第24章颅脑损伤病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第24章颅脑损伤病人的护理,学 习 目 标,1叙述颅脑损伤病人的护理评估,2说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护合 作性问题、护理目标,3阐述颅脑损伤病人的护理措施,4护理颅脑损伤病人时表现出高度同情心和责任感,概 述,颅脑损伤,约占全身损伤的10%-15%，仅次于四肢损伤，其,病死率和致残率均居首位。多由交通或工矿事故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。,第1节头皮损伤病人的护理,头皮由浅入深分为5层,即皮肤、皮下组,织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨,外膜,临床上所指的头皮是前3层的合称。,头皮层次示意图（额切面）,一、护 理 评 估,1健康史,了解病人有否外伤史及受伤当时的情况,2.身心状况,（1）躯体表现：头,皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤三种情况。,一、护 理 评 估,1）,头皮血肿,多由钝器直接损伤所致,依其所在的解剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿3种。,1、头皮血肿：,多由钝器伤所致,皮下血肿：,常见于产伤或碰伤，血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，,血肿体积小、张力高、压痛明显，,有时周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软。,【头皮损伤类型】,帽状腱膜下血肿：,由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的导血管所致；,因该处组织疏松，,出血较易扩散，,严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，覆盖整个穹隆部，似戴一顶有波动的帽子；小儿及体弱者，可因此致休克或贫血。,骨膜下血肿：,常见于颅骨骨折引起，血肿多局限于某一颅骨范围内，以骨缝为边界。,三种头皮血肿鉴别表,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,部位,皮下组织,帽状腱膜下层,颅骨骨膜下层,范围,小,大，可超过骨缝,限于某块颅骨范围内,质地,周围硬，中心部软,软,稍硬,波动感,有,有,有,头皮,血肿,的,处理：, 小血肿：,一般在1-2周内可,自行吸收，无需特殊处理。,早期可给予冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时后改为热敷，促进血肿吸收，切忌用力揉搓。, 血肿大：,严格无菌消毒，,分次穿刺抽血加压包扎。,2、头皮裂伤：,是常见的,开放性头皮损伤，,多为钝器或钝器打击所致。,头皮血管丰富，,出血较多，可引起失血性休克。,处理：,局部压迫止血，及早清创缝合。,3、头皮撕脱伤：,多为,发辫受机械力牵拉,，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。,剧烈疼痛及大量出血,，,可导致失血性或疼痛性休克。,3、头皮撕脱伤：,处理：,加压包扎止血，抗休克,外，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹、隔水放置于有冰块的容器内，随伤员一同送往医院，争取,及早清创植皮。,手术应争取在伤后6-8h内进行，清创植皮后，保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活。,二、,护理诊断与医护合作性问题,1,.,焦虑：与头皮撕脱伤造成的头皮缺损、头发缺失有关,2. 潜在并发症:休克、感染,三、护 理 目 标,1,病人情绪稳定,2伤口得到及时处理,3预防伤口感染及并发症,四、,护,理,措 施,1,.,对己出现休克或可能出现休克的病人,应安置平卧位,加压包扎伤口,给氧,遵医嘱给予镇静止痛剂及快速输入液体等。,2.对早期头皮血肿做好加压包扎,冷敷,以防血肿继续扩大;对超过48小时的较大血肿,可配合医生行血肿穿刺抽吸与加压包扎。对头皮裂伤或撕脱伤,应尽快做好手术前准备,协助医生行清创术。,四、,护 理 措 施,3,.,密切观察病情变化,注意有无合并伤的发生,一旦发现异常,立即报告医生,并积极协助处理。,4.遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛、压痛等感染征象,一旦出现上述情况,按外科感染处理。,5.,向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程,给予积极的心理和感情支持;告知病人头发缺失可通过局部补发或佩戴假发来弥补。,四、,护 理 措 施,6健康指导,（1）,宣传预防头皮损伤的重要性。,（2）,告知病人及其亲属和社区人群,头部受钝性暴力作用后,应局部按压或加压包扎,并给予冷敷。若头皮裂伤,应压迫伤口制止出血,并迅速到医院处理。若头皮撕脱伤，还应注意保护撕脱下来的头皮，尽量减少再污染，用清洁的布单包裹一同送往医院。,五、护 理 评 价,1.病人伤口是否得到正确处理，有无感染。,2.病人是否有其他并发症。,3.病人情绪是否稳定。,第二节 颅骨骨折,定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义,不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、,脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅,内血肿及颅内感染。,按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折,按骨折形态分为：线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性,骨折,按骨折是否与外界相通可分为：,开放性骨折,闭合性骨折,解剖概要,颅骨分为颅盖和颅底两部分,一、护 理 评 估,健康史了解受伤过程，如暴力大小、方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了解病人有无合并其他疾病。,2身心状况,一、护 理 评 估,（,1）躯体表现：,1）颅盖骨折,线形骨折呈线状裂纹,须X线摄片方能确诊。伤处可有压痛，肿胀,有时会同时存在帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。,一、护 理 评 估,凹陷性骨折 骨折片向颅腔内塌陷,伤处可能触及骨凹陷。因骨片陷入颅内,会压迫脑组织或致脑挫裂伤。,一、护 理 评 估,2）,颅底骨折,多因强烈的间接暴力作用于颅底所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤。,三种颅底骨折临床特征,骨折部位,软组织出血,脑脊液漏,颅神经损伤,颅前窝 (额底或鞍区骨折),眼眶青紫,球结膜下出血,呈熊猫眼征,自鼻或口腔流出,嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉减退或失明,颅中窝 (颞下骨折),咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑,自耳道流出,面神经-周围性面瘫听神经-耳鸣,听力障碍,颅后窝,(,枕下骨折,),乳突后、枕下区皮下瘀血斑,漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌,偶有IX X XI XII对颅神经损伤,一、护 理 评 估,（,2）心理表现,病人可因头部外伤而出现焦虑、害怕、恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重重。,二、,护理诊断与医护合作性问题,1.,疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有关。,2.有感染的危险：与脑脊液漏、骨折线通过鼻窦等有关。,3.焦虑：与头痛的折磨、对脑脊液外漏和脑神经损伤担忧等有关。,4.潜在并发症:颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤口感染。,三、护 理 目 标,1病人生命体征平稳，无颅内感染发生。,2病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当行为。,3病人病情变化能够被及时发现和处理。,四、,护,理,措 施,1.密切观察意识、瞳孔、,生命体征及神经系统征(见脑损伤与颅内血肿),以判断有无原发或继发性脑损害。,2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内感染。,（一）防止颅内感染,脑脊液漏的病人取平卧位，抬高床头1530。,保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。,在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。,护理颅底骨折病人，为了预防外漏的脑脊液逆流颅内，护士不但要做到，而且要向病人宣教做到,：“,五个禁忌、五个避免,” ，即：,禁忌鼻腔或耳道的堵塞、冲流和滴药，脑脊液鼻漏者禁忌经鼻腔置胃腔、吸痰禁忌由鼻导管给氧，禁忌腰椎穿刺。,避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕、挖耳抠鼻、屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入颅内，引起气脑或颅内感染。,四、,护 理 措 施,3.嘱,病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷敷。当病人出现严重疼痛时,遵医嘱给予镇静止痛药。,4.对开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨折或脑脊液漏逾期不愈者,应做好手术前准备。手术前后遵医嘱给予抗生素预防感染。,五、护 理 评 价,1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染。,2.病人是否有其他并发症。,3.病人焦虑、恐惧是否减轻，情绪是否稳定。,脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血,管和脑神经的损伤。,第3节,脑损伤及颅内血肿病人的护理,【,分类,】,（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：,开放性和闭合性脑损伤。,（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：,原发性,和,继发性,脑损伤,原发性主要有,脑震荡,、,脑挫裂,伤等，,继发性主要有,脑水肿,和,颅内血肿,等。,一、,护,理,评,估,1.,致病因素,开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成。闭合性脑损伤是因头部接触较钝物体或间接暴力所致。造成闭合性脑损伤的作用力有2种:一是接触力 ，二是惯性力 。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,受力对侧的脑损伤称为对冲伤,。,脑冲击伤与对冲伤示意图,脑 震 荡,为一过性脑功能障碍,【,临床表现,】,病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤,及,当时的情况，称,逆行性遗忘,。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“,CT,”检查，无阳性发现。,【处理原则】,无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。,脑 震 荡,脑挫裂伤,脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤,【病理生理】,脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,【临床表现和诊断】,1、意识障碍：,最突出,2、头痛、呕吐,3、局灶症状和体征,4、颅内压增高和脑疝；,5、脑膜刺激征,【处理原则】：,（一）以非手术治疗为主。,一般处理,防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键,促进脑功能恢复：应用营养神经药。,（二）手术治疗：,如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出,现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。,一、,护 理 评 估,（3）,原发性脑干损伤,病人于伤后立即出现昏迷且程度深,持续时间长。表现为瞳孔不等大；眼球位置不正或同向凝视；肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性及去大脑强直；严重的呼吸循环功能紊乱等。也常出现中枢性高热、消化道出血、急性神经源性肺水肿等并发症。,(4)颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,据血肿来源及部位分,硬膜外血肿,、,硬膜下血肿,和,脑内血肿,。,据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（,3,天内）、亚急性（,3,天,3,周）、慢性（,3,周以上）,1、硬膜外血肿：,指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间,临床表现,意识障碍：典型有,中间清醒期,颅内压增高及脑疝表现：头痛、,恶 心呕吐剧烈,处理：,确诊后手术清除血肿,硬膜外血肿与脑疝形成示意图,2、,硬脑膜下血肿：,血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,3、脑内血肿：,分浅部和深部血肿二种，临床表现以,进行性加重的意识障碍,为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,（5）颅内压增高：,1.颅内压增高(三主征):头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状。,2.生命体征的改变：早期出现代偿性血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（两慢一高）称库欣反应。病情严重时出现血压下降，脉搏快而弱，呼吸浅促或潮或呼吸。,2.意识障碍:急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。,3、其他症状与体征，颅内压增高时还可以引起展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。,（5）脑疝,1.小脑幕迹疝的表现:是小脑幕上方的颞叶海马回，沟回通过小脑幕切迹向下移位。典型临床表现是颅内压增高的基础上出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对洌反射消失，病变对侧肢体瘫痪，肌张力增加，腱反射亢进，病理征阳性，严重者呼吸心跳停止而死亡。,2.枕骨大孔的临床表现：是由小脑幕下的小脑扁桃体以枕骨大孔向管内移位。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈部强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可出现突呼吸骤停而死亡。,3.,心理状况,除惊恐、不安等心理反应外,脑震荡和脑挫裂伤恢复期的病人,因对“ 脑损伤后综合征”的担心和忧虑,可出现悲哀心理及神经官能症症状;遗留癫痫、瘫痪、语言障碍的病人及其亲属也会有较大的心理压力,表现出无能为力的情绪反应。,4.,实验室及其他检查,CT,检查能显示脑损伤的部位和程度,脑水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,脑受压及中线移位等情况，MRI检查对颅脑损伤的病情判断也有重要价值。,二、,护理诊断与医护合作性问题,1.,有窒息的危险,2.营养失调,3.有皮肤完整性受损的危险,4.有感染的危险,5.便秘,二、,护理诊断与医护合作性问题,6.,有受伤的危险,7.生活自理缺陷,8.焦虑,9.家庭应对无效,10.潜在并发症,三、护 理,目,标,1.,呼吸道通畅,未发生窒息。,2.能维持基本代谢所需要的营养,体重无明显减轻,不出现贫血、低蛋白血症及免疫力明显低下等表现。,3.皮肤完好无损,无压疮、湿疹及皮炎等表现。,三、护 理,目 标,4.,未发生呼吸道、泌尿系感染。,5.排便正常。,6.没有发生意外损伤。,三、护 理,目 标,7.,病人和亲属对提供的护理支持表示满意,主动配合治疗与护理活动,逐渐达到部分或全部生活自理。,8.病人和亲属焦虑减轻。,9.家庭成员能端正对病情的认识,积极参与对病人的照顾。,（一）现场急救,保持呼吸道通畅,妥善处理伤口,防治脑疝、休克,做好护理记录,【护理措施】,保持呼吸道通畅,平卧位，头偏向一侧；及时清除口鼻内分泌物、呕吐物、异物、血凝块，并充分给氧。,必要情况下配合医生行,气管插管或切开,妥善处理伤口,抬高头部以减少出血；,单纯头皮出血,，可在清创后加压包扎止血；,开放性颅脑损伤,应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口，伤口局部不冲洗、不用药，外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防治疗。,防治休克：,闭合性脑损伤，一般不会出现休克，开放性脑损伤出血较多，常引起休克，应将外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压，送病人入手术室清创。,防治脑疝,:,当病人出现颅内压增高和早期脑疝征兆时，立即降低颅内压处理。,做好护理记录：,准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。,（二）病情观察,1、意识,2、瞳孔,3、,生命体征,4,、,神经系统病征,5、其他,6、颅内压（ICP）监测,意识：,意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为病人脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。,传统方法、Glasgow昏迷评分法,瞳孔：,瞳孔的变化是颅脑损伤病人病情变化的重要体征之一。,观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔大小、形状及对光反应。,正常瞳孔等大等圆，在自然光线下，直接、间接对光反应灵敏。,瞳孔：,当伤后出现一侧瞳孔先缩小，后进行性散大，对光反射消失 颅内血肿引起的小脑幕切迹疝的表现,双侧瞳孔在受伤后立即散大，对光反应消失，并出现深昏迷 广泛性脑挫裂伤及严重脑水肿，生命垂危,双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射差 脑干损伤的表现,生命体征,：,（,定时检测）,若有与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率缓慢，呼吸深慢，是颅内压增高和,小脑幕切迹疝的表现。,在无明显意识障碍和无瞳孔变化的情况下突然呼吸停止，为枕骨大孔疝的特征。,脑干损伤常出现中枢性高热。,在伤后数日体温增高常提示有感染。,神经系统体征：,观察有无肢体自主活动，两侧肢体的活动、肌力、肌张力是否对称。,若在伤后立即出现偏瘫等局灶体征，且不再继续加重，为原发性脑损伤所致。,若在伤后逐渐出现肢体瘫痪，且伴有意识障碍加重，多为继发性脑损伤引起。,其他：,有无喷射性呕吐、剧烈头痛或烦躁不安，这是颅内压增高或脑疝预兆，尤其躁动时无相应的脉搏增高，常提示已经形成脑疝。,颅内压（ICP）监测：,适应于重度脑损伤有意识障碍的病人。,可用于诊断颅内血肿，判断手术时机，指导脱水剂应用和估计预后。,若颅内压进行性增高，提示可能有颅内血肿，需及时手术治疗。,（三） 配合治疗,1、维持营养及体液平衡：,能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、适合病人口味的饮食。,呕吐者禁食，由静脉输液维持营养，同时维持体内电解质及酸碱平衡。,不能进食（如昏迷）者，遵医嘱早期采用肠外营养，待胃肠功能恢复正常后改用肠内营养。,2、防治并发症, 颅内压增高和脑疝,采取头高位，以利于颅内血液回流，减轻脑水肿；,充分给氧，改善脑缺氧；,限制钠盐摄入量，控制输液量，成人每天输液量一般不超过2000ml。,遵医嘱按时给予脱水剂、利尿剂和糖皮质激素等药物；,严密观察体温变化。, 外伤性癫痫,伤后应密切观察与防治。, 消化道出血,应以预防为主，对下丘脑或脑干损伤及应用糖皮质激素的病人，遵医嘱及早给予H,2,受体拮抗剂（西咪替丁）静脉滴注。,如出现呕吐、黑便，遵医嘱停用糖皮质激素，经胃管注入氢痒化铝凝胶及云南白药等，给予质子泵抑制剂（奥美拉唑）和H2受体拮抗剂（雷尼替丁或西咪替丁）静脉滴注。, 尿崩,注意观察尿量变化，如病人尿量每日超过4000ml，尿比重低于，应通知医生，遵医嘱给予垂体后叶素皮下注射，记录每小时尿量，如每小时尿量超过200ml，应重复给药；,较长时间不愈者，遵医嘱给予长效的鞣酸加压素油剂肌内注射。,多尿期间，应遵医嘱补钾（一般1000ml尿量补氯化钾1g），定时采集血液标本测定血电解质。, 其他, 呼吸道感染：,保持室内适宜的温度及湿度，定期消毒；保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道分泌物，定期进行呼吸道分泌物细菌培养试验。, 尿路感染：,保持尿道口及外阴清洁，常规护理导尿管，定期做尿常规检查。, 口腔感染：,昏迷、不能进食者常规口腔护理。, 压疮,四、,护 理 措 施,6.健康指导,（1）,宣传脑损伤和颅内血肿对健康的危害,提高人们的预防保健意识,（2）对惧怕“脑外伤后综合征”而多方求医者,更应从科学的角度加以说明。教育病人保持乐观情绪、规律生活、主动参与社交活动和建立良好的人际关系,四、,护 理 措 施,（,3）,帮助肢体瘫痪病人拟定功能锻炼计划,（4）告知有癫痫发作的病人出院后继续服用抗癫痫药物,（5）阐明随访的重要性及随访的时间和地点,五、护 理 评 价,1.病人意识状态是否逐渐恢复，日常生理要求是否得到满足。,2.病人呼吸是否平稳，有无误吸发生。,3.病人的营养状态如何，营养素供给是否得到满足。,五、护 理 评 价,4.病人是否出现长期卧床造成的并发症。,5.病人是否出现颅内压增高、脑疝以及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时的发现和处理。,小 结,颅脑损伤包括,头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤,重点在于观察有无脑损伤。脑损伤的病人有意识障碍、头痛、呕吐及颅内压增高和脑疝等。治疗上主要是降低颅内压、保护脑功能，处理并发症。护理时应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及神经系统征，保持呼吸道通畅、维持营养及体液平衡、降低颅内压、加强基础护理、预防并发症。,目 标 检 测,一、填空题,1.头皮血肿早期应,，对超过48小时的较大血肿应,。,2.“熊猫眼征”可见于,骨折，脑脊液耳漏见于,骨折。,目 标 检 测,3.颅底骨折合并脑脊液漏者，床头应抬高,，待脑脊液漏停止,后，改为,。,4.有脑脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的,，,，,。,5.左侧硬脑膜血肿的病人，,侧瞳孔散大，,侧肢体瘫痪。,目 标 检 测,6.颅内压增高三主征，包括，,，,，,。,7.遵医嘱使用冬眠药物后,内，不要搬动病人，以防出现,，待病人“熟睡”后，实施,，降温速度以每小时,为宜，维持肛温在,或腋温,在,为宜。,目 标 检 测,二、单项选择题,1.诊断颅底骨折最可靠依据是：,A 颅底X光片 B 神经损伤体征,C 临床症状 D 腰穿检查脑脊液,E 脑电图检查,目 标 检 测,2.诊断脑震荡主要的依据是：,A 昏迷数小时伴恶心呕吐,B 头痛、头晕，持续数日,C 意识短暂丧失伴逆行性遗忘,D 神经系统检查无阳性体征,E 脑脊液化验正常,目 标 检 测,3.头部外伤后血压升高，呼吸深快，心动过缓原因是：,A 疼痛 B 情绪紧张,C 颅内压升高 D 脑震荡,E 以上均不是,目 标 检 测,4.颅脑损伤病人有进行性意识障碍，中间清醒期限，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，提示为：,A 脑挫裂伤,B 脑干损伤,C 硬膜外血肿造成，小脑幕裂孔疝,D 枕骨大孔疝,E 脑内血肿,目 标 检 测,三、简答题,1. 简述颅前窝骨折临床表现。,2. 简述脑震荡临床表现。,3. 简述颅内压升高“三主征”。,目 标 检 测,四、病例讨论,一建筑工人从2米高处坠落，臀部着地，两耳有淡红色血水不断流出，头痛，R 14次/ min，P 84次/min，BP 110/90mmHg。请提出病人目前主要的护理问题和相应的护理措施。,学习目标：,1,.,说出下肢静脉曲张的病因，试验方法及意义。,2,.,叙述下肢静脉曲张的术前、术后护理措施。,3,.,理解下肢静脉曲张的护理评估和护理目标。,4,.,叙述血栓闭塞性脉管炎的护理措施。,5,.,理解血栓闭塞性脉管炎的护理评估。,6,.,在护理工作中能体贴和关爱病人，并能给以心理疏导。,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,