老年患者围麻醉期循环管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年患者围麻醉期循环管理,纲 要,老年患者血流动力学特点,&,循环波动对预后不良影响,老年人血流动力学特征：,压力型,临床意义,器官灌注依赖于,血压水平,病人不能耐受血压明显下降（,20%,）,并存高血压糖尿病和脑血管病者,对低血压的,耐受力更差,麻醉意义,外周血管阻力维护,十分重要,术中低血压比高血压,更危险,器官灌注需血压维持在,术前基线水平,维持器官灌注需,适当麻醉深度,全麻诱导后低血压的主要因素,Variable,OR 95% C.I.,P-Value,Baseline MAP 70,5.00 2.789.02,0.0001,Age 50 yrs,2.25 1.752.89,0.0001,Propofol induction,3.94 2.426.43,5 g/kg,Anesth Analg 2005;10:622-8,全身麻醉后低血压的预测因子,前瞻性、单中心,24120,病人,术中平均,MAP, BIS, MAC,同时具有“三低”情况的风险比,终点事件,:,“三低”维持时间,延长的住院时间,30,天死亡率,患者管理,“三低”病人（低血压,/,低,BIS/,低,MAC,）住院时间及死亡率增加,麻醉期间三低现象与术后死亡率的关系,Sessler D et al: Anesthesiology 2012;116:1195-203,结论：,低,MAC,时，,低,MAP,是死亡高度预警因素。当同时伴有低,BIS,时，死亡风险更高,术中低血压增加术后脑卒中发生率,1.J Neurosurg Anesthesiol 2014 Oct;26(4):273-85.,et al,.,Anesthesiology.2012 Mar;116(3):658-64.,2014,脑卒中高风险病人行非心脏与非神经外科手术围手术期专家共识,术中血压下降超过基础值,30%,与术后脑卒中率的发生直接相关,Bijker et al,对,48,241,例非心脏、非神经外科手术进行病例配对回顾性分析，,术后,10,天脑卒中的发生率为,0.09%,MAP,降低的持续时间与术后脑卒中相关,低血压每持续,1,分钟，术后脑卒中风险增加,1.3%,低血压导致低灌注，引起“分水岭脑梗塞”,低血压还可加重血栓性脑梗的梗塞面积,术中低血压为术后脑卒中的重要诱发因素,小 结,老年患者血压取决于,大血管张力,围麻醉期,维护外周血管阻力,非常重要,老年患者血流动力学特征呈现出器管血流灌注的,压力依赖性,术中血压波动与病人,预后紧密相关,，“三低”与,死亡率相关,老年患者麻醉期,循环管理策略,&,单纯缩血管药,1,激动剂,麻醉药是打破循环平衡关键要素,麻醉药物对交感神经系统及心血管系统的抑制作用,1,麻醉药物如丙泊酚,抑制血管张力,使动、静脉血管迅速扩张,2,全麻药扩血管是其,抑制血管平滑肌收缩,，同时血管内膜介导的,舒血管作用,的共同结果,3,抑制交感神经的血管收缩神经从而减少血管阻力,4,1.Deutschman CS, et al. Anesth Analg .1994;79(2):373-7.,2.,Nagakawa T et al.,Anesth Analg.2003;97(6):1639-45.,3.,国际麻醉学与复苏杂,.2007;28(1):37-40.,4.Moos D D.Propofol. Gastroenterol Nurs.2006;29:176-8.,老年患者：,麻醉药对血管的影响更明显,老年患者血压下降多与,静脉容量血管张力的快速丧失有关,老年患者,血压下降,由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及,静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失,性,丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，,老年人较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长,老年患者自主神经兴奋性下降，对循环系统调节减弱,对麻醉和手术应激适应能力下降，,不易维持血流动力学稳定,2014,老年患者围术期麻醉管理指导意见,老年患者麻醉期间循环管理策略,麻醉循环管理三要素：,血压、心率和节律、组织灌注,老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压,基线水平, +20%,同时维持全身,氧供需平衡,（,较慢的心率,），干预治疗遵循,降低氧耗，增加氧供原则,实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷,2010,临床麻醉安全国际标准,导致低灌注的血管因素,血管弹性,血管阻力,血流速度,血管容量,低灌注,低灌注的发生及治疗,血管内容物充满血管空间,血管内容物未变化,:,血管空间增加,血管舒张作用导致低灌注,治疗方法,A,容量,B,血管收缩药,研究中，患者有容量反应，但是容量并非最佳治疗,血管收缩药联合容量更优,AAGBI,安全指南：,老年患者围术期,2014,麻醉前的液体复苏,低血容量可能是由于出血、肠梗阻、不恰当的饮食以及利尿药等因素引起，难于评估,静脉液体复苏的益处大于液体超负荷风险的情况下,液体和电解质管理,液体和电解质治疗对于老年手术患者的挑战,应避免延长术前禁食，包括清水在内通常可允许在术前,2h,，以避免脱水,接受大手术的高危患者受益于“限制性”液体治疗，,通过液体管理取代预先补充术中丢失量来避免血容量不足？,Peri-operative care of the elderly 2014J. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 8198,大不列颠爱尔兰麻醉学会,(AAGBI,Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland),术中循环管理,老年病人：,全身麻醉时预防性连续给予血管收缩药，,可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖,，,为限制性液体管理方案的实施提供可能,一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过,35ml/(kg.hr),开放性手术术中维持的液体输注量不超过,57ml/(kg.hr),；,2014,老年患者围术期麻醉管理指导意见,围术期血流动力学管理建议,维持,SBP,140 mmHg,（,输液和血管,收缩,药,）且,180 mm Hg,，,DBP105 mm Hg,麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至,140 mm Hg,2014,急性缺血性脑卒中,血管内治疗的麻醉专家共识,Society for Neuroscience in,Anesthesiology and Critical Care, SNACC,，,2014,血管收缩药,血管收缩药对抗麻醉药过度扩张的阻力血管、容量血管，使其恢复正常,维持重要器官的,灌注压,调控、支持器官组织,微循环,稳定器官血流的,重新分配,避免快速输液、或高容量负荷导致肺水肿及心衰加重等危害,预防因血流动力学不稳定而有意减浅麻醉，避免术中知晓,1,激动剂,：,单纯血管收缩药,1,激动剂药理作用,单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力,对抗因麻醉药扩张阻力血管和容量血管导致的有效循环血容量不足,不增快心率，不增加心肌氧耗,针对血管扩张导致的循环不稳定,甲氧明的,三个特点,高选择性,1,激动剂，适度收缩血管，稳固循环,增加冠脉血流，利于维持术中心肌氧供需平衡,有效改善循环血容量不足，减少容量引起副作用,重视循环管理 强化血管干预,1,激动剂,：,甲氧明,vs.,去,氧,肾上腺素,1.Ann Emerg Med1984Sep; 13(9 Pt 2):835-9.,2.Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96,3. Flamm SD, Taki J, Moore R, Lewis SF, Keech F, Maltais F,Ahmad M, Callahan R, Dragotakes S, Alpert N, Strauss W.,Redistribution of regional and organ blood volume and effect on cardiac function in relation to upright exercise intensity in healthy human subjects. Circulation 1990;81:15509,4. L Methven, PC Simpson, JC McGrath.,1,A/B-Knockout mice explain the native a1D-adrenoceptors role in vasoconstriction and show that its location is independent of the other a1-subtypesJ. British Journal of Pharmacology (2009), 158, 166375,1,激动剂使血管平滑肌收缩和外周血管阻力增加,1,甲氧明主要收缩,除冠脉血管外,的其他外周血管，增加静脉回流的功能,3-4,1,受体又分为,1,A,、,1,B,及,1,D,，,冠脉血管上主要分布,1,D,甲氧明：对,1,受体亚型选择性更高,主要激动,1,A,和,1,B,去氧：非选择性,1,受体激动剂，激动,1,A,、,1,B,及,1,D,甲氧明和去氧均为,1,激动剂，但甲氧明对,1,的,选择性更高,2,选择性：,甲氧明（,1,）,vs,去甲肾（,1,2,1,）,高选择：,甲氧明 （,1,A,、,1,B,）,vs,去氧肾（,1,A,、,1,B,及,1,D,）,全麻时预防性连续给予,：,甲氧明,对于缺乏,目标导向液体管理策略,监测设备的老年患者，,全身麻醉时预防性连续给予,甲氧明,1.52.0 g/(kg/min),或者小剂量去甲肾上腺素,0.050.1g/(kg/min),等 ，,可降低为维持血流动力学平稳对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能,。,甲氧明应用剂量及方法,静脉注射,1min,起效，维持,515min,微量泵注,配置：体重*，或,1mg/ml,预负荷,1mg,，泵,速,4ug/kg/min,，可,根,据,具体,情况调整泵,速,如：,60kg.5mg,10mg/h,，即,2,支稀释到,50ml,，,12,25ml/h,无微量泵,可将,20mg,甲氧明溶于,500ml,生理盐水，先进行快速输液,20ml,之后，以,3ml/kg/h,速度进行输注,（普通输液器约为,40,50,滴,/,分）,甲氧明,在老年患者麻醉应用中体会,病例,1,姓名,: xxx,性别,:,女 年龄,: 75,岁 入院日期：,2016,年,10,月,27,日,病例特点：,主诉：跌伤致左髋部疼痛活动受限,4,小时。,现病史：患者于,4,小时前在家不慎从梯子上摔下，左髋先着地，当即感左髋部疼痛，活动受限动则痛剧，我院行,X,线检查示左股骨粗隆间骨,入院时神清，精神紧张，诉左髋部肿胀疼痛活动受限，未诉发热咳嗽，未诉头晕头痛及其他不适，纳食欠佳，大小便正常。,既往史：发现,“,高血压,”,十几年，口服坎地沙坦酯片、倍他乐克、尼莫地平及硝苯地平缓释片降压治疗。,2015,年,11,月曾在二医院行右膝半月板损伤关节镜手术治疗。否认有心脏病、糖尿病，否认有肝炎结核等传染病史。否认外伤史输血史。,过敏史：否认药物及食物过敏史。,病例,1,麻醉管理,8:40,患者左股骨粗隆间骨折进入手术室，患者连接监护仪 ，检测：,BP160/96mmHg P:70,次,/,分 吸氧,SPO2：95%,，准备麻醉，补,100ml,晶胶液体后准备行,CSEA,麻醉。,9:00,开始行,CSeA,麻醉，腰麻下给予,0.45%,罗派卡因,2ml,，置管麻醉果好,循环管理,9:05,测血压：,90/60mmHg P,：,90,次,ST,段轻度抬高心肌供血不足 ，,快速给予甲氧明,10mg/500ml,氯化钠静滴入，同时加快输晶体于,9:10,测血压示,140/80,，,P,：,70,，,ST,段明显有改善，术中补晶体,1500,胶体,500,至手术结束各项生命体征稳定,个人体会,一,老人较年轻人,循环平衡更易被打破，也,易发生低血压，且时间持续较长,老年患者自主神经兴奋性下降，麻醉状态下循环系统调节减弱，血流动力学更易紊乱,也,易发生低血压,麻醉药对老年患者的扩血管作用更加明显，因老年患者静脉容量血管张力的易丧失,二 老年患者由于禁食水全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易受到抑制，围术期容易导致循环不稳定,三 导致组织低灌注的血管因素，血管弹性、血流速度、血管阻力和容量,四 围术期补液；老年患者心肺肾等脏器功能的脆弱性，以及静脉血管张力在麻醉状态下易丧失，术中容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷增加,老年患者脏器功能的脆弱性，应避免血压波动过大，维持血压在基线水平 到,+20%,五,甲氧明对高龄患者麻醉,下,行关节,手,术中血流动力学的影响,甲氧明血管收缩药，,高选择性,1,激动剂，适度收缩血管，稳固循环；,2,、增加冠脉血流，维持术中心肌氧供需平衡,；,3,、有效改善循环血容量不足，减少容量引起副作用,老年患者麻醉时预防性注甲氧明，,联合适量容量，稳固循环,改善组织氧供,-,需平衡，包括,增加冠脉灌注压和冠脉血流量,病例,2,女性患者,36,岁 ，,ASA,级,心、肝、肾 功能均正常，无高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进 等疾病。,术前诊断：急性胆囊炎 胆囊结石,在静吸复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术,麻醉管理,术前均常规禁食水，入室后 监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度，开放静脉通道。测得基础血压：,120/70,（血压基础值为患者入手术室后，连续测定三次 无创血压取其平均值。）,麻醉诱导：艾贝宁,25ug/vd,顺苯阿曲库铵,16mg/iv ,舒芬太尼,25ug/vd ,依托咪酯,18mg/iv,。,麻醉维持：丙泊酚,6,12 mg/kg/h,，瑞芬太尼,5,50,g/kg/h,，间断给予顺式阿曲库,0.075 mg/kg,。,循环管理,诱导后,5-10min,病人血压下降至,96/50,将,10mg,甲氧明溶于,500 ml,生理盐水即甲氧明浓度,为,0.05%,，,60,滴,/,分进行滴注，随后,5-10min,病人血压升至,140/90,，调慢滴注速度（,30,滴,/,分）病人血压逐渐恢复至,130-120/80-70,基础血压区间。随后直至手术结束，血压及各项生命体征平稳，安返病房,个人体会,麻醉药物可对神经和心血管系统产生抑制作 用，再加上患者本身疾病因素以及术前准备，极易 导致在麻醉期间发生低血压。全身麻醉诱导期定义 是指从患者进入手术室建立静脉通路开始麻醉到 行手术切皮的一段时间，这段时间是整个麻醉过程 中最易发生低血压的时段。,综上所述，胸腔镜手术过程中应用甲氧明可有 效防治麻醉期间低血压。相对于补救性单次给药，预 防性持续给药可明显降低低血压的发生率、有效的维 持血压波动,20%,基础值，其血流动力学更稳定。,病例,3,1,患者,XXX,，女，,85,岁,，身高,148CM,体重不详,于,XX,年,X,X,月,15,日,17:00,因,“,车祸伤致双下肢碾压伤、活动受限一小时,”,急诊入院。,2.,患者家属代诉患者一个小时前行走时遭遇车祸，被公交车撞倒压伤，伤及双下肢，严重撕裂伤、广泛肿胀流血，一过性昏迷、恶心呕吐、胸闷心慌及其他伴随症状,，,.,2011,年因发现主动脉夹层在市一医住院治疗。有高血压病史近五年，自服药治疗具体不详,有,冠状动脉狭窄,冠心,病,、糖尿病等慢性内科疾病史,.,体格检查：,T 36.7,P98,次,/,分,R 19,次,/,分,BP 168/83 mmHg,神清，精神紧张,3,，,伤口外层敷料广泛渗血。拆开外层敷料，见左下肢自左小腿前外侧至左内踝皮肤软组织撕裂，左胫腓骨中下段呈开放性粉碎性骨折，骨质外露，支撑作用丧失，肌肉软组织挫伤严重，颜色紫暗，伤口内大量渗血，左足背动脉波动减弱，左足肤温稍低，末梢血循差，感觉减退；右下肢自右腘窝内侧至右足背外侧皮肤软组织撕裂，皮下筋膜层外露，右小腿三头肌肿胀,麻醉管理,18:00,患者进入手术室，为浅昏迷状态，患者失血约为,150ml,，准备麻醉，行右劲内静脉穿刺，快速补,1000ml,晶胶液体后准备行,CSEA,麻醉。,18:04,患者连接监护仪,ST,段轻度抬高心肌供血不足,，检测：,BP120/76mmHg P:98,次,/,分,SPO2,：,99%,。测中心静脉压为,2cmH2O,开始行,CSEA,麻醉，腰麻下给予,0.45%,罗派卡因,2ml,，置管麻醉效果好，麻醉成功后测血压：,100/60mmHg,P,：,100,，,CVP,：,3cmH2O,快速给予,300ml,去悬红细胞输入，于,19:,：,00,测血压示,100/60,，,CVP,：,3cmH2O,，,将,10mg,甲氧明溶于,500 ml,生理盐水即甲氧明浓度,为,0.05%,，,8 0,滴,/,分进行滴注,升压,，随后,5-10min,病人血压升至,140/90,给予麻黄素,6mg,升压，同时开放右手第二通道快速输入晶体液，血压有所回升，于,19:30,予患者输入去悬红细胞,300ml,，血压有所回升，患者血压于,20:15,降至,85/55,，加用多巴胺泵入，速度维持在,10ug/h,，同时加输,300ml,去悬红细胞，患者于,20:45,血压出现较大幅度的波动，测,CVP,为,5cmH2O,，考虑为血容量不足，紧急备血,800ml,去悬红细胞，维持输血至手术结束，手术用时,6,小时，输入晶体液,5500ml,，胶体液,1500ml,，去悬红细胞,1550ml,，术中失血,1500ml,，尿量为,300ml,。患者于,00:30,送入,ICU,，神智恢复清楚，低血容量得到纠正。,CVP8cmH20,循环管理,急性失血休克患者，选择腰硬联合麻醉,术中纠正低血容量，保护心脑肾等重要脏器,中监测生命体征，有创动静脉，维持血压的稳定，防止主动脉破裂和术中发生脑梗死。,快速扩容，维持患者生命体征的平稳。,合理选择活血管药,个人体会,由于患者脏器功能的脆弱性,，应避免血压波动，维持血压在基线水平 到,+20%,，同时保持较慢的心率可以更好的维持氧供需平衡；为避免液体输注过负荷，应实施目标导向液体治疗策略,高选择性,1,激动剂，适度收缩血管，稳固循环；,2,、增加冠脉血流，维持术中心肌氧供需平,衡,3,、有效改善循环血容量不足，减少容量引起副作用，因此我们要重视循环管理，强化血管干预,小 结,老年人很多合并心血管疾病,，其手术麻醉及围手术期循环管理的核心措施是保障循环稳定，既要预防和纠正低血压，又要防止并控制心率过快，有效降低心肌耗氧量，且必须适当的控制容量输注,1,激动剂甲氧明是实现上述目标首选药,适量补充液体的同时,联合应用单纯缩血管药,1,激动剂甲氧明,，提升血压，不增快心率，不收缩冠状动脉，是较好的维持循环平稳的方案,保障循环稳固，预防术中和围手术低血压，维持有效灌注压（血压），才能有效保证病人术中及术后安全，减少术中及围手术期心血管不良事件,总结,麻醉药扩张动、静脉血管，打破循环平衡,，影响预后；,单纯缩血管药物恢复因麻醉药导致的过度扩张血管,围麻醉期关注循环三要素：血压、心率和容量；,单纯缩血管药物直接参与循环管理，改善预后,全麻时预防性持续泵注单纯缩血管药物甲氧明，,联合适量容量，稳固循环，安心麻醉,谢谢大家！,