呼吸系统疾病诊治思维19404

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统疾病诊治思维19404,临床医师应有科学的思维,正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑难的病症更是这样。,临床思维两大要素：一是,临床实践,，通过问诊、体检和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、分析问题、解决问题并不断提出深层次问题；二是,科学思维,，即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。,临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。,详尽的病史采集是明确诊断的基础,有经验的医师，常可在问诊过程中对患者的疾病作出相当准确的判断。,询问病史时，一旦明确患者的主要症状及其时间，即应从患者最初出现不适时的事件开始按年月顺序了解其症状的发生和发展、伴随的症状、过去和现在用药情况、事物或药物过敏情况，以及传染病接触 史等。,病史采集注意事项,可能导致呼吸系统疾病的危险因素,：吸入有害气体或微粒（,COPD,）、家居及工作环境（哮喘）、业余爱好、无机粉尘（尘肺）、真菌及动物蛋白抗原（,EAA).,同时患的其他疾病情况,：鼻炎（哮喘）、,DVT,（,PTE,）、结缔组织病（肺纤维化）、胃食道返流（咳嗽）、血尿、咯血（血管炎）,对其他疾病的治疗措施可能带来呼吸系统并发症,：激素（机会性感染）、放化疗（放射性肺炎）、胺碘酮（肺纤维化）、,ACEI,（咳嗽）,即往史,：儿童百日咳、麻疹（支扩）、儿童时期哮喘（成人哮喘）,吸烟史：,COPD RBILD,吸烟的年数、支数、被动吸烟情况,职业史：,家族史：,呼吸系统体格检查要点,视诊：,球结膜水肿（呼衰,),、马鞍鼻（韦格纳肉芽肿）、杵状指（支扩、纤维化）、面具脸（系统性硬化症、肺纤维化）、肥胖,短下颌,阻塞性睡眠呼吸暂停、颈静脉怒张（右心衰）、吸气三凹征（大气道阻塞）、呼吸频率（病情轻重）、双下肢不对称性肿胀（,DVT,）。,触诊：,锁骨上淋巴结肿大（肺胃癌转移）、皮下结节（类风湿、结节病）、皮肤握雪感（皮下气肿）、触觉语颤（炎症、气胸、积液）。,叩诊：,浊音,积液、实变 过清音,气胸、肺气肿,听诊：,胸膜摩擦音,胸膜炎 干鸣音,哮喘 湿罗音,感染、肺水肿 爆裂音,间质性肺疾病,呼吸系统疾病体检注意事项,既检查胸部又要检查其它部位，注意肺部疾病的肺外表现。,如特发性肺纤维化、肺癌可引起杵状指；结节病可出现皮疹、淋巴结肿大；肺上沟瘤因侵及下颈交感神经节表现为,Horner,综合征。,既要重视听诊、叩诊，也要注意视诊和触诊，不可偏废。,如触诊一旦发现肿大淋巴结，经活检病理检查就能明确诊断；当叩诊和听诊表明肺的某一部分实变，而语音震颤减弱（传导有障碍），应考虑肺癌可能。,常见肺部疾病物理检查的结果,疾病 体征,胸腔积液,肺实变 气胸 肺不张 支气管痉挛 肺纤维化,纵隔移位,对侧移位,无 对侧移位 患侧移位 无 无,胸壁运动,减弱 减弱 减弱 减弱 对称性降低 对称性降低,语音震颤,无或明显降低 增强或正常 无 不定 正常或减弱 正常或减弱,叩诊,浊 浊 鼓 浊 正常 正常,呼吸音,积液区消失 管呼吸音 无或减弱 无或消失 支气管肺泡 支气管肺,上方管呼吸音 呼吸音 呼吸音,附加音,无或可及 湿罗音 无 可及湿罗音 哮鸣音 爆裂音,胸膜摩擦音,听觉语音,积液区消失 增强伴支气 无 无 正常或降低 正常,上方增强伴 管羊鸣音及,支气管羊鸣音 胸耳语音,1988,年新英格兰杂志的一篇文章,最后我想：和一个从来没看过的病人一块坐下来，并试着仅凭语言交流和体格检查的结果来判定到底是什么毛病（如果有的话），这中间有着无穷的乐趣。,熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程是基础,咳嗽,咯痰,咯血,呼吸困难,胸痛,咳嗽的病因,气道疾病 肺实质和胸膜疾病 其它疾病或药物,吸烟、吸入有害 肺炎 急,/,慢性咽炎,气体或粉尘,病毒性呼吸道感染 肺脓肿 食管返流,急,/,慢性气管,/,支气管炎 肺水肿 精神性咳嗽,支气管哮喘 肺栓塞或肺梗塞 球麻痹,支气管扩张,ILD,脑炎,支气管结核 囊性肺纤维化 脑膜炎,支气管异物 胸膜疾病,受体阻滞剂,气道肿瘤 膈肌疾病,ACEI,咳嗽的病因诊断注意事项（一）,询问病史时，应注意以下几个方面：,1,咳嗽性质,干咳或刺激性,咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、,肺纤维化,、急性气管炎、,哮喘,，气道高反应、支气管异物、肿瘤等。干咳伴高声调（或金属音）多为,支气管肺癌,。,咳嗽伴多痰,见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。,2,咳嗽音色,短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾患、,气管异物或气管受压,。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔,肿瘤压迫喉返神经,引起的声带麻痹。,3,咳嗽节律,单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、,支气管哮喘,、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。,咳嗽的病因诊断注意事项（二）,4,咳嗽时间,晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及,支气管扩张,患者，夜间咳嗽多见肺结核、,心力衰竭,、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏季明显。,5,发作性特征及诱发因素,支气管哮喘发作出现阵发性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。,变异性哮喘咳嗽,多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激和剧烈运动所诱发。,6,体位影响,支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功能不全引起的咳嗽卧位时加重,。,咳嗽的病因诊断注意事项（三）,7,伴随症状及全身状态,高热：,肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病；,低热、盗汗、乏力,：,肺结核,；,胸痛,：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞,型肺结核；,咯血,：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺,栓塞和肺血管炎；,胸闷、喘憋或活动后气短,：,支气管哮喘,或肺间质,纤维化；,咽痒、鼻塞、流涕,：过敏性；,腹胀、反酸,：,胃食道反流。,咳嗽的病因诊断注意事项（四）,8,年龄、性别,小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起；,男性,40,岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿；,青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。,咳嗽的病因诊断注意事项（五）,慢性咳嗽：,指,干咳持续三周以上，诊断未明者。,95,慢性持续性干咳由下列三种疾患引起：,后鼻部分泌物滴流。,咳嗽变异性支气管哮喘；,胃食管反流。,早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。,非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，如同时有大量水样黏液痰还要考虑,肺泡癌,的可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。,咳嗽的病因诊断注意事项（六）,感染后气道高反应性,是咳嗽常见原因。病人一般情况好，无过敏史，胸部,X,线检查无异常，抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数月后自然消失。,对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，应除外,心因性咳嗽,。患者一般情况良好，客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜间不咳，常伴有紧张，失眠。,（）,（）,咳嗽,询问病史、查体,慢性咳嗽（,3,周以上）,ACEI,应用,胸部影像检查,急性咳嗽（,3,周以内）,停,ACEI,咳嗽停止,继续咳嗽,胸部,X,线正常,胸部,X,线异常,看耳鼻喉科,过敏原试验,肺功能,肺内弥漫性病变,肺内肿物,鼻后滴流，治疗,避免接触过敏原,可逆气流受限,不可逆气流受限,ECG,、,UCG,、,HRCT,纤支镜、痰细胞学、结核菌、痰培养、免疫指标,除外肺部肿瘤、肺结核、肺部特殊感染,按慢支治疗,激发试验,咳嗽不缓解,根据原发病进行治疗,咳嗽不缓解,24,小时食道,pH,监测,抗反流治疗,感染后气道高反应,HRCT,、纤支镜,除外支气管扩张及少见病,习惯性或心因性咳嗽,图,3,1,3,咳嗽诊断流程,无可逆气流受限,按变异型哮喘治疗,支气管扩张、慢性心功能不全、肺间质病,联想,咳嗽，感觉有异物滴入咽喉，不断清嗓子,咳嗽，闻到刺激性气味加重,咳嗽，胃灼热、返酸,干咳，双肺爆裂音,咳嗽、咳脓痰、晨起量多、静置分层,咳嗽、发热、咳脓痰,干咳、消瘦、盗汗、低热,夜间咳嗽、咯白色泡沫痰、双下肢肿,咯痰,痰量及其性状,对诊断病因很有帮助。,痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致；,脓性痰,：支气管肺部感染；,铁锈色痰,：肺炎链球菌肺炎；,砖红色胶冻样痰,：肺炎克雷白杆菌肺炎；,恶臭脓性痰,：厌氧菌感染；,褚色痰,：肺血吸虫病；,粉红色泡沫痰,：肺水肿；,绿色痰,：绿脓杆菌肺炎,哮喘患者咯,棕色痰栓或小支气管管型,痰应考虑变应性支气管肺曲菌病。,白色念珠菌感染的痰呈白色透明，很粘，不异咳出，可拉成长丝。,联想,痰中带血，消瘦,咳粉红色泡沫痰，夜间端坐呼吸,咳脓痰有腥臭味,痰中夹有食物,咳嗽咳白痰冬季加重,咯血,它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁,A,瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。,咯血量,100ml/24h,为小量咯血，咯血,100-500ml/24h,为中等量咯血，咯血量大于,500ml/24h,或一次咯血量,100ml,为大咯血。,咯血与呕血鉴别,咯血的常见病因,国内另一组,5488,例,患者的病因分布,(1),恶性肿瘤：,44.6%,(2),支气管、肺部炎症：,35.3%,(3),肺结核：,5.8%,(4),支扩：,4.3%,在大咯血病人中,1.,支扩：,30,2.,肺癌：,20,3.,肺结核：,15,20,诊断咯血时注意（一）,肺源性、心源性,最多见。,儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性贫血，须注意,特发性肺含铁血黄素沉着症,。,年轻者常见的是,支气管扩张症、肺结核,；,老年人则以,肺癌,较常见。,咯血伴呛咳常见于,支气管癌、肺炎支原体肺炎,；,咯血伴胸痛多见于,大叶性肺炎、肺梗死,；,咯脓血痰见于,肺脓肿或坏死性肺炎,；,大量咯血常由于,空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂,所致。,诊断咯血时注意（二）,咯血是非常重要的临床征象，应高度重视,、及时进行胸部,X,线或,CT,检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等检查。,临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因：,气管和主支气管的非特异性溃疡,：一般表现为小量咯血和血痰；,气管和支气管静脉曲张,：多见于右上叶支气管开口处或隆突部位，引起大咯血；,肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化破裂出血；,早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期,。,诊断咯血时注意（三）,对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血不要忘记因,纤维化牵拉引起支气管扩张,也是咯血重要原因之一。,对有多个系统损害，胸部,X,线示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标，尤其是,ANCA,检查，警惕,肺血管炎,可能。,诊断咯血时注意（四）,对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变引起。,多器官出血者在排除血液病后应警惕,遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘,可能。,在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并,恶性肿瘤,、手术及长期卧床的栓塞高危因素患者，应注意,肺栓塞。,诊断咯血时注意（五）,细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征。,联 想,青少年咯血？,40,岁以上的持续痰中带血？,幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？,有生吃螃蟹或喇咕史者？,与月经周期有关的咯血？,联 想,急性发热、胸痛？,急性发热、大量脓臭痰？,低热、盗汗、乏力？,反复的慢性咳嗽、脓痰？,咯血,病史、体检,咯血,呕血,胸部,X,线检查,呼吸道感染,血液、痰检查,肺,CT,、纤支镜,同位素、肺血管造影,消化系统疾病,异常,正常,（,+,）,（,）,出血倾向,（,+,）,血液疾病,（,）,痰细胞、肺,CT,、纤支镜,恶性肿瘤、支气管内膜结核、其他,周身疾病,血管炎,肺淤血、心影大,循环系统疾病,肺野病变,支气管扩张、慢性支气管炎,肺实质与间质,其他,肺真菌、寄生虫、肺梗死,炎症性,肺炎、脓肿、结核,肿瘤性,肺癌,图,3,1,4,咯血原因诊断流程图,常见病鉴别,肺结核,肺炎,支气管扩张,肺癌,肺栓塞,风心病,肾炎肺出血综合症,血液病,子宫内膜异位症,呼吸困难的原因,肺源性 非呼吸系统疾病,气道疾病 心源性,COPD,、哮喘 急慢性心功能不全,上气道阻塞,血液性,肺实质病变,重症贫血,肺水肿 高铁,/,硫化血红蛋白血症,IPF,、,ARDS,中毒性,胸膜纵隔疾病,代谢性酸中毒,胸腔积液、气胸 化学毒物、药物中毒,纵隔肿物、气肿,中枢性,血管病变,脑炎、肿瘤、外伤,肺动静脉畸形 脑血管意外,肺栓塞,精神性,原发性肺动脉高压 高通气综合征,肺静脉堵塞病,其它,胸廓、呼吸肌病变,腹水、怀孕、肥胖,呼吸困难的体征及临床意义（一）,体征 临床意义,中心性紫绀,低氧血症,/,右至左分流,颈部：,颈静脉怒张 右房压升高（右心衰,/,左心衰）,胸部：,三凹征 上气道阻塞,桶状胸 肺气肿（,COPD,）,肺：,呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病,呼气延长 阻塞性气道疾病,喘鸣 哮喘，,COPD,，左心衰竭,爆裂音 间质性肺病,双肺湿罗音 左心衰竭,呼吸困难的体征及临床意义（二）,体征 临床意义,心脏：,心音减弱 肺气肿，肥胖，心包积液,第三心音奔马律 心室功能不全,/,心衰,腹部：,肝肿大 右心功能不全,三尖瓣关闭不全,四肢：,杵状指 肺癌或其他慢性呼吸道疾病,非对称性下肢肿痛 肺栓塞,呼吸困难诊断注意（一）,呼吸困难按发作快慢分为,急性、慢性,和,反复发作性,。,大量气胸,和胸腔积液时呼吸困难呈急性；,慢性支气管炎、肺气肿常需数年，甚至,20,年以上才,出现呼吸困难；,反复发作性呼吸困难并伴有哮鸣音为哮喘的特征。,呼吸困难又可分为,吸气性、呼气性和混合性,三种。,引起上气道狭窄的疾病（喉头水肿、喉和气道炎症、肿瘤、异物）出现,吸气性呼吸困难,。,慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿因细支气管阻力增加呈呼气性呼吸困难。,阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸浅快。,呼吸困难诊断注意（二）,急性发生的呼吸困难伴胸痛、呼吸音减弱或消失应警惕,自发性气胸,。,突发呼吸困难伴胸痛、休克甚至晕厥者或有慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无其他原因可解释的进行性呼吸困难者，应警惕,肺栓塞,的可能，特别是合并有下肢深静脉血栓者。,呼吸困难、咳嗽、咯血的患者，如胸片和,CT,有支气管扩张改变，应询问是否有慢性副鼻窦炎病史，必要时行副鼻窦检查和肺活检，除外,弥散性泛细支气管炎,的可能。,对打鼾的呼吸困难的患者，特别是肥胖者应行呼吸睡眠监测，除外,OSAS,对不明原因呼吸困难的间质性肺炎的年轻患者尤其是既往体健者应行,HIV,检查，除外,AIDS,对急性进行性加重的低氧血症、呼吸困难的患者，胸片和,CT,提示进行性肺纤维化、或迅速出现杵状指、双肺爆裂音者应考虑,AIP,，尽快行肺活检明确诊断,年轻女性有情绪刺激等因素、症状多、一般情况好、长时期呼吸困难者应警惕,高通气综合征,呼吸困难,病史、体检,急性,慢性,X,线,胸片,正常,异常,正常,哮喘、高通气综合症,心功能不全,特异表现,非特异表现,根据临床进一步判断,特异表现,非特异表现,气胸、肺炎、胸腔积液、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征,瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭,胸腔积液,肺、纵隔团块,弥漫性肺病变,肿瘤,肺间质纤维、弥漫性泛细支气管炎,图,3,1,5,呼吸困难诊断流程,睡眠呼吸暂停综合征等,肺血管疾病如肺血栓栓塞症,气管狭窄,慢性阻塞性肺病,X,线胸片,异常,联想,阵发胸骨后疼痛，呼吸困难,观赏植物时突发呼吸困难,髋关节手术后出现呼吸困难,搬重物后出现呼吸困难,呼吸困难，平卧加重，双肺扣浊,呼吸困难，平卧加重，双肺底湿罗音,呼吸困难，呼气延长，呼吸音减弱,胸痛,胸膜炎性胸痛特点：,刺痛，深吸气、咳嗽时明显，注意与肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等等引起的胸壁表浅部位的疼痛鉴别。,胸膜炎性胸痛最常见原因：,胸膜病变（胸膜炎、气胸）、肺炎、肺结核、肺癌和肺梗死。,非肺原性胸痛：,心绞痛、心肌梗死、心包炎和主动脉夹层分离。,纵隔、食管、腹腔等疾病。,胸痛诊断注意（一）,胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，故对每一个胸痛患者均应高度重视。,发病的缓急与胸痛病因诊断有一定关系,。,突然发生进行性加重的胸痛常见于,急性心肌梗塞、动脉夹层分离和张力性气胸,；,较快出现的胸痛伴发热、咳嗽常提示,肺栓塞、胸膜炎或脓胸,；,缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦应考虑,肿瘤,；,反复发作性胸痛以,心绞痛,多见。,胸痛诊断注意（二）,中年以上病人出现持续性心前区痛或,/,及休克，不论其胸痛程度如何及有无高血压或心绞痛病史，均应考虑,急性心肌梗塞,的可能，,伴有劳力性呼吸困难或低氧血症的胸痛患者，如心电图显示,ST,段改变，,T,波倒置也要警惕,肺栓塞,的可能。,胸痛急性发生，呈刀割样或针刺样，向肩背部、腋下或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重，应疑及,气胸,。,伴有吞咽困难及吞咽时疼痛加剧，服用硝酸甘油或消心痛不能缓解的胸痛应注意,消化系统疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝,等。,休息时发作，情绪波动可以诱发的胸痛应注意,高通气综合征。,胸痛,新起、突发、进行性胸痛,持续性胸痛,反复发作性胸痛,有无心功能衰竭、呼吸衰竭,冠心病危险因素,急诊抢救,有,无,病史、查体,胸壁、肌肉、骨骼或胃肠病,胸膜或支气管肺病,病因不确定,急性心血管病,心电图,非心原性胸痛,典型心绞痛,心绞痛,胸部影像检查（胸片、,CT,）,心血管检查,变异型心绞痛,（）,（）,上消化道造影、胃肠镜、食道,24,小时,pH,值监测，骨骼、肌肉相关检查,腹平片诊断膈下疾病,疑主动脉夹层分离行经食道超声等相关检查,疑肺栓塞行通气,/,灌注扫描等相关检查,肺炎、肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、胸腔积液等,图,3,1,6,胸痛原因诊断流程,（）,（）,（）,联想,胸闷痛阵发，多于活动时出现,胸痛发热，咳脓痰,一侧剧烈胸痛伴呼吸困难,胸骨后烧灼样痛，吞咽困难、吞咽疼痛,胸骨旁烧灼样痛，局部有压痛,年轻女性，短暂胸部刺痛，善叹息,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,