第8章损伤病人护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第8章损伤病人护理,了解,损伤的病因、分类、伤口的修复,创伤的分类,熟悉,创伤的现场急救,创伤的护理评估及护理诊断,烧伤病人的护理诊断,学习目标,学习目标,掌握,创伤病人的护理措施,烧伤病人的护理评估、护理措施,第一节 概述,病因分类,4,生物性损伤,2,物理性损伤,3,化学性损伤,1,机械性损伤,又称为创伤,最常见,伤口修复过程,肉芽组织充填伤口，演变为瘢痕组织。12周,局部炎症反应，血凝块填充伤口。35日,过多的胶原纤维分解、吸收，局部组织软化。1年,炎症,反应,组织增生肉芽形成,组织,塑形,影响伤口愈合的因素,局部因素：,伤口感染、创伤范围大、坏死组织多、异物存留、局部血液循环障碍、伤口引流不畅、伤口位于关节处、局部制动不足、包扎或缝合过紧等,伤口愈合,全身性因素：,老年、营养不良、大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素和抗癌药等）。合并有糖尿病、结核、恶性肿瘤等慢性疾病及出现全身严重并发症等,伤口愈合,一期愈合,二期愈合,愈合类型,第八章 损伤病人的护理,第二节 创伤病人的护理,重点 难点,重点：创伤的护理措施、换药术,难点：创伤的急救护理,工作情景与任务,导入情景：,星期一早上，张先生因为赶时间横穿马路，遇到一辆电动摩托车躲闪不及，不慎被撞倒，摩托车倒地后压住其左小腿。挪开摩托车后张先生被紧急送至医院。入院时张先生非常痛苦，呻吟不断，站立时左脚不能负重。检查发现左小腿青紫，肿胀变粗，小腿前面有一处不规则伤口，出血不多,工作任务：,挫伤,扭伤,闭合性损伤,冲击伤,挤压伤,闭合性损伤,病因和分类,2.开放性损伤 受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏。,（1）擦伤,（2）刺伤,（3）切割伤,（4）撕裂伤,（5）火器伤,擦伤,切割伤,裂伤,刺伤,开放性损伤的特有征象：伤口和创面,按伤口清洁度分为3类：清洁伤口、污染伤口、感染伤口,病因和分类,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况,1.局部表现,疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍,开放性创伤还可见伤口、出血,2.全身反应,轻者无明显全身表现,重者发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等表现,（三）心理-社会状况,护理评估,（四）辅助检查,血常规和血细胞比容：可了解失血情况及感染情况,尿常规：可提示,泌尿系统有无损伤,血电解质化验和血气分析：可了解体液平衡失调状况,护理评估,2.穿刺、导尿检查,胸腹腔穿刺检查,：判断内脏受损破裂情况,导尿检查：诊断尿道、膀胱损伤,3.影像学检查,X线检查：证实骨折、气胸、气腹等。,超声检查：诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况,CT检查：辅助诊断,颅脑损伤,和某些,腹部实质性器官,、,腹膜后损伤,MRI：有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤,护理评估,（五）处理原则,1.急救处理,原则：抢救生命，重点检查，包扎伤口，固定、转运,无合并伤者，多不需特殊处理,3.软组织开放性损伤处理,污染伤口尽早施行清创术,感染伤口控制感染，加强换药,护理评估,清创术,1.目的 使污染伤口变为清洁伤口，以期达到一期愈合,2.时机 最佳时机为伤后68小时内,（1）准备 备血，麻醉，去除创周毛发和异物,（2）清洗 清洗创周皮肤及创面，消毒、铺巾,（3）清创 去除窗口内血凝块、异物和无生机的组织，,修整创缘，彻底止血,（4）缝合 修复损伤组织，缝合伤口，,覆盖敷料并固定,清创术步骤,切除失活肌,肉,缝,合,伤,口放置引流,护理评估,换药术（更换辅料）,1.原则 无菌操作原则,顺序 先清洁伤口，再污染伤口，后感染伤口,方法 双手执镊操作法,2.时间 据伤口情况而定,护理评估,（1）换药前准备,（2）操作方法,揭除敷料,处理创面,覆盖无菌敷料并固定,（3）用物整理,换药操作方法,揭除伤口敷料,处理伤面,覆盖敷料并固定,3,1,2,病因和分类,1.闭合性损伤 损伤处,皮肤或黏膜保持完整,（1）挫伤,（2）扭伤,（3）挤压伤（挤压综合征）,（4）震荡伤,（5）关节脱位和半脱位,（6）闭合性骨折,（7）闭合性内脏伤,常见护理诊断/问题 护理目标,常见护理诊断/问题,1.急性疼痛 与组织损伤有关,2.体液不足 与创伤后失血、失液等因素有关,3.组织完整性受损 与致伤因子导致组织结构破坏有关,4.焦虑 与组织受损、担心影响生活和工作有关,5.潜在并发症 休克、感染、挤压综合征等,护理措施,（一）急救护理,1.迅速抢救生命,保持适当体位,保证有效输液,密切观察病情变化,A man can fail many times , but he isnt a failure until he begins to blame somebody else.,by J. Burroughs,一个人可以失败很多次，但只要他没有开始责怪旁人，那他还不是一个失败者。,巴勒斯,护理措施,（,一）软组织闭合性损伤的护理,1.一般护理 抬高、制动，三高饮食,2.病情观察 局部症状和体征；生命体征；挤压伤观察尿量、尿色、尿比重等,伤后24h内局部冷敷，24h后热敷、理疗,血肿较大者，无菌操作下穿刺抽吸，加压包扎,遵医嘱外敷中西药物,指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，,促进功能恢复,护理措施,（一）软组织开放性损伤的护理,1.清创术前准备 备皮、配血、皮试、输液、X线摄片等,2.术后病情观察 生命体征；伤口局部有无感染；伤肢末梢循环情况,防治感染 抗生素，破伤风抗毒素,防治休克 输液输血维持血容量,伤口护理 敷料清洁干燥，伤肢抬高制动,功能锻炼,护理措施,（四）心理护理,安慰病人，多与其沟通，指导病人自我心理治疗，稳定情绪,（五）健康指导,注意交通安全及自我防护，避免损伤的发生,指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器功能恢复,指导病人进行功能锻炼,总 结,创伤是临床最常见的损伤。根据受伤部位皮肤和黏膜的完整性是否受损，分为开放性创伤和闭合性创伤。损伤局部可有疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍等表现，开放性创伤还可见伤口和出血。损伤的护理应重点关注创伤的急救护理和局部护理，尤其开放性损伤的伤口护理,Thank You !,第八章 创伤病人的护理,第三节 烧伤病人的护理,重点 难点,重点：烧伤病人的身体状况、护理措施,难点：烧伤补液的护理,（一）健康史,了解病人烧伤的病因，受伤的时间及部位以及伤后处理方式,烧伤的高危人群：小儿、老人、孕妇以及偏瘫、癫痫、高血压、梅尼埃病等,烧伤的常见社会、环境因素：消防措施和意识薄弱的某些厂矿、营业场所是重大火灾的多发地,（二）身体状况,1.,烧伤程度,估计 取决于烧伤,面积,和,深度,（1）面积估计,新九分法,手掌法,（,2,）深度估计,三度四分法：浅,、浅,、深,和,烧伤：仅伤及表皮和浅层，生发层健在；,浅,烧伤：伤及表皮的生发层及真皮乳头层；,深,烧伤：伤及真皮乳头层以下，残留部分网状层；,烧伤：又称焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。,四度五分法：不同之处在于将三度四分法的,烧伤中损伤达,深筋膜,以下的烧伤，称为,烧伤。,三度四分法,（3）烧伤程度判断,程度,面积,轻度烧伤,度烧伤面积10,中度烧伤,烧伤面积11,-,30，或,烧伤面积50，或度烧伤面20。,大面积烧伤：成人度烧伤面积15，小儿10,护理评估,（1）休克期,主要发生在,伤后48小时内,。,低血容量性休,克烧伤,早期,的死亡原因。,（2）感染期,感染,是烧伤病人,主要死因,（3）修复期,（4）康复期,护理评估,（1）吸入性烧伤 ：,口鼻有黑色分泌物,，呼吸道刺激症状，咳,炭末样痰，,声音嘶哑，呼吸困难，肺部啰音等。易发生窒息或肺部感染,（2）头面颈部烧伤,常合并眼、耳、鼻及吸入性烧伤,肿胀明显,易发生呼吸困难、休克和脑水肿,伤后容易发生感染,护理评估,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,血常规，肾功，X线摄片等。,（五）处理原则,1.处理创面 清创、包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的去痂和植皮等。,2.防治休克 及早采用液体疗法，维持有效循环血量。,3.防治感染 选用有效抗生素，同时提高免疫力,常见护理诊断/问题,1.急性疼痛 与组织损伤、感染等因素有关,2.体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失有关,3.皮肤完整性受损 与烧伤损坏组织有关,4.营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体高代谢,等因素有关,5.潜在并发症 ：低血容量性休克、感染、应激性溃疡等,护理措施,（一）现场急救护理,（二）一般护理,保持呼吸道通畅，吸氧,发热者给予降温处理；其他基础护理,（三）病情观察,神志及生命体征变化,监测尿量及中心静脉压,每日评估烧伤面积及深度，有无感染。当烧伤创面出现,紫黑色出血性坏死斑,时，提示,铜绿假单胞菌感染,。,护理措施,（四）治疗配合,1.补液的护理 轻度烧伤，口服烧伤饮料；,中度以上烧伤，及时补液,（1）补液量估计,公式：第一个24h补液量（ml）,=,体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml+ 日需量2000ml,成人,每公斤,体重,儿童1.8 ml、婴儿2.0 ml,日需量：儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg。,电解质溶液和胶体溶液的比例,一般为21,特重度烧伤为11,护理措施,（2）液体的种类与安排,电解质溶液首选平衡盐溶液；胶体液首选血浆,；生理需要量用,5%10%的葡萄糖液,首个8小时内输入补液总量的1/2,，其余分别在第2、第3个8小时内均匀输入。,（3）调节输液量和速度的指标,尿量 成人应维持在3050ml/h,小儿20ml/h,其他指标，如血压、脉搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常。,护理措施,（1）初期创面清创,顺序：按头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部,处理水疱：,完整小水疱予以保留,大疱者抽液,已脱落及深度创面疱皮予以去除,（2）包扎疗法的护理,适应证：,四肢浅度烧伤,、病室,条件较差,或门诊处,理的,小面积烧伤,护理要点,指（趾）外露、分开包扎；,松紧适宜，注意末梢循环；,抬高患肢；,保持敷料清洁干燥；,注意创面是否有感染。,小面积烧伤病人包扎疗法优缺点：,优点： 便于护理和病人活动；,利于保护创面,缺点： 不利于创面观察；,换药时给病人带来痛苦,护理措施,（3）暴露疗法的护理,病房条件：,室内清洁，有必要的消毒与隔离条件,恒定的温、湿度：要求,室温保持在3032，相对湿度以40左右,为宜,便于抢救治疗,暴露疗法护理要点：,保持床单清洁干燥,促进创面干燥、结痂,保护创面 伤肢悬吊，必要时睡翻身床,大面积烧伤病人暴露疗法优缺点：,优点：便于观察创面、处理创面及外用药物；,不利于铜绿假单胞菌生长，节约辅料；,便面换药带来的痛苦。,缺点： 病室条件和护理质量要求高,护理措施,（4）去痂和植皮的护理,早起切痂或削痂，并立即植皮，应做好植皮手术前后的护理工作,（5）感染创面的处理,湿敷、浸浴等,护理措施,遵医嘱应用抗生素,做好消毒隔离工作,4.改善营养状况 三高饮食,（五）心理护理,（六）健康指导,创面避免接触刺激性大的肥皂和过热的水，涂擦润肤剂，穿纯棉内衣，避免太阳曝晒,。指导病人进行正确的功能锻炼。,总 结,烧伤以,热力烧伤,多见。烧伤尤其大面积烧伤发生后，因大量液体渗出，易导致,低血容量休克,；烧伤使皮肤屏障作用破坏，机体抵抗力降低，易并发感染。护理中应动态进行烧伤面积和深度评估，并做好,液体疗法,的护理,及创面护理,，是病人平安度过休克期和感染期,关键时期,。对康复期患者进行正确的健康指导，最大限度改善功能。,张先生,24,岁,体重,80kg.,因被火焰烧伤,2,小时急诊入院。体格检查：脉搏,114,次,/,分，血压,106/86mmHg,，神志清楚，烦躁，痛苦表情。,面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿,布满大小不等的水泡，右大腿有散在大小不等的水泡，范围共约,3,个手掌,面积，局部剧痛，水泡破损处的,基底部潮湿均匀发红,，水肿明显。,颈部轻度红肿，未起水泡,，表面干燥。,双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失,。问：,1.,烧伤面积是多少？,2.,休克期第一个,24,小时的补液总量，晶体液、胶体液及生理需要量各为多少？,思考题,Thank You !,第八章 损伤病人的护理,第四节 冻伤病人的护理,A certain amount of care or pain or trouble is necessary for every man at all times . A ship without ballast is unstable and will not go straight .,Arthur Schopenhauer,概 述,冻伤是由于低温寒冷侵袭所引起的损伤,分类：,非冻结性冻伤，由,10以下至冰点以上,的低温、潮湿所致，如冻疮,冻结性冻伤，由,冰点以下,的低温所造成，分为：,局部冻伤（又称冻伤）,全身冻伤（又称冻僵）,护理评估,（一）健康史,寒冷是导致冻伤的主要因素,冻疮在我国多发生于冬季和早春，长江流域比北方更多见,冻伤大多发生于意外事故,（二）身体状况,1.冻疮,好发部位：鼻尖、耳廓、手指、脚趾等身体末梢部位。,表现：局部红肿、发痒，病情较重时可发生水疱，去疱皮后创面发红、有渗液，并发感染后形成溃疡,2.局部冻伤 分4度,度冻伤：局部红肿，有发热、痒、刺痛,度冻伤：局部红肿明显，水疱，自觉疼痛,度冻伤损：创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，周围肿痛，可有血性水疱。,度冻伤：局部表现类似于度冻伤，伤处坏死，易并发感染形成湿性坏疽。,（三）心理-社会状况,（四）处理原则,1. 冻疮 局部涂冻疮膏，每日温敷数次。有糜烂或溃疡者可用含有抗生素的软膏,2. 冻伤 迅速脱离低温环境，继而进行局部或全身温水快速复温。防治休克，抗感染，切除坏死组织，并发湿性坏疽时常需截肢,护理措施,（一）急救和复温,迅速脱离低温环境，用,4042恒温温水,浸泡伤肢或全身，时间一般为,2030分钟,，切忌火烤、雪搓或拍打,若呼吸心跳骤停，立即进行心肺复苏,（二）一般护理,注意保暖。三高饮食，,复温前不可饮酒,。复温后保持肢体干燥,（三）病情观察,急救和复温过程中：观察生命体征和尿量，警惕休克和急性肾衰竭,复温后：观察冻伤局部变化，有无坏死、感染，有无并发症出现,（四）治疗配合,1.局部疗法护理,度冻伤保持创面的清洁干燥即可,度冻伤未感染创面，消毒后保暖包扎，较大水疱抽出疱液后包扎。创面破溃感染者，按换药原则处理,度和度冻伤创面采用,暴露疗法,，保持清洁干燥，待,坏死组织与健康组织界限清楚后予以切除,（1）复温护理,轻度病人在室温下加盖被服保暖即可,冻伤较重者可用4042恒温温水浸泡局部或全身，使体温在1530分钟内恢复到接近正常,全身性冻僵浸泡复温至肛温32左右即可停止,（2）防治并发症,（3）防治感染,（五）心理护理,（六）健康指导,1.宣传防冻的基本知识 在低温环境中注意外露部位的保暖。平时应加强耐寒锻炼，如冬季在冷空气中适度运动，用冷水洗脸、洗手，做好皮肤按摩保健,2.在寒冷环境中作业的人员，要做好防寒、防湿、防静。饮食应有足够的热量，做到热食、热饮，但不宜饮酒。工作时要适当运动，,避免长时间静止不动,Thank You !,第八章 损伤病人的护理,第五节 咬伤病人的护理,一、犬咬伤,犬咬伤不但造成人体的机械性损伤，而且可将狂犬病毒传入人体。导致以,神经系统受侵害为主,和恐水为主要临床特征的,急性传染性疾病,，即狂犬病，又名,恐水症,狂犬病,缺乏有效治疗手段，预后差,，全世界每年约有3万人死于该病，犬咬伤是主要原因,犬咬伤 护理评估,（一）健康史,询问犬咬伤发生的时间、部位、伤后处理情况；狂犬病潜伏期一般10天到数月，平均3060天,（二）身体状况,局部疼痛，可见伤口，伴出血、水肿,若引发狂犬病，在发病初起，,伤口周围麻木、疼痛，逐渐扩散到整个肢体,；继而出现,发热、烦躁、全身乏力、恐水、怕风、,咽喉痉挛,，伴流涎、多汗、心率快,；最后出现,肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡,狂犬病,狂犬病,（一）一般护理,病室安静，避免光、声、风的刺激；专人护理，操作集中狂躁病人应注意安全，必要时给予约束；注意隔离防护,（二）病情观察,密切观察病人的生命体征、抽搐部位及发作次数、呼吸与循环衰竭的进展，及时采取相应抢救措施,（三）治疗配合,2.输液和营养支持,静脉补液，维持体液平衡。饮食选择易吞咽的半流食或软食，必要时鼻饲或静脉补充营养,3.预防感染,保持伤口敷料的清洁与干燥,遵医嘱使用抗菌药物并观察疗效,接触病人应穿隔离衣、带口罩和手套,（四）心理护理,对待病人应关心体贴、语言谨慎，做好治疗与护理，使病人有安全感，直至临终,（五）健康指导,1.对被允许豢养的犬，要定,期进行疫苗注射,2.教育儿童不要养成接近、挑逗犬的习惯,3.若被犬咬伤，应尽早处理伤口并,注射狂犬病疫苗,，并常规注射破伤风抗毒素,二、毒蛇咬伤,毒蛇咬伤是我国南方农村和山区常见生物性损伤,毒蛇咬伤 概述,毒蛇与无毒蛇的区别,毒蛇头多呈三角形，色彩斑纹鲜明，有一对毒牙，与毒腺排毒导管相通，人被咬后留有大而深的牙痕,无毒蛇头椭圆形，色彩不鲜明，无毒牙，牙痕小，成锯齿状,根据蛇毒性质可分为三类,神经毒素,：可致,呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪,。如金环蛇、银环蛇,血液毒素,：可致全身,广泛性出血和溶血，,甚至心力衰竭和肾衰竭，如竹叶青、五步蛇,混合毒素,：兼有神经毒、血液毒的作用，但常以一种毒素为主，如蝮蛇、眼镜蛇,毒蛇咬伤 护理评估,（一）健康史,询问咬伤时间、部位、咬伤后的处理经过及蛇的形态，查看牙痕特点。,（二）身体状况,1.神经毒素类毒蛇咬伤,咬后16小时可出现头晕、视力模糊、眼睑下垂、言语不清、四肢麻木、吞咽困难，胸闷、呼吸困难，最后呼吸、循环衰竭。伤口局部表现轻微,2.血液毒素类毒蛇咬伤,全身出血现象。伤口局部剧痛，,出血不止,（三）处理原则,（1）镇静 切勿惊慌奔跑。,（2）环形缚扎 近心端510cm处。,（3）伤口冲洗、排毒,取胰蛋白酶20006000U加入0.05%普鲁卡因1020ml,封闭伤口外周或近侧,用高渗盐水或15000高锰酸钾溶液湿敷,（1）解毒治疗,蛇药,抗蛇毒血清,，使用前必须做过敏试验，阳性者使用,脱敏注射,方法,加快静脉输液，促使,蛇毒从尿液,排出,（2）防治感染 使用破伤风抗毒素和抗生素防治感染。,（3）重症病人的治疗 营养支持，维持,体液平衡,，保护重要脏器功能,毒蛇咬伤 护理措施,（一）一般护理,卧床休息，不宜抬高肢体。,多饮水,（二）病情观察,生命体征、意识,呼吸及循环功能和尿量变化,伤口局部肿胀和渗出情况,（三）治疗配合,1.伤口局部护理 清除坏死组织，伤口周围及近心端封闭,（1）维持体液平衡，监测心肺功能,（2）抗蛇毒血清使用前须做皮肤过敏试验，阳性者采用脱敏注射方法,（四）心理护理,（五）健康指导,野外活动时，避开树林茂密的地段，穿高帮鞋及戴手套，将裤口、袖口扎紧,露营时选择空旷、干燥的地面，晚上点燃火焰,一旦被蛇咬伤，伤肢制动，置于低位，立即绑扎伤口近心端肢体，迅速排毒，局部冷敷，迅速送往医院,Thank You !,谢谢！,