腺肿,定义：由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲,状腺持续肿大。,分类：地方性甲状腺肿,散发性甲状腺肿,发病：好发高原山区，女性多见。,临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动,中医学属“气瘿”,病因病理,西医病因:1、甲状腺原料（碘）缺乏：高山缺碘,2、甲状腺素需量增加：青春、妊娠、绝经期,3、甲状腺素合成及分泌障碍：先天缺酶、食,用硫脲类疏菜,病理： 缺碘甲状腺素生成垂体前叶分泌,TSH,甲状腺增生、肥大结节性肿大囊变、钙,化、纤维化,中医病因病机：,1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺,碘,2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝气瘿,3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪侵,临床表现,1、发病年龄： 学龄儿童、青春期多见,2、多无全身症状：基础代谢正常,3、甲状腺肿大： 早期双侧对称、弥漫肿大，后期,结节、囊变、钙化，少数恶变。,4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返,N、,上腔,V。,实验室及其他检查,1、,T3、T4、TSH,多正常:,代偿型：,T4、T3、T3/T4、,TSH,失代偿型：,T3、T4、TSH,2、,放射性核素检查：,摄,131,I,率，高峰在24小时或24小时后出,现，甲状腺,素抑制试验阳性。,核素显像：甲状腺弥漫增大、放射性分,布由均匀,不均匀,3、影像学检查：,B,超：腺体大小、结节及囊肿,X,片：腺体钙化、气管受压情况,CT,及,MRI：,腺体情况与周围情况,诊断,1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。,2、体查：甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。,3、一般无甲亢表现。,4、甲状腺摄,131,I,率呈碘饥饿曲线。,中医辩证：,以肝郁、脾虚、肾虚为本,以痰气互结为标,分二型：,肝郁脾虚型,肝郁肾虚型,鉴别诊断,1、多发性甲状腺腺瘤：一般无弥漫肿大，有多个结节，,有包膜。,2、亚急性甲状腺炎： 肿块较硬与周围粘连，常伴压迫,症状，淋巴结不肿大。,3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫肿大，较硬，,吸,131,I,率，,T3、T4,正常或，甲状腺自身抗体。,治疗,思路或原则：,含碘食物或药物缓解甲状腺肿大，有手术,指,征者则手术治疗。,1、生理性甲状腺肿：,含碘食物；,2、年轻人甲状腺肿：,少量服甲状腺素（30-60,mg,三次/,日），,3-6月；,3、手术指征：,（1）有压迫症状：气管、食管、喉返,N；,（2）,胸骨后甲状腺肿；,（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作；,（4）结节性甲状腺肿伴继发性甲亢；,（5）结节性甲状腺肿疑有恶变。,中医治疗：,1、肝郁脾虚型：,治法：舒肝解郁，健脾益气；,方药：四海舒郁丸,2、肝郁肾虚型：,治法：疏肝补肾，调摄任冲,方药：四海舒郁丸合右归饮加减,预防与调护,1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；,2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；,3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。,预防与调护,1,、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；,2,、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；,3,、保持心情舒畅，勿郁怒动气。,第三节 甲状腺腺瘤,概述：,最常见甲状腺肿瘤，占甲状腺疾病的,60%,好发青、中年人：女男，恶变率,10%,临床特点：,颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽上下移动,生长缓慢，中医属“内瘿”,病因病理,不明确，可能 慢性甲状腺素刺激,甲状腺放射,缺碘,摄入甲状腺肿物质,病理上分为：,滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤,中医病因病机,：情志不和、气滞、痰浊、瘀血，与肝、脾、,肾有关。,临床表现,多见,40,岁以下妇女：,1,、颈前无痛性肿块，多单发，常无意发现；,囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状。,2,、体查：颈前肿块、光滑无压痛，可随吞咽上下移动，质,韧有弹性。,3,、实验室及其他检查：,131,I,扫描多为温结节，少数为热结节或冷结节；,甲状腺,B,超：肿瘤大小、形态、内容；,颈部,X,线：气管位置、肿瘤钙化；,CT,或,MRI,；,细针穿刺细胞学检查：可定性。,诊断,病史、症状、实验室检查及特检可确诊。,中医辩证：肝郁气滞、湿痰凝结，属阴证、实证。,鉴别诊断,1,、结节性甲状腺肿：流行地、弥漫肿大、扫描与分布；,2,、甲状舌骨囊肿： 在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷；,3,、甲状腺癌： 单发、病史短、发展快、质硬、冷结,节、穿刺活检可确定；,治疗,主治早期手术切除： 较大者：甲状腺大部切除,较小者：腺瘤切除,中医治疗（方药）：,1,、内服：理气解郁、化痰软坚,海藻玉壶汤；,2,、外治 ： 阳和解凝膏、桂麝散。,预防与调护,1,、保护心情舒畅，避免忧思郁怒；,2,、进食海产品；,3,、注意休息，特别术后。,第四节 甲状腺癌,概述：,最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤,1%,好发女性，,7-20,岁，,40-45,岁，为发病高峰,临床特点：,颈前正中两侧肿块，质硬，表面凹凸不平，随吞,咽活动度下降，属“石瘿”,病因病机,西医：,（一）内因：基因变异，致癌基因,（二）外因： 低碘饮食,服放射性碘,致甲状腺肿物质,射线外照射,良性病变,恶变（,2-20%,）,病理分型,：,1,、乳头状腺癌（,60%,）：,女性、年轻人、生长慢、恶性程度,低、 颈,LN,转移多,2,、滤泡状腺癌（,20%,）：,中年人：发展快、中度恶性、,血转移多,3,、未分化癌：,老年人 ：发展快、高度恶性、,L+,血,转移多,4,、髓样癌：,少见、发展快、中度恶性、,L+,血转,移，发生于滤泡旁,C，,分泌降钙素,中医病因病机,：,1,、痰瘀内结：,情志内伤,肝气郁滞,横逆犯脾,脾失健运,痰湿 内生，气郁、痰湿凝滞、血行不畅，痰,瘀互结，留注于喉结。,2,、痰热伤阴：,痰瘀气郁、日久发热、热盛伤津，阴液亏损。,临床表现,早期：无症状，甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。,中期：肿块迅速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。,晚期：出现压迫症状：气管、食管、喉上,N,、喉返,N,、交感,N,远处转移： 肺、肝、骨（扁骨）,髓样癌：有分泌功能、分泌,5-HT,，降钙素，,表现为腹泻、心悸、脸红、血钙,、抽搐等。,实验室及其他检查,1,、测血浆降钙素：,0.2ug/L,，对髓样癌有价值,2,、放射性同位素检查：,131,I,扫描：多为冷、凉结节，亲肿瘤同,位素（,131,钯,75,硒、,67,镓,、）浓聚（,+,）,3,、影像学检查： 颈部,X,片：钙化、气管受压,B,超：大小、形态、数目、实质、血流，,CT,或,MRI,：肿块实质、周围情况,4,、穿刺细胞学及病理组织学检查：可确诊,诊断,一、辨病要点,1,、症状：甲状腺肿块，固定，出现淋巴结肿大，压迫症状，,少数出现内分泌症状；,2,、体查：肿块变硬、活动度降低；,3、影像学检查,4,、放射性同位素检查；,5,、穿刺细胞学检查。,二、中区辩证要点,病机：气郁痰凝，瘀热伤阴，属实证和虚实夹杂证。,痰瘀内结型,瘀热伤阴型,鉴别诊断,1,、结节性甲状腺肿：多两侧、质韧或软，活动度好，病程长，,病 理检查可排除。,3,、甲状腺腺瘤： 起病慢，发展慢，光滑结节，活动好，,病理检查可确诊。,2,、慢性甲状腺炎： 起病快，硬、结节感，表面光滑， 压迫症状轻，病理检查可排除。,治疗,思路： 手术、放疗、中医治疗。,西医治疗：除未分化癌外，均采用手术治疗。,早期：患侧甲状腺全切,+,健侧甲状腺大部分切除。,1,、手术： 中期：同上,+,颈淋巴结清除术,晚期：（远处转移）：,手术,+,放射性碘治疗,+,甲状腺 干制剂,2,、放射治疗：未分化癌,中医治疗,（一）分证论治：,1,、痰瘀内结证： 治法：解郁化痰、活血消坚,方药：海藻玉壶汤加减,2,、瘀热伤阴证： 治法：和营养阴,方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减,（二）外治法：,1,、阳和解凝膏,+,阿魏粉敷贴,2,、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷,预防和调护,1,、保持心情舒畅；,2,、减少、避免颈部放射；,3,、尽早治疗甲状腺良性病变；,4,、术后、放、化疗后注意滋补。,第五节 甲状腺功能亢进症的外科治疗,概述：,甲亢定义：指甲状腺呈高功能状态。,临床特点：甲状腺肿大，基础代谢增加，自主神经系统的失常。,原发性甲亢：常见，腺体肿大同时，出现甲亢，多,为弥 漫性，2040岁，伴突眼。,分类 继发性甲亢：少见，多在结节性甲状腺肿基础上发,生，多,40,岁，无突眼，易伴心肌损害。,高功能肿瘤：少见，腺体内单个自主性高功能结节，,无突眼。,中医属“气瘤”范畴,病因病理,一、西医病因病理：,原发性甲亢：病因不明,发病机理：,过去认为：,CNS,因素,垂体前叶,甲状腺轴平衡失调 下丘脑兴奋 （,TRH,） （,TSH,）, T3 T4,目前认为：,自身免疫性疾病,原发性甲亢 ： 患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体,甲状腺刺激免疫球蛋白,长效甲状腺刺激素,抑制,TSH,，与,TSH,受体结合 （,IgG,）,加强甲状腺细胞功能,T3,、,T4,继发性甲亢及高功能腺瘤：,病因也不明。,血中长效甲状腺刺激素浓度不高,结节自主分泌紊乱，抑制,THS,（前叶），结节,周 围腺体萎缩,病理改变：腺体内血管增多，扩张，淋巴,C,浸润,滤泡型,C,呈高柱状，增生，泡腔内胶体,二、中医病因病机,情志内伤，肝、脾气郁、痰气瘀血互结，久则气阴损伤所致。,（一）气阴两虚： 情志内伤,（二）阴虚胃热： 气郁、瘀凝、气阴耗伤,（三）肝阳上亢： 肝阳上亢,临床表现,女性多见：男：女，,1,：,4,年龄：原发性甲亢（,20-40,）岁，继发：,40,岁,五大症状：,1,、甲状腺：肿大、震颤、血管杂音。,2,、植物,N,系统兴奋性,：,急燥、激动、失眠、手颤、畏热、,多汗。,3,、眼征：突眼，眼裂宽，瞳孔 变大（甲亢面容）,4,、循环系统：,HR,，,90,次,/,分，心律失常，心衰。,5,、基础代谢率,：,食欲亢进、消瘦、易疲劳。,实验室及特检,1,、,T3,、,T4,，,T3,更敏感，（可,4,倍）,2,、吸,I,131,率,，高峰前移。,正常吸,I,131,率，,2,小时,25% 50%,3,、基础代谢率,BMR,测定器测定,临床简易测定法（益氏法）：,BMR=,脉率,+,脉差,-111,正常值：,10%,要求：安全安静（晨、静卧），空腹时 。,+20-30%,轻度,+30-60%,中度,+60%,以上为重度,诊断,1,、甲亢表现： 五大主症,2,、甲状腺检查：,肿大,3,、实验室及特检：,T3 T4,摄,I,131,率,鉴别诊断,一、单纯性甲状腺肿：,有甲状腺肿大，无甲亢症状,吸,I,131,率,但无高峰前移,T3 T4,正常,二、自主神经功能紊乱：,发生绝经期，青春期，轻质腺体肿大,BMR,正常，心率多正常，,T3 T4,正常,三、神经衰竭,甲状腺不肿大，,BMR,正常，,T3 T4,正常,吸碘率正常,外科治疗,效果：显效,90-95%,治愈,死亡率,120,次,/,分，烦燥、昏迷、 腹泻、严重 时死亡。,原因：甲状腺素过量释放，肾上腺皮质激素合成，分泌、分解,治疗：,（,1,）碘剂：口服,KI 3-5ml,紧急时,10%NaI 5-10 ml,静滴,（,2,）氢化可的松,200-400mg,静滴,（,3,）利血平,1-2mg,肌注,心得安,5mg,静滴,（,4,）镇静剂:鲁米那,0.1,肌注，冬眠合剂半量肌注,（,5,）降温、控制体温,（,6,）大量输入葡萄糖液,（,7,）吸氧,（,8,）有心衰者，加用洋地黄。,6,、甲状腺功能减退,原因：切除腺体过多或腺体血供不良,表现：皮肤、皮下，面部、四肢非凹陷性水肿，基础代谢,率,， 表情冷漠，智力迟钝。,第六节 颈部淋巴结结核,定义：,指发生于颈部淋巴结的慢性特异性（结核菌）感染疾患。,发病年龄：多见于儿童及青年人,临床特点：颈部淋巴结肿大，逐步形成肿块，晚期出现寒性浓,肿，因结块成串，如贯珠之状，中医称之“瘰病”。,病因病机,一、西医病因病理,扁桃体 颈,V,组,结核菌,口腔,龋齿 病灶,淋巴管,颈淋巴结 颈深组,颌下组,肺、大支气管,肺门、纵隔淋巴结,气管旁,颈后三角区淋巴结,（胸锁乳突肌前后缘）,当机体抵抗力,时：,颈,LN,肿大,LN,周围炎,变性、坏死、液化,寒性脓肿,破溃,窦道、瘘管、溃疡,二、中医病因病机,多因情志不畅，肝脾同病，痰湿内生，或痰湿化火，下灼肾阴，阴虚火旺，或虚肺胃阴亏，痰火凝结。,“无痰不成核”,病机：气滞痰凝，阴虚火旺、肺、肾阴亏。,局部：成脓溃腐,全身：阴虚火旺，耗伤气血，气血两虚。,临床表现,1,、局部症状：多为单例淋巴结肿大,初期：质硬，可推动，无疼痛，皮温正常。,发展：融合或团、串珠样,后期：形成窦道、瘘管、溃疡,2,、全身中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦,实验室及其他检查,1,、化验：血象一般正常，晚期可贫血，合并感染,WBC ,ESR,可升高,脓培养可发现结核菌,2,、结核菌素试验：阳性，对幼儿意义较大,3,、病理检查：穿刺或切除活检，有确诊价值,诊断,一、辩病要点：,1,、结核 接触史；,2,、颈部淋巴结肿大、肿块、寒性脓肿，窦道、,溃疡；,3,、淋巴结穿刺、活检阳性；,4,、实验室检查。,二、辩证要点：,阴虚为本，气滞、痰凝、痰火为标。,有标本虚实之异 实证：气滞、痰凝,虚证：阴虚火旺、气血两虚。,鉴别诊断,1,、急性淋巴结炎,常有原发灶，起病急，全身中毒症状，局部红肿热痛 。,2,、慢性淋巴结炎,起病缓，症状轻，多单发，破溃少，病检可确诊。,3,、恶性淋巴瘤,全身多处淋巴结肿大，以腹股沟、纵隔处多见，部分,肝脾肿大。穿刺细胞学，活检可确诊。,4,、颈部转移癌,有原发肿瘤史，如鼻咽,ca,，甲状腺,Ca,乳,Ca，,肺,Ca,全身情,况差，消瘦，活检可确诊。,治疗,一、治疗思路,中西医结合治疗，以西医治疗为主，配合中医内服外,敷，疗程较长。,二、一般治疗，增加营养，适当休息。,三、西医治疗,1,、抗痨治疗：疗程一年，口服异烟肼半年,1,年,有中毒症状或其他结核，需加用 利福平、乙胺丁醇、,PAS,，链霉素等。,2,、局部治疗,（,1,）局限肿大淋巴结，可推动，可手术切除。,（,2,）形成寒性脓肿未破溃者，潜行穿刺抽脓，脓腔内注药,异烟肼、链霉素， 二次,/,周,（,3,）慢性溃疡或窦道，可行刮除术，开放引流。,（,4,）寒性脓肿合并感染者，先切开引流，感染控制后再行刮,除术。,四、中医论治,（一）分证论治,1,、气滞痰凝证：治洁：疏肝理气，化痰散结,方药：逍遥散合二陈汤加减,2,、阴虚火旺证：治法：滋阴降火,方药：六味地黄丸合清骨散加减,3,、气血两虚证：治法：益气养血 方药：香贝养营汤加减,（二）成药、验方,1,、芩部丹；,2,、小金片；,3,、内消瘰疬丸；,4,、芋艿丸。,（三）其他方法,1,、拨核疗法；,2,、脊背挑核法；,3,、银丝贯穿法；,4,、膏药外贴。,预防与调护,1,、增加营养；,2,、注意休息，避免劳累；,3,、心情舒畅，情绪稳定。,思考题：,