第8章损伤病人护理

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Burroughs,一个人可以失败很多次,但只要他没有开始责怪旁人,那他还不是一个失败者。,巴勒斯,护理措施,(,一)软组织闭合性损伤的护理,1.一般护理 抬高、制动,三高饮食,2.病情观察 局部症状和体征;生命体征;挤压伤观察尿量、尿色、尿比重等,伤后24h内局部冷敷,24h后热敷、理疗,血肿较大者,无菌操作下穿刺抽吸,加压包扎,遵医嘱外敷中西药物,指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼,,促进功能恢复,护理措施,(一)软组织开放性损伤的护理,1.清创术前准备 备皮、配血、皮试、输液、X线摄片等,2.术后病情观察 生命体征;伤口局部有无感染;伤肢末梢循环情况,防治感染 抗生素,破伤风抗毒素,防治休克 输液输血维持血容量,伤口护理 敷料清洁干燥,伤肢抬高制动,功能锻炼,护理措施,(四)心理护理,安慰病人,多与其沟通,指导病人自我心理治疗,稳定情绪,(五)健康指导,注意交通安全及自我防护,避免损伤的发生,指导病人加强营养,以促使组织修复和脏器功能恢复,指导病人进行功能锻炼,总 结,创伤是临床最常见的损伤。根据受伤部位皮肤和黏膜的完整性是否受损,分为开放性创伤和闭合性创伤。损伤局部可有疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍等表现,开放性创伤还可见伤口和出血。损伤的护理应重点关注创伤的急救护理和局部护理,尤其开放性损伤的伤口护理,Thank You !,第八章 创伤病人的护理,第三节 烧伤病人的护理,重点 难点,重点:烧伤病人的身体状况、护理措施,难点:烧伤补液的护理,(一)健康史,了解病人烧伤的病因,受伤的时间及部位以及伤后处理方式,烧伤的高危人群:小儿、老人、孕妇以及偏瘫、癫痫、高血压、梅尼埃病等,烧伤的常见社会、环境因素:消防措施和意识薄弱的某些厂矿、营业场所是重大火灾的多发地,(二)身体状况,1.,烧伤程度,估计 取决于烧伤,面积,和,深度,(1)面积估计,新九分法,手掌法,(,2,)深度估计,三度四分法:浅,、浅,、深,和,烧伤:仅伤及表皮和浅层,生发层健在;,浅,烧伤:伤及表皮的生发层及真皮乳头层;,深,烧伤:伤及真皮乳头层以下,残留部分网状层;,烧伤:又称焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤,可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。,四度五分法:不同之处在于将三度四分法的,烧伤中损伤达,深筋膜,以下的烧伤,称为,烧伤。,三度四分法,(3)烧伤程度判断,程度,面积,轻度烧伤,度烧伤面积10,中度烧伤,烧伤面积11,-,30,或,烧伤面积50,或度烧伤面20。,大面积烧伤:成人度烧伤面积15,小儿10,护理评估,(1)休克期,主要发生在,伤后48小时内,。,低血容量性休,克烧伤,早期,的死亡原因。,(2)感染期,感染,是烧伤病人,主要死因,(3)修复期,(4)康复期,护理评估,(1)吸入性烧伤 :,口鼻有黑色分泌物,,呼吸道刺激症状,咳,炭末样痰,,声音嘶哑,呼吸困难,肺部啰音等。易发生窒息或肺部感染,(2)头面颈部烧伤,常合并眼、耳、鼻及吸入性烧伤,肿胀明显,易发生呼吸困难、休克和脑水肿,伤后容易发生感染,护理评估,(三)心理-社会状况,(四)辅助检查,血常规,肾功,X线摄片等。,(五)处理原则,1.处理创面 清创、包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的去痂和植皮等。,2.防治休克 及早采用液体疗法,维持有效循环血量。,3.防治感染 选用有效抗生素,同时提高免疫力,常见护理诊断/问题,1.急性疼痛 与组织损伤、感染等因素有关,2.体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失有关,3.皮肤完整性受损 与烧伤损坏组织有关,4.营养失调:低于机体需要量 与烧伤后机体高代谢,等因素有关,5.潜在并发症 :低血容量性休克、感染、应激性溃疡等,护理措施,(一)现场急救护理,(二)一般护理,保持呼吸道通畅,吸氧,发热者给予降温处理;其他基础护理,(三)病情观察,神志及生命体征变化,监测尿量及中心静脉压,每日评估烧伤面积及深度,有无感染。当烧伤创面出现,紫黑色出血性坏死斑,时,提示,铜绿假单胞菌感染,。,护理措施,(四)治疗配合,1.补液的护理 轻度烧伤,口服烧伤饮料;,中度以上烧伤,及时补液,(1)补液量估计,公式:第一个24h补液量(ml),=,体重(kg)烧伤面积(%)1.5ml+ 日需量2000ml,成人,每公斤,体重,儿童1.8 ml、婴儿2.0 ml,日需量:儿童6080ml/kg,婴儿100ml/kg。,电解质溶液和胶体溶液的比例,一般为21,特重度烧伤为11,护理措施,(2)液体的种类与安排,电解质溶液首选平衡盐溶液;胶体液首选血浆,;生理需要量用,5%10%的葡萄糖液,首个8小时内输入补液总量的1/2,,其余分别在第2、第3个8小时内均匀输入。,(3)调节输液量和速度的指标,尿量 成人应维持在3050ml/h,小儿20ml/h,其他指标,如血压、脉搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等,应维持基本正常。,护理措施,(1)初期创面清创,顺序:按头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部,处理水疱:,完整小水疱予以保留,大疱者抽液,已脱落及深度创面疱皮予以去除,(2)包扎疗法的护理,适应证:,四肢浅度烧伤,、病室,条件较差,或门诊处,理的,小面积烧伤,护理要点,指(趾)外露、分开包扎;,松紧适宜,注意末梢循环;,抬高患肢;,保持敷料清洁干燥;,注意创面是否有感染。,小面积烧伤病人包扎疗法优缺点:,优点: 便于护理和病人活动;,利于保护创面,缺点: 不利于创面观察;,换药时给病人带来痛苦,护理措施,(3)暴露疗法的护理,病房条件:,室内清洁,有必要的消毒与隔离条件,恒定的温、湿度:要求,室温保持在3032,相对湿度以40左右,为宜,便于抢救治疗,暴露疗法护理要点:,保持床单清洁干燥,促进创面干燥、结痂,保护创面 伤肢悬吊,必要时睡翻身床,大面积烧伤病人暴露疗法优缺点:,优点:便于观察创面、处理创面及外用药物;,不利于铜绿假单胞菌生长,节约辅料;,便面换药带来的痛苦。,缺点: 病室条件和护理质量要求高,护理措施,(4)去痂和植皮的护理,早起切痂或削痂,并立即植皮,应做好植皮手术前后的护理工作,(5)感染创面的处理,湿敷、浸浴等,护理措施,遵医嘱应用抗生素,做好消毒隔离工作,4.改善营养状况 三高饮食,(五)心理护理,(六)健康指导,创面避免接触刺激性大的肥皂和过热的水,涂擦润肤剂,穿纯棉内衣,避免太阳曝晒,。指导病人进行正确的功能锻炼。,总 结,烧伤以,热力烧伤,多见。烧伤尤其大面积烧伤发生后,因大量液体渗出,易导致,低血容量休克,;烧伤使皮肤屏障作用破坏,机体抵抗力降低,易并发感染。护理中应动态进行烧伤面积和深度评估,并做好,液体疗法,的护理,及创面护理,,是病人平安度过休克期和感染期,关键时期,。对康复期患者进行正确的健康指导,最大限度改善功能。,张先生,24,岁,体重,80kg.,因被火焰烧伤,2,小时急诊入院。体格检查:脉搏,114,次,/,分,血压,106/86mmHg,,神志清楚,烦躁,痛苦表情。,面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿,布满大小不等的水泡,右大腿有散在大小不等的水泡,范围共约,3,个手掌,面积,局部剧痛,水泡破损处的,基底部潮湿均匀发红,,水肿明显。,颈部轻度红肿,未起水泡,,表面干燥。,双手及前臂呈焦黄色皮革样,感觉消失,。问:,1.,烧伤面积是多少?,2.,休克期第一个,24,小时的补液总量,晶体液、胶体液及生理需要量各为多少?,思考题,Thank You !,第八章 损伤病人的护理,第四节 冻伤病人的护理,A certain amount of care or pain or trouble is necessary for every man at all times . A ship without ballast is unstable and will not go straight .,Arthur Schopenhauer,概 述,冻伤是由于低温寒冷侵袭所引起的损伤,分类:,非冻结性冻伤,由,10以下至冰点以上,的低温、潮湿所致,如冻疮,冻结性冻伤,由,冰点以下,的低温所造成,分为:,局部冻伤(又称冻伤),全身冻伤(又称冻僵),护理评估,(一)健康史,寒冷是导致冻伤的主要因素,冻疮在我国多发生于冬季和早春,长江流域比北方更多见,冻伤大多发生于意外事故,(二)身体状况,1.冻疮,好发部位:鼻尖、耳廓、手指、脚趾等身体末梢部位。,表现:局部红肿、发痒,病情较重时可发生水疱,去疱皮后创面发红、有渗液,并发感染后形成溃疡,2.局部冻伤 分4度,度冻伤:局部红肿,有发热、痒、刺痛,度冻伤:局部红肿明显,水疱,自觉疼痛,度冻伤损:创面由苍白变为黑褐色,感觉消失,周围肿痛,可有血性水疱。,度冻伤:局部表现类似于度冻伤,伤处坏死,易并发感染形成湿性坏疽。,(三)心理-社会状况,(四)处理原则,1. 冻疮 局部涂冻疮膏,每日温敷数次。有糜烂或溃疡者可用含有抗生素的软膏,2. 冻伤 迅速脱离低温环境,继而进行局部或全身温水快速复温。防治休克,抗感染,切除坏死组织,并发湿性坏疽时常需截肢,护理措施,(一)急救和复温,迅速脱离低温环境,用,4042恒温温水,浸泡伤肢或全身,时间一般为,2030分钟,,切忌火烤、雪搓或拍打,若呼吸心跳骤停,立即进行心肺复苏,(二)一般护理,注意保暖。三高饮食,,复温前不可饮酒,。复温后保持肢体干燥,(三)病情观察,急救和复温过程中:观察生命体征和尿量,警惕休克和急性肾衰竭,复温后:观察冻伤局部变化,有无坏死、感染,有无并发症出现,(四)治疗配合,1.局部疗法护理,度冻伤保持创面的清洁干燥即可,度冻伤未感染创面,消毒后保暖包扎,较大水疱抽出疱液后包扎。创面破溃感染者,按换药原则处理,度和度冻伤创面采用,暴露疗法,,保持清洁干燥,待,坏死组织与健康组织界限清楚后予以切除,(1)复温护理,轻度病人在室温下加盖被服保暖即可,冻伤较重者可用4042恒温温水浸泡局部或全身,使体温在1530分钟内恢复到接近正常,全身性冻僵浸泡复温至肛温32左右即可停止,(2)防治并发症,(3)防治感染,(五)心理护理,(六)健康指导,1.宣传防冻的基本知识 在低温环境中注意外露部位的保暖。平时应加强耐寒锻炼,如冬季在冷空气中适度运动,用冷水洗脸、洗手,做好皮肤按摩保健,2.在寒冷环境中作业的人员,要做好防寒、防湿、防静。饮食应有足够的热量,做到热食、热饮,但不宜饮酒。工作时要适当运动,,避免长时间静止不动,Thank You !,第八章 损伤病人的护理,第五节 咬伤病人的护理,一、犬咬伤,犬咬伤不但造成人体的机械性损伤,而且可将狂犬病毒传入人体。导致以,神经系统受侵害为主,和恐水为主要临床特征的,急性传染性疾病,,即狂犬病,又名,恐水症,狂犬病,缺乏有效治疗手段,预后差,,全世界每年约有3万人死于该病,犬咬伤是主要原因,犬咬伤 护理评估,(一)健康史,询问犬咬伤发生的时间、部位、伤后处理情况;狂犬病潜伏期一般10天到数月,平均3060天,(二)身体状况,局部疼痛,可见伤口,伴出血、水肿,若引发狂犬病,在发病初起,,伤口周围麻木、疼痛,逐渐扩散到整个肢体,;继而出现,发热、烦躁、全身乏力、恐水、怕风、,咽喉痉挛,,伴流涎、多汗、心率快,;最后出现,肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡,狂犬病,狂犬病,(一)一般护理,病室安静,避免光、声、风的刺激;专人护理,操作集中狂躁病人应注意安全,必要时给予约束;注意隔离防护,(二)病情观察,密切观察病人的生命体征、抽搐部位及发作次数、呼吸与循环衰竭的进展,及时采取相应抢救措施,(三)治疗配合,2.输液和营养支持,静脉补液,维持体液平衡。饮食选择易吞咽的半流食或软食,必要时鼻饲或静脉补充营养,3.预防感染,保持伤口敷料的清洁与干燥,遵医嘱使用抗菌药物并观察疗效,接触病人应穿隔离衣、带口罩和手套,(四)心理护理,对待病人应关心体贴、语言谨慎,做好治疗与护理,使病人有安全感,直至临终,(五)健康指导,1.对被允许豢养的犬,要定,期进行疫苗注射,2.教育儿童不要养成接近、挑逗犬的习惯,3.若被犬咬伤,应尽早处理伤口并,注射狂犬病疫苗,,并常规注射破伤风抗毒素,二、毒蛇咬伤,毒蛇咬伤是我国南方农村和山区常见生物性损伤,毒蛇咬伤 概述,毒蛇与无毒蛇的区别,毒蛇头多呈三角形,色彩斑纹鲜明,有一对毒牙,与毒腺排毒导管相通,人被咬后留有大而深的牙痕,无毒蛇头椭圆形,色彩不鲜明,无毒牙,牙痕小,成锯齿状,根据蛇毒性质可分为三类,神经毒素,:可致,呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪,。如金环蛇、银环蛇,血液毒素,:可致全身,广泛性出血和溶血,,甚至心力衰竭和肾衰竭,如竹叶青、五步蛇,混合毒素,:兼有神经毒、血液毒的作用,但常以一种毒素为主,如蝮蛇、眼镜蛇,毒蛇咬伤 护理评估,(一)健康史,询问咬伤时间、部位、咬伤后的处理经过及蛇的形态,查看牙痕特点。,(二)身体状况,1.神经毒素类毒蛇咬伤,咬后16小时可出现头晕、视力模糊、眼睑下垂、言语不清、四肢麻木、吞咽困难,胸闷、呼吸困难,最后呼吸、循环衰竭。伤口局部表现轻微,2.血液毒素类毒蛇咬伤,全身出血现象。伤口局部剧痛,,出血不止,(三)处理原则,(1)镇静 切勿惊慌奔跑。,(2)环形缚扎 近心端510cm处。,(3)伤口冲洗、排毒,取胰蛋白酶20006000U加入0.05%普鲁卡因1020ml,封闭伤口外周或近侧,用高渗盐水或15000高锰酸钾溶液湿敷,(1)解毒治疗,蛇药,抗蛇毒血清,,使用前必须做过敏试验,阳性者使用,脱敏注射,方法,加快静脉输液,促使,蛇毒从尿液,排出,(2)防治感染 使用破伤风抗毒素和抗生素防治感染。,(3)重症病人的治疗 营养支持,维持,体液平衡,,保护重要脏器功能,毒蛇咬伤 护理措施,(一)一般护理,卧床休息,不宜抬高肢体。,多饮水,(二)病情观察,生命体征、意识,呼吸及循环功能和尿量变化,伤口局部肿胀和渗出情况,(三)治疗配合,1.伤口局部护理 清除坏死组织,伤口周围及近心端封闭,(1)维持体液平衡,监测心肺功能,(2)抗蛇毒血清使用前须做皮肤过敏试验,阳性者采用脱敏注射方法,(四)心理护理,(五)健康指导,野外活动时,避开树林茂密的地段,穿高帮鞋及戴手套,将裤口、袖口扎紧,露营时选择空旷、干燥的地面,晚上点燃火焰,一旦被蛇咬伤,伤肢制动,置于低位,立即绑扎伤口近心端肢体,迅速排毒,局部冷敷,迅速送往医院,Thank You !,谢谢!,
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