肺性脑病诊断与治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺性脑病诊断与治疗,林州中医院,郭华波,概述,肺性脑病（简称肺脑）是慢性肺心病最常见最严重的并发症之一，由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍，神经症候的一种综合征。其死亡率高，晚期死亡率高达,60%,，在肺心病患者死亡原因中占首位。,发病机制,酸中毒、缺氧、,PaCO2,增高导致脑血管扩张，脑充血，颅内压增高。 缺氧和酸中毒损伤血管内皮使脑血管通透性增加导致间质性脑水肿。 缺氧使脑细胞,ATP,生成减少，影响,Na+,泵功能，细胞内,Na+,、水增多，形成脑细胞水肿。脑水肿使颅内压增高，压迫脑血管，加重脑缺氧。,诱因,肺性脑病常见诱因：,1,急性上、下呼吸道感染。,2,使用过量镇静剂。,3,肺心病使用高浓度吸氧。,4,自发性气胸。,临床表现,肺性脑病临床表现：（,1,）一般症状：常见于肺性脑病早期，病人神志清醒、主诉头痛、头昏、精神疲倦、记忆力减退、工作能力降低等慢性肺功能不全的症状。（,2,）意识障碍：轻者嗜睡、昏沉，重者昏迷。（,3,）精神症状：表现为兴奋、烦躁不安、胡言乱语，忧郁，有的可出现幻觉、妄想等。（,4,）神经症状：约,30%,左右的人发生抽搐。（,临床表现,1,、兴奋型,多由烦躁不安开始，呕吐腹胀，幻听幻视，言语杂乱，甚至狂叫乱动，抽搐、肌颤、瞳孔改变、视乳头水肿，严重时可发生痫样抽搐及偏瘫和病理反射征的出现，然后进入深昏迷；,（,2,）、抑制型,先为表情淡漠，思睡，精神萎靡等，逐渐进入嗜睡，浅昏迷，呼吸不规则。当瞳孔改变时，随之进入深昏迷；,（,3,）、不定型,兴奋和抑制症状交替出现，最后进入深昏迷。,诊断标准,根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标准：,1,慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出现缺氧，二氧化碳潴留的临床表现。,2,具有意识障碍，神经精神症状或体征，临床上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型（见慢性肺原性心脏病诊疗常规）。,3,动脉血气分析,PaO270mmHg,并除外其它原因引起的神经精神症状。也有为,PaO250mmHg,(1),轻型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语，无神经系统异常体征。,(2),中型：神志模糊或混浊、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次，对各种刺激反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝，尚无上消化道出血或弥散性血管内凝血等并发症者。,(3),重型：昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种刺激无反应；反射消失或出现病理性神经体征，瞳孔扩大或缩小；可伴有上消化道出血、弥散性血管内凝血或休克。,鉴别诊断,1,脑动脉硬化症：两者均多见于老年人，脑动脉硬化症常有高血压，糖尿病史，较长时间动作反应迟钝，脑,CT,常有脑萎缩表现。肺性脑病患者是在原有疾病基础上出现缺氧，二氧化碳潴留后才产生神经精神症状。,2,感染中毒性脑病：神经系统的表现与感染中毒表现相平行，常伴有脑膜刺激征，颅压高，感染控制后，神经症状随之好转。,3,电解质紊乱：常伴有低钠、低钾、低镁、低氯血症，当电解质紊乱得以纠正后神经症状消失。,治疗 原则,去除诱因,纠正电解质紊乱及酸碱失衡,处理呼吸衰竭,防止脑水肿,具体治疗,1,合理氧疗：应立即给予持续低流量吸氧,1-3,升,/,分，氧浓度,25-33%,。,2,积极控制呼吸道感染：肺性脑病的发生常在多年慢性肺心病的基础上，此类病人几乎均使用过多种抗生素，对抗生素耐药情况多见，尽快做痰培养，寻找对病原菌敏感的抗生素。如痰培养为金黄色葡萄球菌，应首选万古霉素,0.8-1.6g,，每日一次静点，并监测肾功能。如痰培养以,G-,杆菌为主，应选用喹诺酮类药物或头孢三代抗生素。,具体治疗,3,保持呼吸道通畅： （,1,） 支气管扩张剂：,A, 氨茶碱。,B,2,激动剂：特布他林；沙丁胺醇；丙卡特罗。,C, 肾上腺皮质激素：激素可降低细胞膜和毛细血管的通透性，减轻支气管粘膜炎症与水肿，减轻脑水肿，注意霉菌感染和激素 的副作用。,2,化痰剂 氨溴索,具体治疗,4.,呼吸兴奋剂的应用：可兴奋呼吸中枢，增加通气量，使二氧化碳潴留状态得以改善。可拉明,0.75g+5%,葡萄糖,100ml,静点，洛贝林,100ml,液体中,3-9mg,。使用,24,小时无效时，呼吸兴奋剂应停止使用。,5,机械通气：经上述治疗呼吸衰竭仍得不到纠正，应考虑机械通气，无创通气无效时可考虑气管插管行有创机械通气，这是治疗肺性脑病最有效的措施。,心力衰竭处理,心力衰竭的处理：如存在有心功能不全应予处理。,心力衰竭处理,血管扩张剂的应用： （,1,） 硝酸甘油类：硝酸甘油,10mg+5%,葡萄糖,250ml,静点，可扩张小静脉， 减轻心脏前负荷。 （,2,） 硝普钠：,25-50mg,加入,250-500ml,液体持续避光静点，如有注射泵条件 也可放在,48ml,液体中，,24,小时持续静点（每小时进入,2ml,），可扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后负荷。使用血管扩张剂时可使生理分流增加，故应在吸氧条件下使用。 （,3,） 钙离子拮抗剂：心痛定,5-10mg,，每日三次，恬尔心,30mg,，每日三次口 服。 （,4,） 苄胺唑林：,10-20mg,加入,5%,葡萄糖液,250-500ml,静点，扩张小动脉， 降低心脏后负荷。,心力衰竭处理,利尿剂的应用：速尿，但使用利尿剂同时要注意电解质与体液补充，以避免其副作用。,强心剂的应用：选用快速小剂量洋地黄制剂，如西地兰,0.2mg,加入小壶，每日二次。应注意在纠正电解质紊乱的基础上给药。,脑保护治疗,亚低温治疗,消除脑水肿：可使用,20%,甘露醇,125ml,快速静点，每日二次。但要注意使用脱水剂以后导致的电解质紊乱和血液浓缩。,激素应用：可减轻脑水肿，用法同前。,脑保护剂：,ATP,、辅酶,A,、纳洛酮 。,对症治疗,营养支持疗法： 肺心病患者绝大多数因长期缺氧，酸中毒，导致胃肠道功能减退，呼吸肌营养不良，通气量不足，造成呼吸衰竭，并发肺性脑病。为提高其呼吸功能，改善呼吸肌疲劳，提高其机体免疫功能，应使用血浆,200ml/,日，,20%,脂肪乳,500ml/,日，和复方氨基酸,250ml/,日，白蛋白,10-20g/,日,