老年人精神障碍识别与诊治陈琦

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年人精神障碍识别与诊治陈琦,老年化的影响,人脑重量减轻，神经细胞的突触和树突减少，老年斑和神经纤维缠结聚集，钙调节和线粒体功能改变；,灵活解决问题的能力有所减退而经验积累成的智慧则有所增加，人格变得更加谨慎和固执；,躯体功能与适应性普遍下降，慢性退行性病变和感觉运动障碍增加；,容易出现经济问题和社会隔离状况。,精神病学教科书第,5,版（,the american psychiatric publishing lextook of psychiatry,）,.2011,老年人精神问题的挑战,老年患者精神疾病的诊断和治疗比青壮年复杂；,大部分老年精神障碍患者的症状并不完全符合诊断标准；,多种多样的症状对躯体和精神活动造成影响；,老年医学不再强调特定的诊断，而代之以老年疾病综合征。,老年人常见的精神障碍综合征,急性意识模糊,（谵妄）,大多数内科和外科病房：,15-25%,，,2,年随访的死亡率,50%,记忆障碍,社区老年人,5-15%,，社区机构,30-50%,失眠,睡眠障碍年患病率：,5%,，,25-35%,老人睡眠呼吸暂停指数,5,，周期性腿动症,25-50%,焦虑,GAD,：,5%,，,20%,主诉焦虑，单纯恐惧症,10%,，与抑郁共患,50%,猜疑和激越,社区居民有猜疑和精神行为症状,17%,抑郁,社区人口恶劣心境,1-3%,，住院或护理机构,10-20%,疑病,社区老人,10%,存在躯体不适的夸大观念,第一章：急性意识模糊（谵妄）的特征,一、急性意识模糊（谵妄）的特征,急性起病,注意力维持能力下降,注意转换困难,思维和语言不连贯,记忆障碍,意识清晰度下降,睡眠,-,觉醒节律紊乱,焦虑、恐惧、易激惹、发怒,可出现情感淡漠和退缩,通常为短暂的波动性病程,可标注的谵妄分类：,兴奋型谵妄,抑制型谵妄,混合型谵妄,老年人谵妄的常见病因,中毒或戒断,药物（抗胆碱能药，镇静催眠药，抗焦虑药，升压药）、酒精,代谢性疾病,缺氧、低血糖、重要器官衰竭，如肝、肾,营养性疾病,维生素缺乏（维生素,B1/B12,，叶酸）,水和电解质失衡,脱水、碱中毒或酸中毒、高钠血症或低钠血症,内分泌疾病,甲亢或甲减、艾迪生病或库欣综合征、神经垂体功能减退,心血管疾病,充血性心衰、心律失常、心肌梗死,感染性疾病,肺炎、流行性感冒、艾滋病,外伤,高热或体温过低,认知因素,精神分裂症病史,其他,陌生坏境、社会隔离、躯体保护和插导尿管等,谵妄的危险因素和干预措施,认知损害,再定向，认知活动刺激每天,3,次（谈论时事，有结构的回忆，文字游戏）,睡眠剥夺,睡觉前温水，舒缓的音乐，背部按摩，降低噪音，为睡眠调整治疗时间,活动减少,离床活动或全关节活动,3,次,/,天，尽可能少地使用固定仪器,视力障碍,视觉设备（眼镜或放大镜），适当的仪器,听力损害,助听器,脱水，血,BUN/Cr17,尽量补充，鼓励多饮水,老年人谵妄的治疗,支持治疗：密切观察患者的意识水平和生命体征，停用所有非必需的药物，保持环境安静和室内光线充足，避免不必要的刺激；,针对病因的治疗,应用抗精神病药（氟哌啶醇,0.5-1.0mg bid,，,0.5-1.0mg im prn,；利培酮、奥氮平、喹硫平）,抗精神病药治疗谵妄的注意事项,不建议对存在明显尖端扭转危险的患者使用抗精神病药（如,QTC,间期延长，使用,QCT,间期延长的药物或有心律失常病史）；,目前欧美的谵妄治疗指南均未推荐抗精神病药物用于谵妄治疗，而仅在患者出现,激越行为,，威胁到自身或他人安全才考虑小剂量短期使用（,1,周以内），并且要求及时评估和停药。,常用谵妄治疗的抗精神病药,万小健等,.,成人术后谵妄防治的专家共识（,2014,）,第二章：记忆障碍的临床特征,二、记忆障碍的临床特征,记忆损害（回忆旧事困难和学习新事物困难）,语言障碍（见于晚期，不能说完整的句子）,完成指令困难（无运动功能障碍）,失认（无感觉功能障碍）,失算（不能完成连续减,7,的运算）,神经系统定位体征（血管性痴呆）,执行功能损害（例如计划到,3,个不同地方旅行的能力）,波动病程（特别是血管性痴呆）,幻觉和妄想（路易体痴呆有丰富的视幻觉）,记忆障碍的诊断,询问患者和家属详细的现病史,精神检查如,MMSE,包括精神系统检查在内的全面的体格检查,用药史,进一步的精神心理测验：执行功能、语言功能、记忆功能、视空间功能等,常规实验室检查：血常规、电解质、肝功能、甲状腺功能、维生素,B12,、叶酸,MRI,或,CT,扫描,不推荐基因检查作为常规检查,记忆障碍的鉴别诊断,阿尔茨海默病,血管性痴呆,艾滋病所致痴呆,脑外伤所致痴呆,帕金森所致痴呆,亨廷顿病所致痴呆,匹克病所致痴呆,路易体痴呆,痴呆的行为和精神症状的非药物治疗,感觉刺激,音乐治疗、明亮光线治疗、按摩,/,触摸等,行为处理,不同的强化、刺激控制,社交接触,一对一的交往、宠物治疗、模拟接触如用视频,练习,结构性的活动计划、环境改变（减少刺激、活动的范围）,教育和支持,对家庭的支持和宣教,联合治疗,鼓励安全行为，提供娱乐活动时间，提供不能做的事情，限制不当时间，转移注意力，防走失和安全意外,治疗痴呆的行为和精神症状的药物,抗精神病药物：注意,EPS,、抗胆碱能效应和镇静不良反应,抗抑郁药，如曲唑酮,卡马西平：对易激惹和攻击性有效,丙戊酸盐,抗焦虑药：镇静、跌倒和耐受性影响,促智药（胆碱酯酶抑制剂和,NMDA,受体拮抗剂）,英国指南建议对痴呆患者不应使用抗精神病药，除非患者出现与精神症状或抑郁有关的严重问题，或有引起躯体伤害的行为问题,老年人记忆障碍的促智药物治疗,胆碱酯酶抑制剂,多奈哌齐（以,5mg,起始，最大剂量,10mg/d,）,利伐斯的明（以,1.5mg bid,起始，加到至少,3mg bid,）,加兰他敏（以,4-8mg/d,起始，加至,16-24mg/d,）,NMDA,受体拮抗剂,美金刚（以,5mg/d,起始，加到,20mg/d,）,第三章：老年人睡眠障碍,三、老年人睡眠障碍,原发性失眠,睡眠障碍性呼吸（如睡眠呼吸暂停）,夜间肌阵挛或周期性腿动,昼夜节律紊乱,药物导致的睡眠问题,焦虑症,心境障碍,痴呆,躯体疾病（如充血性心衰、,COPD,、遗尿症）,老年人失眠的诊断,详细询问（睡眠质量满意度，白天嗜睡，疲乏感，知情者主诉患者在睡眠中的异常行为：如打鼾、呼吸暂停、周期性阵挛运动）,躯体疾病史,精神疾病史,应用的药物,多功能睡眠记录仪,以前睡眠障碍的治疗,老年人的睡眠卫生,固定睡眠时间,卧室的床仅用于夜间睡眠，白天不在床上打盹,要锻炼身体，但不要在睡前运动,晚上不要饮酒或咖啡、茶，上床,2-3,小时内也要适当限制饮水,晚餐要适量，距离上床时间要长于,2-3,小时,室温要保持在,18-22,之间,用,“,白噪声,”,避免噪声干扰,放松训练,失眠障碍的认知行为治疗核心技术,刺激控制,：仅在有睡意的时候上床，避免在床或卧室里做与睡眠无关的事情，醒来时间超过,15,分钟就离开卧室，再次有困意时才能回到卧室，设置固定的起床时间；,睡眠限制,：限制在床时间来储存睡眠驱动力，将患者在床时间限制为平均总睡眠时间，随着睡眠效率的提高，逐步增加在床时间；,放松训练,：渐进式肌肉放松、自主训练、生物反馈、想象练习、冥想、催眠、腹式呼吸等。,放松训练方法,做于舒适的椅子上，调整到最舒服的姿势；,闭眼，然后深吸气，缓慢呼气；,缓慢呼气时，感受双肩下沉，肩部肌肉放松；,继续深吸气，然后缓慢呼气，感受肩膀下沉、放松的同时，感受肌肉放松逐渐扩展到上肢、指尖、躯干、下肢、脚趾等部位；,继续深吸气，缓慢呼气，感受肩膀、躯干、四肢的肌肉放松，颈部和头部也同时得到放松；,继续几个循环的深呼吸，缓慢呼气时感受全身肌肉的放松，感到全身放松、心情平静时，便可入睡。,老年人失眠的药物治疗,曲唑酮：,25-50mg,（超适应症使用）,唑吡坦：,5mg,替马西泮：,15mg,扎来普隆：,10mg,艾斯佐匹克隆,1-2mg,其他药物：褪黑素受体激动剂（雷美替胺）、米氮平、喹硫平、,Suvorexant,（下丘脑泌素受体拮抗剂）等。,Catherine McCall et al.2015.,第四章：引起老年人焦虑的疾病,四、引起老年人焦虑的疾病,常继发于躯体疾病，如甲减、甲亢、心律不齐、不严重的肺栓塞、低血糖、直立性低血压、药物（咖啡因、交感神经兴奋剂、副交感神经抑制剂、抗焦虑药的撤药症状）,伴随其他精神疾病，如抑郁症,GAD,其他如恐怖症、强迫症、,PTSD,、惊恐障碍在老年人少见,老年人焦虑的识别,情感症状,：过分担心、不安、容易心烦，紧张、不放心，害怕或恐惧；,运动症状,：各种小动作多，难以安静落座、经常变换姿位，感觉头颈身体发紧僵硬、无法放松等；,躯体症状,：可累及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等全身各系统，包括心悸、气急、喉咙发堵、尿频尿急、阵发性发冷发热颤抖、四肢酸软、腹部不适以及各种其他疼痛等。,注意区分正常的焦虑情绪，如焦虑严重程度与客观事实或处境明显不符，或持续时间过长，则可能为病理性的焦虑,老年人焦虑的药物治疗,阿普唑仑,以,0.25mg/d,开始，分,2,次服用,奥沙西泮,以,15mg/d,，分,2,次服用,劳拉西泮,以,0.5mg/d,开始，分,2,次服用,丁螺环酮,以,5mg/d,起始，分,2,次服用，逐渐增加到,20-30mg/d,（,3-4,周起效）,SSRI,普萘洛尔,以,10mg/d,起始，分,2,次服用（注意心率问题）,推荐使用短半衰期药物，对开车的老人处方药物时尤其注意,轻度焦虑障碍患者可以选择心理治疗，中重度焦虑障碍患者，则需要考虑药物治疗或药物治疗联合心理治疗。,第五章：猜疑和激越,五、猜疑和激越,认知功能受损,猜疑,精神病性症状,妄想痴呆（特晚发精神分裂样精神病）：多为被害妄想和躯体妄想,激越,常见病因：精神分裂症、晚发妄想性障碍、器质性妄想综合征、谵妄,猜疑和妄想的病因学,家族史少见,遗传因素不明显,皮层下脑组织的退化破坏神经递质和高级皮层功能，从而使注意维持和信息过滤功能受损，伴有精神病性症状,女性患者雌激素的保护作用丧失,感觉剥夺和社会隔离,老年人猜疑和激越的治疗,非典型抗精神病药,利培酮,1-3mg/d,奥氮平,5-15mg/d,喹硫平,50-100mg/d,典型抗精神病药,氟哌啶醇,0.5-2.0mg/d,确保安全的环境，建立治疗联盟（支持而不必认同的态度），必要时考虑药物治疗（中到重度猜疑，以小剂量起始，权衡利弊使用），处理急性行为问题（行为问题特别严重时，必须住院治疗）,防止老年人激越和暴力行为的方法,心理疏导帮助患者表达他们的恐惧,转移患者的注意力,用简单的语句给患者以指导,用简单易懂的话交流,了解患者的意愿,避免争吵和辩论,避免威胁性的肢体语言和手势,与患者保持安全的距离,严重的激越通常很短，处理得当的话，患者很快就会忘记,第六章：老年抑郁症的特点,六、老年抑郁症的特点,不会自发的表述抑郁,体重减轻（也有部分体重增加）,失眠（也有部分睡眠增加）,注意力不集中、记忆力下降,抑郁评定量表分值高于分界值,愉快感缺乏,比中年患者有更多的精神病性症状,老年抑郁症除具备一般抑郁症的典型症状外，还具有疑病性、激越性、隐匿性即躯体症状化、抑郁症性假性痴呆等特征。,老年人抑郁症的病因学,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴调节功能下降,睡眠节律和其他生物节律的紊乱,大脑皮层下结构及其额叶投射功能,年老或没有实现人生目标,不利的生活事件,服用降压药引起的抑郁,器质性抑郁：痴呆、甲减,老年抑郁症的实验室检查,常规检查,血细胞计数,尿常规,甲状腺功能,有关性传播疾病的实验室检查（如梅毒等）,叶酸、维生素,B12,生化检查（电解质、尿素氮、钙、血糖、肌酐）,心电图,可选的检查,多功能睡眠记录仪,MRI,或,CT,甲状腺素刺激试验（,TRHS,）,老年人抗抑郁药物治疗,SSRI,氟西汀,10mg/d,舍曲林,50mg/d,，分次服,帕罗西汀,10mg/d,西酞普兰,10mg/d,依他普伦,10mg/d,曲唑酮,50mg qn,SNRI,文拉法辛,37.5mg/d,度洛西汀,20mg qn,或,20mg bid,TCA,去甲替林,50-75mg qn,地吸帕明,50-75mg qn,ECT,（重度抑郁）、心理治疗和家庭治疗,认知行为治疗适用于中轻度老年抑郁症，对重度抑郁症适合抗抑郁药和心理治疗联合使用。,第七章：老年人疑病症的特点,七、老年人疑病症的特点,深信自己患有一种或几种严重疾病,对体征的夸大性解释,慢性病程,症状多集中在胃肠道和泌尿生殖道,医生的再三解释也不能减轻患者的疑虑,夸大药物的不良反应,老年疑病症的促发因素,转移心理冲突,面对自身或社会期望遇到困难,应对社会隔离,警惕是否患有严重的精神疾病，例如抑郁症、认知功能损害,疑病症的诊断,详细的病史,常规的体格检查,鉴别：抑郁症、恶劣心境、焦虑障碍、精神病性障碍、痴呆症状,老年人疑病症的治疗,需要技巧和耐心,有针对性的访谈、常规体检,了解最近的生活事件,鼓励患者讨论他对家人、朋友和社会隔离等事情的担忧,必要时使用药物，注意药物依赖,疑病症老人的治疗目标,避免过度利用医疗资源,减轻患者的担忧和焦虑,为患者的疾病提供专业的保证,减轻家庭的压力，使家庭为患者提供更多的社会支持,谨慎的选择药物：,L-,色氨酸,2g qn,，曲唑酮,25-50mg qn,老年邋遢综合征,senile squalor syndrome,Diogenes,综合征,严重忽略自我和周围环境，家庭脏乱和社交回避、孤立,垃圾收集征,可能由生活应激事件引发,顽固地拒绝给予的所有帮助,Charles Bonnet,综合征,1760,年以一个瑞士哲学家的名字命名,仅有,视幻觉,而没有精神病、痴呆或其他特征疾病,在丧失视力的老年人中常见,通常保持了非现实感的洞察力，能通过闭上眼睛来使这些图像消失,谢谢观赏！,2020/11/5,48,