第十三章 角膜病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,角膜病,位于眼球前部,和巩膜一起构成眼球外壁,透明无血管,是光线进入眼内的一种重要屈光间质,角 膜,横径：,垂直径：,12mm,大角膜, 10mm,小角膜,中央部厚度：,周边部厚度：,1mm,角膜组织结构,上皮细胞层：,再生能力强，损伤后不留瘢痕,前 弹 力 层：,均质透明膜，抵抗力较弱,无再生能力,实 质 层：,胶原纤维束薄板，损伤后不能再生,后 弹 力 层：,较坚韧的透明均质膜，抵抗力较强，,可再生,内皮细胞层：,紧密连接，房水屏障，无再生能力,角膜组织结构,角膜缘血管网,房水,角膜营养,氧,空气,-80%,血管网,-15%,房水,-5%,角 膜,角膜病概述,角膜的生理,角膜免疫相关细胞和因子分布差异,角膜为免疫特赦区，但仍可发生排斥反应,角膜病,没有血管,-,保持角膜透明性,角膜处于免疫学相对赦免,丰富神经末梢,-,感觉十分灵敏,起保护作用,屈光力强,-,占眼屈光的,3/4,角膜生理特点,角膜病,角膜病,病因,感染源性,细菌 衣原体,真菌 棘阿米巴,病毒 梅毒螺旋体,内源性,免疫性疾病 干燥综合症,糖尿病 神经麻痹,维生素缺乏 甲亢,局部蔓延,结膜炎 巩膜炎,泪囊炎 蜂窝织炎,眼内炎 睑板腺炎,理化因素,烧伤 酸烧伤,冻伤 碱烧伤,射线 有机溶剂,角膜病,病因,角膜病,角膜浸润：局限性灰白色混浊,角膜溃疡：局部组织坏死脱落、缺损,角膜瘢痕：云翳、斑翳、白斑,角膜瘘,角膜病理,角膜病,浸润期,充血、渗出、炎症细胞,角膜水肿、混浊,刺激征、视力下降,角膜炎,病理,溃疡形成期,基质脱落、病灶水肿,角膜缺损、膨出或穿孔,刺激征、视力下降、失明,角膜炎,病理,角膜病,溃疡消退期,浸润减轻、水肿消退,缺损修复、新生血管长入,症状减轻,角膜炎,病理,角膜病,角膜炎,病理,愈合期,上皮再生、瘢痕修复,瘢痕性混浊及虹膜粘连,症状减轻、并发症表现,角膜病,角膜病,云翳：浅层瘢痕，薄如云雾状,斑翳：略呈白色，但仍可透见虹膜,白斑：瘢痕很厚呈瓷白色，不能透见虹膜,角膜病临床表现,视力下降,眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛,睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形成是角膜炎的基本体征,角膜炎治疗,原则,去除病因,积极控制感染,增强全身或局部抵抗力,促进溃疡愈合,减少瘢痕形成,角膜炎治疗,细菌性：抗炎,真菌性：抗真菌,病毒性：抗病毒,角膜溃疡穿孔：手术,角膜炎的病情发展与归转,治疗,损伤 感染 浸润灶 吸收,坏死,溃疡 愈合（角膜瘢痕）,（云翳、斑翳、白斑）,穿孔 眼内炎,失明 继发青光眼 愈合（粘连性角膜白斑） 角膜瘘,高眼压,角膜葡萄肿,病名：,黑睛，又名黑珠、黑仁、乌珠、乌睛等,在五轮中为风轮，内应于肝，肝与胆相表里，黑睛疾病常与肝胆有关。,黑睛相当于西医学的角膜,角膜病,-,中医认识,早期：,疏风清热,中期：,清肝泻火、通腑泻热、清热利湿,后期：,退翳明目,黑睛疾病中医治疗原则,第一节 细菌性角膜炎,细菌性角膜炎,定义：由细菌感染引起的化脓性角膜炎症,起病急,病情重,变化快,并发症多,匍行性角膜溃疡,绿脓杆菌性角膜溃疡,中医：凝脂翳,诊治准绳,并发前房积脓：黄液上冲,目经大成,细菌性角膜炎,细菌性角膜炎,病因病理,-,西医认识,最常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、假单胞菌，肠杆菌,外伤,某些局部或全身因素,糖尿病,长期使用免疫抑制剂等,花翳白陷,聚星障,迁延不愈，复感邪毒,气血瘀滞,蒸灼黑睛,黑睛失养,蓄腐成脓,黑睛溃烂,黒睛表层损伤,风热邪毒侵袭,脏腑热盛,肝胆火炽,细菌性角膜炎,病因病理,-,中医认识,临床表现,起病急,眼痛，视力障碍，畏光，流泪，眼睑痉挛,脓性分泌物多，眼睑水肿，球结膜水肿，睫状或混合充血,早期出现界限清楚的上皮溃疡,溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿,浸润灶迅速扩大形成溃疡,匍行性角膜溃疡,又名前房积脓性角膜溃疡,多见于肺炎球菌、金葡菌、链球菌。也可有淋球菌引起。,诱因：外伤、抵抗力低。,临床表现：起病急，进展快，症状重，溃疡面呈不规则圆形，一侧边缘呈浸润进展，向角膜中央及深部匍行，另一侧呈修复状，溃疡表面有少量黄色脓性坏死物，前房有积脓。,绿脓杆菌性角膜溃疡,发展迅速,角膜液化坏死,前房积脓,角膜穿孔,全眼球炎,并发症和后遗症,虹膜炎症,-,前房积脓,角膜穿孔,角膜葡萄肿,眼内炎,眼球萎缩,实验室及其他检查,角膜刮片、涂片,微生物培养,药敏试验,诊断及鉴别诊断,病史：外伤史,症状：角膜刺激症状,体征：大量脓性分泌物、前房积脓,实验室检查,诊断及鉴别诊断,匐行性角膜溃疡与绿脓杆菌性角膜溃疡,分泌物颜色,病情发展速度,治疗,原则：明确病因，积极控制感染，增强全身及局部抵抗力，促进愈合，减少瘢痕形成。,中医：,初期：祛风清热解毒,中期：清肝泻火解毒,后期：补虚泄实，退翳明目,局部治疗,抗生素滴眼液：,高浓度眼药水频滴,球结膜下注射：庆大霉素、多粘菌素,扩瞳：,抑制溃疡形成：胶原酶抑制剂：依地酸钠 半胱氨酸,溃疡穿孔或接近穿孔：加压包扎 降眼压药,慎用激素类药物,全身治疗,西医治疗：,抗生素：,病情重或年老体弱者,口服维生素,C,、,B,绿脓杆菌性角膜溃疡治疗,首选药物为多粘菌素，,515,分钟一次，分泌物减少后减少次数。常用的有链霉素、新霉素、庆大霉素、红霉素。也可同时结膜下注射多粘菌素，每日一次，无多粘菌素可用庆大霉素。,1%,阿托品充分散瞳。前房积脓多者可作前房穿刺，放出脓液。,辨治要点,本病起病急,来势猛，发展快，变化多，治疗须及时有效,治疗以清泻法为主，但苦寒药不可久用，以防伤阴败胃,正伤邪留及翳膜凝聚不退,佐以活血化瘀,祛风之品,后期以退翳明目为主,尽量减少疤痕形成,治疗,-,辨证论治,风热壅盛证,症 状,病初起，黑睛生翳，溃陷小而浅，其上覆 盖薄脂，抱轮红赤，羞明流泪，眼痛头痛 苔薄黄，脉浮数。,治 法,祛风清热,方 药,新制柴连汤加减,加 减,白睛混赤者，加金银花、蒲公英,治疗,-,辨证论治,里热炽盛证,症状,黑睛溃陷大而深，凝脂大片，黄液,上冲，瞳神紧小，胞睑红肿，白睛混赤，头目,疼痛剧烈，羞明难睁，热泪如汤，眵多色黄或,黄绿；全身可兼有发热口渴，便秘溲赤；舌,红苔黄厚，脉数。,治法,清热解毒泻火,治疗,-,辨证论治,方 药,四顺清凉饮子加减,加 减,眵呈黄绿色加银花、蒲公英,以清热解毒,赤热肿痛者加丹皮、生地、水牛角,以清热凉血,前房积脓者加石膏、知母、大黄,以泻胃热,治疗,-,辨证论治,正虚邪留证,症 状,病情日久，黑睛溃陷不敛，白睛微红,或红赤不显，眼干微痛，羞明流泪较,轻；舌淡，脉弱,治 法,扶正祛邪,治疗,-,辨证论治,方 药,托里消毒散加减,加 减,用本方时，多去皂角刺、桔梗,加菊花、刺蒺藜、蝉衣以退翳,若黑睛有赤脉伸入：加丹参、红花以活血消瘀,余毒未尽： 加黄芩、夏枯草以清热,阴伤：加玄参、麦冬以滋阴,治疗,-,辨证论治,角膜移植,前房穿刺术,眼球摘除术,眼内容物剜出术,治疗,-,手术治疗,预防与调护,积极预防角膜外伤,抗生素滴眼预防感染,隔离,慢性泪囊炎的治疗,单纯疱疹病毒性角膜炎,由单纯疱疹病毒引起的角膜感染,发病率和致盲率均占角膜病首位,治疗困难，易复发,树枝状、地图状、盘状角膜炎,中医：聚星障,证治准绳,病因病理,西医认识,单纯疱疹病毒,引起,病毒在三叉神经节内长期潜伏,机体抵抗力下降发病,外感风寒、风热 侵袭于目,入里化热,肝经伏火 上炎于目,肝肾阴虚,阴虚火旺,热病伤阴,病因病理,中医认识,临床表现,原发感染：,多见幼儿,发热，耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤有单疱感染,眼部为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎,眼睑皮肤疱疹,角膜点状或树枝状角膜炎,少数由角膜基质炎、葡萄膜炎,复发感染,（,1,）树枝状和地图状角膜炎：,树枝状：轻度异物感、畏光、流泪、视物模糊或没有症状，有睫状充血，起始点状，后融合成树枝状，向周边部扩展，形成地图状溃疡。,（,2,）角膜基质炎（盘状角膜炎）,角膜中央基质盘状水肿，角膜上皮完整。,临床表现,临床表现,虹膜睫状体炎,前房积脓,继发性青光眼,角膜白斑,角膜穿孔,并发症和后遗症,病灶刮片或组织切片,荧光抗体染色：病毒抗体,病毒培养,实验室及其他检查,病史：皮肤疱疹损害、外感、外伤,症状：异物感畏光流泪、视力下降,体征：角膜染色：树枝状、地图状、盘状,角膜知觉减退,诊断,带状疱疹性角膜炎：,疼痛、皮肤损害部位、形态等,棘阿米巴性角膜炎：,角膜接触镜佩戴史、慢性病程等,鉴别诊断,西药抗病毒,中西医结合,治疗原则,局部治疗,抗病毒眼液眼膏：,无环鸟苷、三氟胸腺嘧啶核苷、环胞苷、碘苷,盘状角膜炎：可适当加用糖皮质激素,树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素,局部治疗,免疫制剂：干扰素滴眼液,中药制剂：鱼腥草滴眼液,散瞳,清创,全身治疗,-,西医治疗,西医治疗：,口服抗病毒药物,干扰素或聚肌胞,辨治要点,(1),病因分内外,辨证应分感受外邪、脏腑失调或复感外邪。局部症状要结合全身症状进行辨证,(2),治疗 外邪：疏散外邪,早期多实证 肝火：清泻肝火,湿热：清利湿热,后期虚实夹杂： 扶正祛邪，不能一味攻伐,(3),配合外治，以清热解毒,退翳明目为主,全身治疗,-,中医辨证论治,风热上犯证,症 状,初起，黑睛出现点状或树枝状混浊，甚,至出现圆盘状混浊，色灰白，抱轮红赤，,羞明流泪，隐涩不舒。可伴有头痛鼻塞；,苔薄黄，脉浮数,治 法,疏风散热,方 药,银翘散加减,全身治疗,-,中医辨证论治,加 减,抱轮红赤、热邪较重：加赤芍、丹皮、,板蓝根、大青叶、菊花、紫草；,胞睑微红肿、羞明多泪：加蔓荆子、防,风、桑叶,全身治疗,-,中医辨证论治,肝胆火炽证,症 状,黑睛混浊扩大加深，形成地图状或圆盘状，,抱轮红赤或白睛混赤，畏光流泪。全身可伴,有小便黄短，口苦；舌红，苔黄，脉弦数,治 法,清肝泻火,方 药,龙胆泻肝汤加减,加 减,小便黄赤者，加车前草、瞿麦、萹蓄,全身治疗,-,中医辨证论治,湿热蕴蒸证,症 状,黑睛出现树枝状、地图状或圆盘状混,浊，迁延不愈，时轻时重，头重胸闷，,溲黄便溏；舌红，苔黄腻，脉濡数。,治 法,清热除湿,方 药,三仁汤加减,加 减,抱轮红赤显著者，加黄连,黑睛肿胀甚：加银花、秦皮,全身治疗,-,中医辨证论治,阴虚邪留证,症 状,病情日久，时愈时发，眼内干涩明显，,轻度抱轮红赤，星翳疏散，或于痊愈的瘢痕上又出,现星翳；舌红少津，脉细或细数。,治 法,滋阴散邪,方 药,加减地黄丸加减,加 减,气短乏力、眼干涩者，加太子参、麦,冬。抱轮红赤较明显者，加知母、黄柏。,全身治疗,-,中医辨证论治,专方专药,清开灵注射液,抗病毒冲剂,针灸,手术治疗,角膜板层移植术,角膜全层移植术,预防与调护,增强体质，避免感冒及过渡劳累,早期及时治疗,慎用激素类药物,饮食调节：清淡有营养,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎是一种由真菌引起的感染性角膜病变,致盲率高,病程长反复发作,农作物外伤史,中医：湿翳,病因病理,-,西医,真菌直接侵入角膜,多数病例有诱因：植物性外伤或长期使用激素等,致病菌,最多为曲霉菌,其次为镰刀菌,白色念珠菌等,病因病理,-,中医,湿毒之邪侵袭,湿邪内蕴化热,湿热上乘，熏灼黒睛,临床表现,起病慢,早期有异物感,后出现眼痛、畏光、流泪,刺激症较轻，病程较长,临床表现,混合充血,特点：病灶呈灰白色，外观粗糙，微隆起，溃疡周围浅沟或免疫环，有时可见,“,伪足,”,或,“,卫星灶,”,，表面坏死组织易刮除。角膜后斑块状沉着物，前房积脓粘稠，可导致眼内炎。,临床表现,并发症和后遗症,虹膜炎,角膜穿孔,真菌性眼内炎,实验室及其他检查,角膜刮片,真菌培养,角膜活检,共焦显微镜检查,诊断,病史：植物性外伤史,症状及体征：症状轻，病程长，表面干燥、,“,伪足,”,、,“,卫星灶,”,实验室检查,治疗原则,西医：抗真菌,中医：清热祛湿,忌用糖皮质激素,局部治疗,抗真菌类药：两性霉素，,5%,匹马霉素、咪唑类（氟胞嘧啶）,频滴（,1,次,/,小时）,溃疡愈合后继续用药至少,2,周,结膜下注射抗真菌药物,清热祛湿中药熏洗,并发虹膜睫状体炎者：散瞳,全身治疗,-,西医治疗,抗真菌类药：,酮康唑口服,咪康唑静脉注射,全身治疗,-,中医辨证论治,湿重于热证,-,祛湿清热,-,三仁汤加减,热重于湿证,-,清热化湿,-,甘露消毒饮加减,全身治疗,手术治疗,角膜穿孔：清创术 结膜瓣覆盖术 角膜移植术,预防与调护,预防外伤，尤其植物性外伤,避免眼部长期使用糖皮质激素及抗生素,棘阿米巴角膜炎,由阿米巴原虫感染引起,慢性、进行性角膜炎,被污染的角膜接触镜,被污染的清洗药液,棘阿米巴角膜炎,临床表现：类似于单疱病毒性、细菌性、真菌性角膜炎,常为单眼,表现异物感、畏光、流泪、视力减退,检查：上皮混浊，树枝状或点状荧光染色,严重者眼部疼痛，基质形成炎症浸润环，环周有白色卫星灶，前房积脓，后弹力层皱褶，,KP,，反复上皮剥脱,棘阿米巴角膜炎,诊断：找棘阿米巴原虫,治疗：选用二咪或联咪类药。禁用激素,手术：术后应继续药物治疗,棘阿米巴角膜炎,角膜基质炎,角膜基质深层的非化脓性炎症,角膜基质水肿、深层血管形成,中医：混睛障,审视瑶函,病因病理：先天性梅毒、结核、疱疹、麻风、腮腺炎,角膜基质炎,症状：,疼痛畏光流泪 视力下降,体征：,睫状充血、基质深层细胞浸润水肿、虹膜炎、毛刷状新生血管长入,实验室检查,梅毒螺旋体,结核菌素实验,角膜基质炎,治疗：,糖皮质激素滴眼或结膜下注射,清热解毒中药滴眼液,全身：抗梅毒或抗结核,蚕蚀性角膜溃疡,蚕蚀性角膜溃疡是一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡,病因不明,蚕蚀性角膜溃疡临床表现,症状：多见成年人，剧烈眼痛、畏光、流泪、视力下降,体征：,周边浅层浸润,角膜上皮缺损,溃疡,环形发展,向中央浸润,全角膜,蚕蚀性角膜溃疡治疗,药物：,局部：糖皮质激素，胶原酶抑制剂,全身：免疫抑制剂,手术：板层角膜移植术,角膜移植,新月形,角膜移植,指环状,角膜移植,全板层,暴露性角膜炎,角膜失去眼睑保护暴露,缺乏泪液润滑,角膜上皮干燥脱离,感染,暴露性角膜炎病因病理,睑裂闭合不全,眼睑缺损,眼球突出,角膜知觉瞬目反射消失,暴露性角膜炎临床表现,干涩疼痛、畏光流泪、异物感,视力下降,结膜充血,角膜上皮干燥脱离,角膜新生血管长入,角膜溃疡,暴露性角膜炎治疗,病因治疗：去除暴露病因,保护角膜上皮,抗生素眼液眼膏,继发感染：按角膜溃疡处理,角膜变性与营养不良,角膜老年环,大泡性角膜炎,角膜瘢痕,角膜软化症,角膜变性与营养不良,大泡性角膜炎,角膜变性与营养不良,大泡性角膜炎,角膜带状变性,格子状角膜营养不良,颗粒状角膜营养不良,颗粒状角膜营养不良,葡萄膜炎角膜后,KP,角膜肿瘤,-,角膜皮样瘤,是一种类似于肿瘤的先天性异常，属典型的迷芽瘤，来源于胚胎性皮肤,临床表现：多位于颞下方，球结膜及角膜缘处，圆形，淡黄色，实性，表面有纤细的毛发。,治疗：手术切除。,又称,Bowen,病，多发生于老年，单眼。,临床表现：好发于角膜结膜交界处，呈灰白色半透明隆起，有血管时呈红色胶样扁平隆起，界限清楚，局限生长,角膜肿瘤,-,原位癌,角膜软化症,是由维生素,A,缺乏所致,可引起角膜干燥、溶解、坏死及穿破,以角膜粘连性白斑或角膜葡萄肿告终,圆锥角膜,为常染色体隐性遗传,多在青春期发病,缓慢发展,双侧先后发病,程度不一,圆锥角膜,-,临床表现,最特征性的体征：角膜出现向前锥状突起，圆锥顶端基质变薄，视力严重下降,前弹力层可发生自发性破裂，出现角膜水肿，修复后形成浅层瘢痕性混浊，可戴接触镜,角膜后弹力层破裂，可引起急性基质水肿，视力明显下降，水肿吸收后残留瘢痕组织,圆锥角膜,诊断：目前最有效的诊断方法为角膜地形图分析。,治疗：轻度可配用硬性接触镜；也可行表面角膜镜片术或板层角膜移植。如圆锥突起很高，且角膜有全层不规则混浊时，应行穿透角膜移植术。,圆锥角膜,-,基质环植入术后,