疾病状态下抑郁焦虑处理改

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疾病状态下伴发抑郁焦虑障碍的处理,湖南省马王堆医院,邓景贵,9/27/2024,2,背景,综合医院抑郁、焦虑障碍诊疗现状,抑郁和焦虑障碍识别,神经系统常见病伴发抑郁、焦虑障碍的诊断与治疗,您可能每天与这些患者打交道,临床上,抑郁症与焦虑症的症状有重叠,即“焦虑,-,抑郁”共病,睡眠障碍,害怕,激越,多虑,注意力减退,惊恐发作,慢性疼痛,胃肠道症状,过度担心,焦虑症,抑,郁,症,过度警觉,广场恐怖,强迫性仪式动作,抑郁情绪,缺乏快感,体重增加或减少,兴趣减退,综合医院抑郁、焦虑障碍诊疗现状,抑郁、焦虑障碍患者疾病群体巨大，此类患者合并有多专科疾病；,医务人员对其识别和重视不够，诊疗认识不统一，漏诊、误诊率高,误治率高,常见躯体化障碍的症状表现,1、疼痛,2、胃肠道症状,3、泌尿生殖系统症状,4、呼吸、循环系统症状,5、内分泌系统症状,6、假神经系统症状,常见疾病抑郁焦虑表现,心血管系统的影响：心悸、心动过速、早搏增加、血压增高、血管收缩。,内分泌：各种激素增高、血糖增高。,消化系统：胃肠活动增加、胃酸增加、急性溃疡、腹痛腹泻等。,神经系统：头痛、头晕、肢体麻木疼痛、肌肉颤抖、失眠、早醒、注意力不集中，记忆减退,呼吸系统：发作性呼吸困难，憋气。,抑郁,/,焦虑状态对患者带来的影响,病情加重,病情迁延、反复,继发功能损害,诱发并发症,不同疾病患者伴发抑郁的比例,脑血管病,2040%,帕金森（症）病,40%,冠心病,40%,心肌梗死,45%,类风湿性关节炎,42%,肾病透析患者,1853%,糖尿病,33%,甲状腺疾病,1245%,柯兴综合症,1936%,手术后,2232%,老年患者,24%(,门诊,)-36%(,住院,),肿瘤患者,33%(,门诊,)-42%(,住院,),抑郁分类,反应性抑郁（心因性抑郁）,有抑郁，但不一定有兴趣减少，无典型早醒，无典型晨重夕轻,继发性抑郁（症状性、体因性抑郁）,继发于精神分裂症等精神疾病；药物：抗精神病药物、降压药、西比灵等。,原发性抑郁（内源性抑郁）,典型抑郁症心境恶劣（抑郁性神经症）,抑郁症,抑郁症是一组以情感低落为基本特征的精神障碍,可伴有焦虑 、认知和行为的改变。,抑郁症的典型表现,核心症状：,心境低落、兴趣减退、乐趣丧失、无趣、无欲、无助动力缺乏,心理症状：,焦虑、自责自罪、精神病性症状、记忆力下降，认知扭曲 自杀观念和行为、精神运 动性抑制,生物生理学症状：,以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲、食欲下降，体重减轻、精力丧失。晨重晚轻的节律变化。非特异性的躯体症状：肠胃道功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等,.,.,抑郁症,:,一个系统性疾病,“,躯体化表现,”,焦虑状态常常掩,盖抑郁核心症状,腹帐,、,食欲差,、,腹痛,无固定点,、,便秘,、,腹泻,抑郁的核心症状,失眠、早醒、头晕、头痛,各种不明原因疼痛,吞咽梗阻感,、,返流,、,胸骨后烧灼痛,过度换气,不明原因胸痛,、,胸闷,、,心悸,、,早博,血糖波动,经前期紧张,更年期症状,皮肤异常感觉,性功能障碍,抑郁的评定,常采用,ZUNG,自我评定量表：筛选,汉密顿抑郁量表：评定严重程度,老年抑郁量表：用于老年人,焦虑障碍,焦虑症是以持续焦虑或反复发作的 惊恐不安为主要特征；,广泛性焦虑是以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安，或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼为特征，有显著的自主神经症状、运动性不安。,惊恐发作,急性焦虑，以反复出现强烈的惊恐发作、伴濒死感或失控感及自主神经症状为特点，具有不可预测性，发作期间始终意识清醒，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。,抑郁焦虑的病因,1.,生物学因素：神经递质,1,）,5HT,抑郁心境：,5HT1A 5HT2A,受体有关；,慢性疼痛：,5HT1S,、,5HT1D,、,5HT1E,5HT1F,受体功能有关；,惊恐障碍：,5HT1B,受体功能有关。,抑郁焦虑的病因,2,）,NE,可产生精神兴奋、愉快快情绪、保持觉醒。,-NE,有拮抗疼痛效应参与巩固记忆。兰斑核功能,NE,低下致抑郁情绪三阻滞（思维、运动、社交）和三减退（食欲、性欲、兴趣）,3,）,DA,犒赏系统的表达，抗抑郁、改善动机、欲望、动力,神经系统常见病抑郁障碍,伴发抑郁的约,50%,的神经系统常见病：,卒中,帕金森氏病,多发性硬化,癫痫,痴呆,颅内感染性疾病等,焦虑激惹,心情 食欲,动机,情绪 性 欲,认知,攻击,内驱力,能量,兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质缺乏与抑郁和焦虑障碍关系,1,、疾病导致的心理反应,功能受损或疼痛导致患者心身受挫；,表现为焦虑、抑郁或情绪不稳定，易激惹；,病后因生活节律被打乱，可出现失眠、 焦虑、紧张、 情感脆弱诱发等,神经系统疾病伴发抑郁,/,焦虑的原因,2,、病前个体心理素质,病前原有神经症长期存在,心理素质缺陷,敏感,多疑,求全责备,以自我为中心,自悲或易失落的个性性格或人格特征等诱发的内源性抑郁,神经系统疾病伴发抑郁,/,焦虑的原因,PSD,发病率高达,20,60,20,为重症抑郁,1/3,的患者在其病后,2,年中发生抑郁,临床表现与抑郁症大致相同,对卒中患者,10,年随访，伴发抑郁者的死亡,率为无抑郁患者的倍,卒中后抑郁,（,Poststroke depression, PSD,）,卒中后,10,年的生存率和抑郁的关系,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,无抑郁,伴抑郁,1980,(N=103),1982,(N=103),1984,(N=94),1986,(N=91),1988,(N=91),1990,(N=91),*,Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129,生 存 率,PSD,是社会心理生物学共同作用的结果,（,1,）,PSD,的发生与左额叶病损、左半球病,损有关,左半球损害,左前皮质损害,左前半球损害,其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左,额背外侧者更易发生,PSD,卒中后抑郁（,PSD,）病因,PSD,PSD,的发生所致的大脑损害引起影响了,NE,能和,5-HT,能的神经通路，导致抑郁，,NE,和,5,HT,能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，脑血管病变损害了纹状体,-,苍白球,-,丘脑,-,皮质回路，导致抑郁,.,纹状体,苍白球,丘脑,皮质回路,大脑损害,去甲肾上腺素（,NE,）和,5-,羟色胺（,5-HT,）之间平衡失调,导 致 抑 郁,PSD,PSD,与事件应激有关,卒中后肢体瘫痪，造成患者心理应激能力下降流行病学研究表明，,PSD,发生率最高时是在发生在卒中后,3,月,-2,年的发生率较高，,PSD,的死亡率是非,PSD,的倍，,PSD,延迟神经功能缺损和认知功能的,恢复。,PSD,的病理及对预后的影响,帕金森病症候,运动症状,非运动症状,迟发的症状波动和异动,帕金森与抑郁,Parkinson disease depression,（,PDD,）,帕金森病运动症状,运动,步态和轴位姿势,轴位上的姿势改变,在床上翻身困难,步态缓慢，拖步 慌张步态,上、下肢远端症状,小字症,精细动作损害,静息性震颤,足趾扭转痉挛,头部症状,面具脸,说话犹豫、语调低,平及构音障碍,瞬目减少,眼球调节障碍,强迫性闭眼,吞咽困难,流涎,认知和精神,发生于疾病前的人格改变,抑郁、焦虑,非常逼真的梦,断续的睡眠,痴呆,感觉,麻木和刺痛感,感觉异常：如温热感,静坐不能：感觉不安,嗅觉缺失,视觉集中敏感性受损,自主神经,直立性低血压,胃肠运动受损,膀胱功能障碍,体温调节障碍,瞳孔对光反射减弱,脂溢性皮炎,体重减轻,性功能障碍,帕金森病非运动症状,帕金森症候群,帕金森伴发抑郁（,PDD,），发病率,40%-50%,不少,PD,患者在出现运动障碍之前就已发生抑郁,机制,-PD,黑质苍白球、纹状体细胞受损，影响黑质产生,DA,，也影响,NE,、,5-HT,能及,DA,能神经元及其通路，使单胺类神经递质含量下降,帕金森与抑郁,Parkinson disease depression,（,PDD,）,帕金森（,PD),与抑郁,有报道称,PD,伴抑郁病人（,PDD,）运动迟缓和较重的肌强直者，均较无抑郁症状者显著，而无抑郁症状的病人则更多地表现为震颤，说明肌强直与抑郁在发病机制上可能有更多的相同点,PDD,临床表现,PD,患者的抑郁症状以情绪低落、焦虑为重，其中约一半符合重性抑郁障碍的诊断，一半符合心境恶劣的诊断,一些抗帕金森病的药物，如金刚烷胺、卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障碍,抑郁所致认知功能下降和真性痴呆,抑郁所致认知功能下降,发病快,对认知障碍叙述较多,显示强烈的痛苦感,远事和近事记忆丧失一致,注意力保持完好,典型回答：不知道,对其他能力丧失加以夸张,真性痴呆,比较慢,较少,不大关心,近事记忆丧失比远事记忆丧失严重,常受损,错误,常于以隐匿,抗抑郁和焦虑治疗,基本抗焦虑药,:,苯二氮卓类药 苯巴比妥类,丁螺环酮 其他具有抗焦虑作用的药物,:,一些三环类（,TCAs,）,选择性,5-HT,再摄取抑制剂（,SSRI,）,受体拮抗剂（普罗奈尔等）,常用的抗抑郁剂,TCAs,米帕明、氯米帕明、阿米替林等,MAOIs,吗氯贝胺,(MAOI,选择性回收抑制剂,),SSRIs,百忧解、赛乐特,(5HT,选择性回收抑制剂,),SARI,曲唑酮、尼法唑酮,(5HT,拮抗,/,回收抑制剂,),NaSSA,米安色林、米氮平,(NE,5HT,选择性拮抗剂,),SNRI,万拉法星,(NE,5HT,回收抑制剂,),NDRI,布普品,(NE,DA,回收抑制剂,),三环类抗抑郁药,TCAs,咪嗪类（以丙咪嗪、氯丙咪嗪为代表）,替林类（以阿咪替林为代表）,二苯并卓类（以多虑平为代表）,TCAs,不良反应,1.,自主神经系统,2.,心血管系统,3.,神经精神症状,4.,中毒,为昏迷、癫痫发作和心律失常三联征,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,SSRI,主要品种：,-,氟西汀,-,帕罗西汀,(,赛乐特,),-,舍曲林,-,氟伏草胺,-,喜酞普兰,焦虑障碍的的治疗,心理治疗,-,支持、解释性心理治疗,-,认知,行为治疗,药物治疗,其它治疗,-,电休克,焦虑障碍的药物治疗,正确选用药物,明确适应症,了解用药史,全面检查,注意合并用药,掌握具体药物的知识和经验,苯二氮卓类药物作用,-,各种苯二氮卓类药物药理近似但有强弱之分,-,抗焦虑,-,镇静催眠,-,抗惊厥,-,中枢性骨骼肌松弛作用,-,其他,-,神经系统,-,呼吸循环系统,-,皮疹、性功能障碍、月经失调等,-,其他,苯二氮卓类药物不良反应,抗抑郁和焦虑治疗用法注意：,个体化、老年人量减少,小量开始，尽可能使用最低有效剂量,尽可能单一用药,倡导全程逐渐减量,一般为,2,4,个月，然后减量，服,2,3,个月后再减半，观察,1,2,个月可停服。,氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）对神经递质的作用：,黛力新 氟哌噻吨,DA,起效,美利曲新,5HT NE,抗抑郁、焦虑作用是其主要性能,黛力新的临床应用特点,适用于：,轻中度抑郁，焦虑，（脑血管疾病伴抑郁和焦虑障碍多为轻中度）,不适用于：,严重抑郁症，惊恐障碍，强迫症,黛力新成分与结构,黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,C=CH-CH,2,-CH,2,-N,CH,3,CH,3,CH,3,CH,3,C=CH-CH,2,-CH,2,-N,N=CH-CH,2,OH,CF3,S,氟哌噻吨,(Flupentixol),硫杂蒽类,美利曲辛,(Melitracen),新型三环类抗抑郁剂,突触后膜,D1,受体,黛力新药理作用,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,作用部位,作用部位,突触前膜,D2,受体,（自身调节受体）,作用结果,作用结果,降低,DA,能活性,促进,DA,的合成和释放，增加突触间隙,DA,含量,美利曲辛,抑制突触前膜对,NE,和,5-HT,的再摄取作用,增加突触间隙中的,单胺类递质含量,抗焦虑,抑,郁,作用部位,作用结果,黛力新的作用特点,起效快,不良反应少,安全性高,病人乐于接受,突然停药也有停药反应,黛力新协同作用,黛力新同时提高突触间隙,DA,、,NE,及,5-HT,的含量，抗焦虑抑郁；,氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的,NE,再摄取抑制作用。,黛力新拮抗作用,美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用；,氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。,黛力新在非精神科的地位,据统计临床上,50%,的心理障碍患者可用黛力新治疗，其疗效达,70%,以上。,作用迅速，耐受性好，,副反应少，,价格相对低廉,治疗早期可减少,SSRI,等药物所引起的激越。,实用简单，非心身疾病专科医师应用较安全,合理用药基本原则,结语,抑郁和焦虑是最常见的情绪反应,抑郁症、焦虑症的诊断：最好让精神、心理医生去下结论。,其他医生可描述为：抑郁、焦虑情绪抑郁、焦虑状态抑郁、焦虑障碍,Thanks,9/27/2024,56,