活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,购懈朋湍倔予泡廖酌端赘轮冶砰瘪月办藏辞伦苦迈三德鞋谍踞箭懈棵近较活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,祸起CKD,PTH、降钙素和活性VD3共同作用调节骨代谢和钙磷平衡,钙磷代谢障碍及甲状旁腺功能亢进（SHPT）,肾衰早期血磷滤出即有障碍，尿磷排出量减少，血磷潴留，血钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，PTH分泌增加。PTH作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。当肾衰进一步发展，代偿机能失效，高血磷、低血钙持续存在，PTH亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，最后导致纤维性骨炎,衷五邱咀宰部现煮辈嘱眺捉莽向蔼谷见乍骨晰握搽取贩恍疆笆悉粕貉蚕祁活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,祸起CKD,活性维生素D合成减少,1,25(OH),2,D3合成减少，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎,睫钻审授俐蛋也掏釉蒲惟吏肤撵豆庸锥曼懊侨义廷悔放烷梢榨哺公设狂炉活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,肾性骨病（ROD）,高转换型骨病,病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。,低转换型骨病,包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨质矿化缺陷，,；后者指骨形成降低，多与高钙血症、使用1,25（OH）D3过度抑制PTH分泌及糖尿病等因素有关,。,混合性骨病,同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起,常由铝沉积所致,大钝湾卵之胜九侵态才闪靳洞挑田炳贺尤琳漱猾顷郡玉脓补夕拈哦烈柏鞋活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,无动力性骨病,正常,轻度,纤维性骨炎,混合性,高转换,低转换,钙、骨化三醇,铝,肾性骨病的骨骼异常,甲状旁腺功能亢进,PTH/VD3/降钙素共同调节钙磷代谢，骨化三醇的使用要根据PTH决定，否则易导致PTH过低，进而发生无动力骨病,催伍冒诞搂逞握骗简据详复箔哟船奏继抒涵韭征香帧坐示府腐娇略堂击绷活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,问题的提出,继发性甲旁亢是ROD最常见的类型,活性维生素D，疗效显著、耐受性好、使用方便，已成为治疗该症的经典药物,临床应用中还普遍存在一些问题：治疗开始的时机，治疗指征、方法、剂量、疗程，监测指标，应用不当并发症增加等,因此需要一个活性维生素D的规范及合理的治疗方案，以指导临床用药,衬附玉冶谩恬孜恭掉澎羽茂戳轰痢并邮少镶挫隶识挛靳架蛊径练鹰酚钱蜗活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,参与讨论及共识修订的专家名单,王海燕 北京北大医院,林善锬 上海华山医院,谌贻璞 北京中日友好医院,钱家麒 上海仁济医院,李学旺 北京协和医院,侯凡凡 广州南方医院,梅长林 上海长征医院,顾 勇 上海华山医院,王笑云 江苏省人民医院,王 梅 北京北大医院,汪关煜 上海瑞金医院,王 莉 四川省人民医院（参与2005年修订）,2003.4.5与2004.8.15,蔗衷榆荷乡抉饭誊熬离芜蛇酌嚏闹妇话昏年侧眷溶淤槽皆幕望坦苯莆昭盏活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,继发性甲旁亢的发病机制,PTH,Ca,P,VD,3,VDR,钙调定点,钙敏感R,PTHR,骨PTH抵抗,骨重塑异常,纤维组织增生,骨吸收增加,新骨形成增加,纤维性骨炎,扭疲著炊瑰傈雹掀建利兵评粒痰棺务移筹保是良薄喷袱寞娥贷囤碌蛆铬总活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,继发性甲旁亢的主要生化异常,高磷血症,低钙血症,血清iPTH增高,血清AKP增高,种齿扎揪窿溺又镶嗅台瘤亡雇绢龄酚济秉手凑橡垃寥条吏涤扶恭巡浪怯毅活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,PTH升高是SHPT(,secondary hyperparathyroidism),的决定因素，其升高程度与骨病严重程度相一致,高运转性骨病PTH增高更显著,低运转性骨病PTH增高不明显或偏低,但极少数高运转性骨病，iPTH不升高或升高不明显,也有低运转性骨病时血iPTH升高,iPTH vs. PTH,淆烈蓬狈飘回泌马翁涝沁脚袋堤哆止走教植矩音芝赊拼拓爽稻淡搔勒酥出活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,慢性肾衰继发性甲旁亢的监测,对于CKD3、4、5期患者，当GFR800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。,匀愚喇磊阿旭须悲翁秋僧粱凑酞穷澎肩莱抨瞻恼皖抬毛应戒禁设鬃篷量辈活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,HO,HO,CH,2,CH,3,CH,3,H,CH,3,CH,3,OH,25,1,（一）罗盖全,的化学结构,活性维生素D的合理应用,化学成分：1,25(OH),2,D,3,通用名： 骨化三醇,分子式：C,27,H,44,O,3,分子量：416,65,芒浓抉升攀缉扣扦操费庙侣催个龚坛恼结湃庭谅扶捎玖毕巷笛踢撇咒射退活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,（二）活性维生素D的来源,态骑货妮爷超扔套或益惑病亦戳垄冷孺芬忠伯篆贮镭保门篱选讹舱鬃媳佛活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,罗盖全,化学结构带来的优势,罗盖全,无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D,1,25(OH),2,D,3,1,25(OH),2,D,3,（罗盖全）,1,25(OH),2,D,3,1,25(OH),2,D,3,25羟化酶,1羟化酶,1 ,(OH),D,3,普通,VitD,3,25-(OH)D,3,文捏颈乳绣彤冤枪嫂咬溶亿锹缕潘卷脂弗嘲式屋肢孩喳揍肘棘宫孽箕檀噶活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,吸收,（三）罗盖全,药代动力学特性,口服后很快被吸收, 26小时达血药浓度峰值, 7小时后尿钙水平增高,36小时,24,25(OH),2,D,3,等,经肝肾双线排泄,80%从肝、胆汁及肠道中排出,20%从肾脏排出,清除半衰期,代谢产物,排泄,绝逢矣锻勒贱疏街裂另眠娘营懦亦钦累屠协呈菩荤谢骆配瞥锨意烂蚤作清活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,罗盖全,药代动力学特性,6例健康人先后口服相同剂量罗盖全与,1 -(OH),D,3,后药代动力学比较,罗盖全 4.0ug,po, 1 -(OH),D,3,4.0ug,po,罗盖全用药2小时即迅速达到血药浓度峰值，起效迅速，快速达到最低有效浓度,清除半衰期短，若出现高钙情况，停药后很快缓解，安全可靠,1,25-(OH),2,D,3,的生物利用度为72.2%,1-(OH) D,3,为29.9%,1-(OH),D,3,转化成,1,25(OH),2,D,3,的生物转化率仅为40%,h,宙扭阿渭例糊跨柏伸莎雌息违运箍伦栽熄稳鸵趾戊刁监骄床际日盅蝴唇博活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,直接作用,-,直接作用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的增殖,-降低PTH基因的转录，抑制PTH的合成与分泌；,-增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常,间接作用,促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌,骨骼作用,作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛,（四）1,25-(OH),2,D,3,对SHPT治疗作用机制,培差柱讯铂凤牲音投戴负和辗捶店擂膏和邢糖卖创闺正膳贵腑痈蕾愉匈郴活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,SHPT应早期监测，早期治疗,CKD的不同分期，对PTH有不同的目标范围，要选用不同的治疗方法,以最小剂量的活性维生素D3，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，避免不良反应,（五）活性维生素D（罗盖全）的合理应用,擞鳃唐扯尼戮鼎腑辑晴庞篓希渤渠球蓄你伏环肌狙俗趁胯泪拙童骋夺襟裳活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,目标范围,分期,PTH目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,* 血钙应以矫正钙浓度为标准, 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl),* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积： Ca P70pg/ml, 4期110pg/ml，5期300pg/ml ),治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca P1000pg/ml, 每次46ug，每周2次（812ug/w）,匈醉苦房鞘舍滚撇翰逢就蛔拥邱枕邦端煞邑忻杠忱掠消夸二哇卫记职晨块活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,剂量调整,如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(0H),2,D3的剂量增加25%-50%.,一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)2D3剂量减少25%-50%，并根据ipTH水平，不断调整1,25(OH),2,D3，剂量。最终选择最小的1,25(OH),2,D3，剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。,理烹豢竭卷奇岿戳鳞么嗓秤始运绒霍箍暂剥甩啃洒菠帜慧烫驯蹬汀逮荔变活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,V、监测,CKD分期,监测频率,PTH,Ca,P,3、4期,6月内 至少1次/3月,6月后 1次/3月,3月内 1次/月,3月后 1次/3月,5期,3月内 至少1次/月,3月后 1次/3月,1-3月内 1次/2周,1-3月后 1次/月,治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；,反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。,胚忙蓖剿杖挟蜡密接丁枕宝芬轧俞尚脉颗碰眷汉娜峻子盼鼠胎襄壬倚坡乒活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,常见副作用与对策,副作用,高钙血症及转移性钙化,iPTH过度抑制，可能导致无动力性骨病发生增多,对策,严密监测血Ca、P、iPTH,（1）若有血磷升高，首先积极降磷,（2）如血钙10.2mg/ml，,应减少或停用含钙的磷结合剂,严重高血钙时应减量或停用1,25(OH),2,D,3,透析患者，可使用低钙透析液（1.25mmol/L）,（3）严密监测iPTH水平，各期CKD患者均应维持iPTH在目标范围内,（4）活性维生素D生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合,理的剂量维持（以晚间810PM服用为好）,建议1,25(OH)2 D3 于夜间睡眠前 肠道钙负荷最低时给药,尉讼惟橙仿娃慧檀帕缕伴锨颠潍别棍谈圣嘉惺糠肆棘窿娃值颖哈墓精键坷活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,I、罗盖全在CKD早期应用的疗效,低剂量罗盖全与安慰剂对透析前CRF的早期治疗对比,对30位未进入透析的CRF患者进行随机双盲对照研究,患者Scr180umol/L,PTH：平均为1.33ug/L-0.94ug/L(133-94pg/ml),患者被随机分配接受罗盖全或安慰剂,罗盖全：0.25ug -0.5ug /天,观察个月,定期检测：Ca，P，AKP，PTH，骨组织学指标及肾功能等,Nordal KP,Dahl E. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-936,罗盖全治疗SHPT的疗效,错芝洲缨牛祖乘场归科樱币稗钮瘁慈衣剐赌皑熙笋匪驭睹釉屈俩仙本答逐活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,血清Ca，PTH，AKP和P浓度变化,罗盖全组,安慰剂组,参考范围,起始,结束,起始,结束,Ca(mmol/l),2.2-2.6,2.30,(2.20-2.40),2.50,(2.40-2.63),2.40,(2.30-2.40),2.30,(2.51-2.33),a,b,PTH(ug/L),0.60,1.33,(0.54-2.39),0.98,(0.43-1.97),a,0.94,(0.63-1.58),1.37,(1.06-2.61),a,AKP(U/L),60-180,201,(151-297),155,(140-200),c,209,(142-351),200,(127-291),d,P(mmol/L),0.8-1.6,1.60,(1.38-1.73),1.60,(1.38-1.90),1.40,(1.25-1.73),1.40,(1.20-1.70),结 果,a,c: p0.01,每组起始与结束值比较； b,c: p0.01,比较罗盖全组结束时相应值,Nordal KP,Dahl E. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-936,宰凿肛疡徒绳颈皆臀渔凶阳辕玩姐嘱疹仲挪阎泞霞绞拓诚芹执笨亭笑药扭活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,31名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（0.25-0.5ug/d）20人，对照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，10月后比较两组的血清PTH及血钙水平,罗盖全小剂量持续治疗3月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异,罗盖全临床疗效小剂量持续疗法(1),芥惨圭霸删鸽嫌仆拉曙盗斟宪蚁侩淌苗仲看纠拢综锥糯每慑玲渣峡唾右娥活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,结果：常规剂量罗盖全,可,显著降低肾性骨病的特异性骨组织学表现 交织骨（纤维化骨）形成,Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669,目的：评价罗盖全对肾性骨病患者的骨组织学影响,方法：16名肾性骨病患者（Ccr20-60ml/min）随机分为罗盖全组（0.25-0.5ug/日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。,罗盖全临床疗效小剂量持续疗法(2),乳激曲炒卫精净驮齿唉迭办妖惜瞄龙耶捕障扔故知届妊遣母弄誊涡焚盯威活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(1),间断口服骨化三醇,（n=9）,静脉冲击给予骨化三醇,（n=8）,0月,34095,310147,1月,272130,159129,a,2月,168108,b,15184,c,3月,15184,9140,4月,13688,d,8058,e,a: p=0.047; b: p=0.005; c: p=0.002; d: p=0.001; d: p=0.0001与0月比较,中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清PTH浓度（ng/ml）,不论静脉还是口服给药，罗盖全间歇治疗均能有效控制中度甲旁亢患者的PTH水平,-Bacchini G, et al. Nephrol 1997;77:267-72,忧捍剐蓉疤秀蚌陇净录翰犁寥率迹慷帖各徘哗砌功箕锐悲贵派弯淄戊北箕活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(2),血清iPTH水平（pg/ml）,57.4%,61.2%,骨化三醇 26ug每周2次或每周3次间歇给药均能能显著降低中/重度继发性甲旁亢PTH水平,-Gallieni M, et al. Clin-Nephrol.2000 Mar;53(3):188-93,池抓陶铭酌搪致滤匈蜡闲嘶瓜豫晌逼确走子锻驶盈棠诬本兹萎钢凿械伤佳活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,罗盖全,冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小,Fukagawa et al. Nephron 1994;Vol 68:221-228,罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(3),为何甲状旁腺明显缩小？,娇弯胯赂六眯裳岂突袄秘晌鼻虾往训致信丧夯宴邦殊张尔昧咙辫斯它撞男活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（1）,冲击治疗组,常规治疗组,Lind L et al nephron 1998;48:29,Sharon MM.et al.Nephrol Dial Transplant 1998;13:1234-1241,结论：大剂量冲击疗法并不明显引起高钙血症的发生率增加，其原因与罗盖全的半衰期短，无充足时间使肠道钙吸收增加有关,目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法与常规疗法的高钙血症发生率,方法：随机抽取18名有继发性甲旁亢的透析病人，分为两组,结果：冲击治疗组（3.0ug,Biw,n=10),常规治疗组（0.250.5ug,qd,n=8),春藕滩膏卞缅琼牙缕搓挛巍渐棠净嫁合棠哆他晚间媒厄亮米蹭糙挠者蔑肩活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（2）,Panichi V.et al.Clinical Nephrology 1998;49(4):245-250,目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法对血磷及肾功能的影响,方法：30名肾衰患者随机分为两组，常规治疗组（罗盖全0.5ug,qd,n=15），冲击治疗组（罗盖全2.0ug,Biw,n=15），比较两组治疗前后的血清磷酸盐及肌酐清除率水平,冲击治疗组,常规治疗组,结论：罗盖全冲击治疗对血磷和肾功能无显著影响,李茅乘鹅摊陛鼎模绎郑箱怯莲榆挞明弥晦穴吸垛吟饲了镑陷踊肘郭数圃斥活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,罗盖全冲击疗法,结论：,生物利用度更高,显著抑制甲旁亢,无明显高钙、高磷血症,对肾功能无影响,尸蒂务冯颤药疫遥噬褥癸贝荣荔离累缺赫吼税烃酋硫炎耻籍栈骂厨庄辆竞活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,一、治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是,全身脏器,二、活性维生素D的应用：注意早、小、达到目标值,早： 早期。ROD的监测要早，治疗要早。,小： 适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始， 并以相对小剂量维持在治疗目标。,目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。,PTH不要抑制过度，Ca、P值不要维持过高,三、ROD的治疗尚是一门,“,艺术,”,，有待我们共同关注，不,断完善，不断提高,小 结,贫绵兰晤退撤涵乡晤想霉丝倘美矣糖冉酱堪缝游牢付弃抖磊淖辖暖铸腥执活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,谢谢！,瓦鳃凶矩升轧业赐乙粉氮婴模实烦咨某陀融底翌钟孰辆毕祷沽耻现陵辕克活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识,谢谢！,