药物外渗护理的循证思考

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,药物外渗护理的循证思考,主要内容,药物外渗,/,渗出的概念,临床常致渗漏损伤的药物种类,高危药物的刺激程度与静脉炎分级,药物外渗预防措施,常见药物外渗后的处理与护理,药物外渗处理经验总结,个案分享,基本概念,什么叫药物外渗？,什么叫药物渗出？,渗出是指由于输液管理疏忽造成的,非腐蚀性药物或溶液,进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。,外渗是指由于输液管理疏忽造成,腐蚀性药物或溶液,进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。,高危药物,在美国医疗安全协会确定的高危药物目录中，排在前,5,位的高危药物分别是：阿片类麻醉药、氯化钾、抗凝药、高浓度氯化钠。,国内专家认为，所有抢救药物、麻醉剂、肌松药、抗凝溶栓药、催眠药、细胞毒性药、胰岛素等，都应当列入高危药物。,目前国内许多专家认为与,静脉治疗有关的对血管及局部组织有损伤,的高危药物有：细胞毒性药物；非细胞毒性药物包括阳离子药物、高渗性药物、血管活性药物，强酸强碱药物等。,药物按外渗后对组织损伤程度分类,强刺激性（发泡剂）,腐蚀性药物：指能引起皮肤黏膜形成水疱并出现局部组织坏死的药物。,刺激性（刺激剂）：指外渗后可引起局部灼伤和轻度炎症而不引起坏死的药物。,非刺激性：指无明显发疱和刺激作用的药物。,细胞毒性药物按刺激程度分类,腐蚀性药物,刺激性药物,非刺激性药物,柔红霉素,多柔比星,表柔比星,吡柔比星,伊达吡星,去甲柔红霉素,氮芥,丝裂霉素,长春新碱,长春花碱,长春地辛,依托泊甙（,VP16,）,替尼泊苷（,VM26,）,米托蒽醌,紫杉醇,博来霉素,顺铂（大剂量）,氟尿嘧啶（大剂量）,L-,门冬酰胺酶,卡博,环磷酰胺,异环磷酰胺,阿糖胞苷,氟尿嘧啶,甲氨蝶呤,塞替派,顺铂,非细胞毒性药物种类,阳离子药物：,10%KCI,、,10%NaCl,、,10%,葡萄糖酸钙、,10%,氯化钙等。,高渗性药物（渗透压,600mosm/L,的药物）如：力肽、,50%,葡萄糖，,20%,甘露醇，脂肪乳，,TPN,等。,血管活性药物（缩血管药物）：如多巴胺、间轻胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等。,强酸强碱类药物：,pH,值,9,的药物,(,如苯妥英钠,),。,临床常用高危药物,强酸性（,PH,值,4,）、强碱性（,PH,值得,9,）,抗菌素：万古霉素（,2.8-4.5,）、阿奇霉素（,3.5-4.5,）、氨苄西林（,8.0-10.0,） 、环丙沙星（,3.5-4.5,）,心血管活性药物：盐酸去甲肾上腺素（,2.5-4.5,）、利血平（,2.5-3.5,）、多巴酚丁胺（,2.5-5.0,）、阿拉明、可达龙（,3.0-4.0,）、洛贝林、多巴胺（,3.0-4.5,）,强酸性药物：胃复安（,2.5-4.5,）、氯丙嗪（,3.0-5.0,）、异丙嗪（,4.0-5.5,）、谷胱甘肽（,4.9-5.0,）、 昂丹琼司琼（,3.8-4.0,）,强碱性药物：速尿（,8.5-9.5,）、氨茶碱（,8.6-9.3,）、苯巴比妥（,9.5-10.5,）、奥美拉唑钠（,10.3-11.3,）、,杜冷丁（,10-12）,药物的,PH,值,正常血浆,PH,值：,7.35-7.45,过酸或过碱药液均会影响血管内通透性,PH 5,或,9,时，将严重破坏组织细胞，血栓形成可能。,基本,概念,-3,什么是静脉炎？,静脉炎是局部静脉壁,的化学炎性反应或局,部静脉感染，沿静脉,走向的条索状红线。,静脉炎,静脉炎分级,根据美国静脉输液护理学会（,INS,）建议的评估标准：,0,级,无临床症状。,1,级,红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无，,皮肤上未形成红线；,皮肤下未能触及条索状物。,2,级,红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无，,皮肤上形成红线；,皮肤下未能触及条索状物,3,级,红斑伴有或不伴有疼痛；水肿可有可无，,皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物。,渗出的分级（根据美国,INS,标准分级）,0,级 没有症状,1,级 皮肤发白,水肿范围的最大处直径小于,2.5cm,皮肤发,凉,伴有或不伴有疼痛。,2,级 皮肤发白水肿范围的最大处直径在,2.515cm,之间,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛。,3,级 皮肤发白，半透明状水肿范围的最大处直径大于,15cm ,皮肤发凉,轻到中等程度的疼痛。,渗出的分级,4,级 皮肤发白，半透明状,皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性,水肿,皮肤变色、有淤伤、肿胀,水肿范围的最大处,直径大于,15cm,循环障碍,中到重度疼痛。,任何容,量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。,输液外渗,-,皮肤损害分期,期,局部组织炎性反应期：,局部皮肤,红润,、肿胀 、发热、 刺痛 、无水疱和坏死。,期,静脉炎性反应期：,局部皮下组织出血或,水疱,形成，水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡。,期,组织坏死期：,局部皮肤变性,坏死,黑痂或深部溃疡，肌腱 、血管、 神经外露或伴感染。,药物外渗,外周静脉抗肿瘤药物渗漏,发生率：国内报道,0.1-6%,国外报道,5%,危 害：局部皮肤,/,组织非特异性炎症,轻度红斑，局部疼痛肿胀、组织,坏死、形成溃疡。严重者经久不,愈，溃疡可深及肌腱及关节。,渗透压,900mOsm/L,的药物,Drug（,药物）,Osmolarity,（,渗透压）,10%,氯化钠,3400,TPN,1400,20%,甘露醇、甘油果糖,1100,5%,碳酸氢钠,1190,50%,葡萄糖,2526,10%KCL,2666,25%,硫酸镁,1190,复方泛影葡胺,2100,氨基酸,810-2000,渗透压,渗透压越高，对血管内膜刺激性越大,高度危险 ,600,mOsm/L,中度危险,400- 600,mOsm/L,低度危险, 400,mOsm/L,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透值,输注工具的选择,2016,年,INS,静脉输液实践标准,连续输注发疱剂,胃肠外营养,渗透压,900mOsm/L,的药物,避免使用外周静脉留置针,/,中长期导管,医疗事故处理条例,-2002,年,9,月,1,日起施行,第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：,一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；,二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；,三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；,四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的,；,案例,非医疗事故赔偿,郭女士因乳腺癌复发入住院化疗的过程中，因化疗药物外渗，导致患者注射部位出现红肿、溃烂等，给患者和家属造成了难以忍受的痛苦，后患者病情恶化死亡。,案例,非医疗事故赔偿,患者死后其家属将医院告上法庭，经医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结果认为：医院为患者治疗期间化疗药物外渗给患者造成痛苦,存在一定过失,，但患者的死亡是乳癌晚期广泛转移所致，与医院化疗药物外渗的过失没有因果关系。故法院对此案作出了一审判决，郭女士的病例,不构成医疗事故,。被告医院被判,“非医疗事故赔偿”,死者家属精神抚慰金,5000,元，并免除患者住院期间的医疗费,6000,元。,案例,医疗事故赔偿,一例紫杉醇外渗造成的医疗赔偿,-40,万,注意：,不典型外渗,液体滴速明显减慢，有回血，无肿胀,输注过程中，患者主诉输液部位疼痛，,但无肿胀、无回血,输液完毕后患者主诉输液部位疼痛,沿静脉方向出现条索状红线,如经外周静脉输注外渗高危药物，,则注意,使用留置针；,选用弹性好，粗直、不易滑动的血管穿刺；,除有上腔静脉压迫综合征外一般不宜下肢静脉给药；,经常更换穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺；,如输注发疱剂或强刺激性药物，应尽量建立新的静脉通道进行给药，且使用后不宜保留；,经外周静脉输注化疗药物时禁止使用注射泵或输注泵；,静脉输注过程中，重视患者主诉，对于化疗药物的外渗，不能只局限于肿胀这一外渗显著特征，患者只要主诉输液部位有烧灼感或疼痛，不论局部是否肿胀，都应即停止用药，按外渗程度予以处理。,药物外渗如何处理？,发生药液外渗的紧急处理流程,（,三甲复查必查）,一旦发生药物外渗，立即,停止输注；,保留针头接注射器，尽量,回抽漏于皮下的药液；,另外开放静脉通道继续用药；,根据外渗药液不同给予拮抗剂进行,局部封闭；,药液外渗,24,小时内用,50%,硫酸镁,冷湿敷或冰敷,，但,植物碱类抗癌药物外渗应予热敷,。,发生药液外渗的紧急处理流程,6.,药液外渗,48,小时内，应,限动肢体，抬高受累部位，,以促进局部外渗药液的吸收。,7.,加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理记录。,8.,发生药物外渗时报告护士长、主管医师，必要时请护理专家会诊,9.,填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。,10.,讨论分析原因，提出改进措施。,输液外渗伤口的处理,(,一,),紧急处理,一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射。,利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压,3 min,左右。,输液外渗伤口的处理,(,二,),局部封闭,用,NS5ml+,地塞米松,5mg+0.2%,利多卡因或普鲁卡因,3ml,，用,OT,针头对渗漏的区域在超出外渗部位,0.5-1cm,处进行局部封闭，,1,次,/,天，连续,3,天。,特效解毒剂、拮抗剂 。,封闭的方法,输液外渗伤口的处理,(,三,),冷敷,适用于蒽环类药物（如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素），氮芥、紫杉醇、多西紫杉醇等药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药物摄取减少,以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷,1,次,/6 h,每次,20,30 min,。,输液外渗伤口的处理,(,三,),热敷,热敷适用于,植物碱类,抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨等药物外渗后。此类药物外渗局部冷敷会加重药物毒性，局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致组织伤害。,输液外渗伤口的处理,(,四,),理疗,远红外线,275W 15-30,分钟,/,次 ，,2,次,/,天。,超短波,30,分钟,/,次,1,次,/,天，,、,期伤口换药后进行。,输液外渗伤口的处理（五）,药物外敷,50%,硫酸镁湿敷,四黄散（双柏散、如意金黄散）,+,蜂蜜外敷,仙人掌肉捣碎外敷,酚妥拉明局部湿敷,马铃薯外敷法,喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦,康惠尔透明贴（水胶体敷料贴敷）,输液外渗伤口的处理,(,五,),50%,硫酸镁湿敷,（阳离子溶液外渗的药物如,10%,氯化钾、,5%,碳酸氢钠、,10%,葡萄糖酸钙,）,方法：将,50%,硫酸镁溶液浸湿大棉垫或,4,层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每次,30-60,分钟，每,46,小时更换,1,次,持续湿敷。,输液外渗伤口的处理,(,五,),四黄散,（双柏散、如意金黄散外敷）,具体做法是,:,取四黄散（双柏散、如意金黄散外敷）适量用,蜂蜜,(,亦可用植物油或,NS),调和后均匀涂抹敷于患处（或在纱布上），用一层塑料薄膜封闭，以便持续发挥作用。每天,1-2,次，,4-6h/,次，直至全愈为止。,输液外渗伤口的处理,(,五,),仙人掌外敷治疗,（适用于高渗性药物）,方法：取新鲜仙人掌每次约,100,克,去刺,洗净捣烂,用干净纱布外包覆盖于患处,每天,12,次。,输液外渗伤口的处理,(,五,),酚妥拉明局部湿敷,（适用于血管收缩性药物）,方法：取酚妥拉明,40mg(10mg/ml),加生理盐,50ml,，用,4,层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷,30min,每天早、中、晚各,1,次,持续湿敷。湿敷时间均为,37d,。,输液外渗伤口的处理,(,五,),马铃薯外敷法：,适用于各种药液渗出的外敷,方法：将马铃薯洗净，切成,2-4mm,的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每,1-2h,更换,1,次。,输液外渗伤口的处理,(,六,),局部保护防止磨擦及受压,水泡的处理（小水泡）,对多发性小水泡注意保持水泡的完整性,避免摩擦和热敷，保持局部清洁，,粘贴薄膜敷料或水胶体薄膜敷料,，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷），抬高局部肢体,输液外渗伤口的处理,(,七,),水泡的处理（大水泡直径,1cm,以上）,伤口消毒,5,号针头在水泡的边缘刺破水泡,无菌纱布覆盖，吸干渗液,黏贴水凝胶片状敷料,输液外渗伤口的处理,(,八,),溃疡形成的处理,生理盐水清洁伤口,根据伤口情况选择合适敷料,抬高患肢,禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压,必要时手术治疗,输液外渗伤口的处理,(,九,),外科处理,如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出,发生,1,3,周后病变部位无愈合倾,向,则有必要行清创、植皮等治疗。,具体的手术时间、方法应根据具体,情况而定。,脂肪乳外渗,脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，,局部用,75%,酒精湿敷,，扩张血管，抑制血中脂肪栓子水解为游离脂肪酸。,用透明质酸酶稀释成每,ml,含,0.7U,、,1.5U,或,2.0U,的注射液，以细针头在渗出处分多处注射。,因透明质酸酶为能水解透明质酸的酶，可促使皮下输液或局部积贮的渗出液或血液加快扩散而利于吸收。,康惠尔透明贴局部外贴。,50%,的硫酸镁加地塞米松和利多卡因湿敷。,甘露醇外渗,-1,输液时间已超过,24 h,的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。,研究表明，甘露醇在静脉注射,3,次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变。,甘露醇外渗,-2,采用静脉套管针反复静滴,20%,的甘露醇，,2,天内静脉炎发生率为,45.69%,，,2,天后静脉炎发生率为,100%,。,应同时用,75%,的酒精纱布湿敷,上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。,甘露醇外渗的处理,-3,一般处理：一旦出现静脉炎或外渗，外渗时应选择,热湿敷,。研究提示，在寒冷环境下，热湿敷（,47,）对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。用,50 %,硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷,纱布稍大于组织肿胀面积,2 h,更换,1,次。,将洗净的马铃薯切成,2 mm,4 mm,薄片外敷于液体外渗处,外敷面积稍大于组织肿胀面积,1-2h,更换,1,次。,禁止冰敷，会结晶！,造影剂外渗,用,50%,的硫酸镁局部冷敷，,绝对不能热敷,。因热敷会增加血管的通透性，使血管向内渗出更多，肿胀更明显。,马铃薯外敷或康惠尔透明贴局部外贴。,如有肿胀明显，抬高患肢，促进局部静脉回流。,多巴胺外渗的预防与处理,外渗早期可采用,酚妥拉明稀释液,（生理盐水,50ml,加酚妥拉明,40mg,）,湿敷或,50%,硫酸镁湿敷,，以减轻局部组织化学反应，减轻患者疼痛，防止发生局部组织坏死。,血管活性药（缩血管药）,如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，外渗 后也可立即用,6542,药物热敷或一般热敷,；,0.9,生理盐水,5ml+,酚妥拉明,5mg,局部封闭,。,钙剂外渗处理,-1,1.,抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。,2.,用,利多卡因封闭疗法,以缓解肿胀部位损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍。,3.,局部湿敷香丹（复方丹参）注射液，,香丹注射液由丹参和降香组成，为中医活血化瘀要药，能减轻局部淤血，改善血液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作用。,钙剂外渗处理,-2,4.,镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张。用,50%,硫酸镁溶液热敷,患处，有消炎去肿的功效。,5.,TDP,灯局部照射,，具有消肿、止痛，减少渗液、活血化瘀等作用，达到消炎去肿的目的,。,部分拮抗,/,解毒药物,1.,阿霉素,/,表柔比星,/,柔红霉素：,5%,碳酸氢钠,5ml+,地米,5mg,局部静注及外渗部位多处皮下注射，减低与,DNA,结合。,2.,丝裂霉素：,1,）,10%,硫代硫酸钠,4ml,局部注射；,2,）维生素,C,或,维生素,B6,1ml,局部注射，直接灭活。,3.,氮芥：,10%,硫代硫酸钠,4ml+,生理盐水,6ml,局部注射，起化学性中和作用或直接抗活化作用。,4.,足叶乙甙：,10%,硫代硫酸钠,4ml,局部注射或,150u/ml,透明质酸酶,3-5ml,局部注射。透明质酸酶能增加阻止对液体通透性以利细胞对外渗残留物质的吸收。,部分拮抗,/,解毒药物,5.,长春新碱、长春瑞滨等：,5%,碳酸氢钠,5ml,局部静注或把透明质酸酶稀释成每,ml,含,0.7u,、,1.5u,、,2u,以细针头在渗出处分多处注射。为避免局部组织坏死，可将透明质酸,150,300u,加入,0.25%,的普鲁卡因注射液,10,15ml,中，做局部封闭并采用热敷，以促进弥散、吸收。使用,皮质类固醇和局部冷敷,会加重此类药物毒性。,伤口外渗处理总结,任何一种外渗均适合,50%,硫酸镁外敷；,（使用大棉垫）,有肿胀首先消肿；,炎症发红，呋喃西林或加地米湿敷；,肿胀、发红减轻后使用水胶体敷料；,脂肪乳外渗用,75%,酒精。,处理效果不明显（,3,天后），可加理疗。或加四黄散等。,护理个案分享,-,化疗药物外渗,病历介绍：,诊断乳腺癌，化疗多次，血管穿刺困难,，（使用外周留置针）,行第,6,次化疗，,21:00,使用环磷酰胺,+5-FU+,吡柔比星化疗，静脉注射时有疼痛，无回血，无肿胀，静脉滴注,5-FU,过程局部肿胀，有几个细小水泡，更换部位，予硫酸镁湿敷。,右前臂,26cm,， 左前臂,25cm,；,右前背,21.1cm,， 左手背,19cm,处理经过：,第二天早上请输液小组会诊,考虑超过,12,小时，效果不显著，不使用局封技术及冰敷了。,处理：,NS100ml+,地米,10mg,湿敷,30,分钟,Bid,，间歇期及睡前喜疗妥。抬高患肢。,2,天后：再次会诊发现效果不明显，分析原因：原来病人有红斑狼疮病史，长期服用激素治疗，考虑对激素不甚敏感，改用呋喃西林湿敷,30,分钟,Bid,，理疗科会诊。,第,4,天愈合,。,吸取经验教训：,静脉注射发泡性药物和高浓度药物，如病人拒绝行深静脉注射时要签署,拒绝深静脉告知书,。,注射时如病人诉疼痛，减轻速度仍无改变要，要拔针重新注射，不能以外观无外渗表现继续推针,。,造影剂外渗个案,病情介绍,32,床 邝某，女，,67,岁。因,2,型糖尿病入住分泌科。,2012.11.23,患者上午行心脏,CT,检查，因造影剂渗漏致右手背及腕关节上,10cm,明显肿胀，局部见淤血斑，关节活动、感觉良好。报告医生，遵医嘱处理。当天即请输液小组会诊。,2012.11.23 15:11,症状,：手背水泡变大，增多，局部无皮损,处理方法：,95%,酒精湿敷；持续,硫酸镁湿敷，抬高患,肢、冰敷。,2012.11.23 21:30,症状：手背水泡进行性增大，无破损,处理方法：外涂喜疗妥软膏处理,2012.11.24 8:30,症状：右手背浮肿明显，手背多个大水泡，指关节握拳受限,处理方法：予彻底抽取水泡液，予凡士林纱块保护，外敷棉垫，继续抬高患者，指导患者活动指关节及腕关节,抽出液体,50ml,2012.11.25 10:00,症状：右手背浮肿无改善，局部可间瘀斑，手背仍有少量水泡生成指关节握拳受限,处理方法：同,11.24,相同。,2012.11.26-11.30,症状,：手背浮肿，水泡基本消退，瘀斑较前减轻,处理方法：予皮维碘外敷,2012.12.1-12.4,处理方法：,外涂喜疗妥,2012.12.5,症状,：右手背浮肿、瘀斑，少许脱皮，肿胀外周指关节处可触及硬结、中央处可触及波动感（考虑有积血）,处理方法：予针头刺破皮肤，予局部引流积血，予加味双柏散调蜜糖避开穿刺点外敷，每次,2,小时，一天,2,次。,2012.12.6,症状：右手背浮肿明显减轻，仍见瘀斑，硬结减轻减少，并触及波动感,处理方法：如,12.5,。,2012.12.7-10,症状,：右手背浮肿基本消退，仍见瘀斑，未触及硬结,处理方法：予加味双柏散调蜜糖避开穿刺点外敷，每次,2,小时，一天,2,次。,提问？,1、外渗与渗出的区别？,2、任何一种外渗都可用什么外敷？,聆听！,谢谢,