临床实用补液

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,南充市中心医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,南充市中心医院,临床实用补液,2020/11/4,1,概 述,体,液,细胞内液,细胞外液,血管内液,组织间液,男：体重的,40%,女：体重的,30%,体重的,15%,体重的,5%,2020/11/4,2,南充市中心医院,体 液 概 述,水和电解质是体液的主要成分；,肌肉组织含水较多（,75%-80%,）；,脂肪组织含水较少（,10%-30%,）；,体,液,含,量,体重的,60%,体重的,50%,男,女,2020/11/4,3,南充市中心医院,临床补液：,一,.,临床补液,-,量,二,.,临床补液,-,质,三,.,临床补液,-,补钠,四,.,临床补液,-,补钾,五,.,临床补液,-,补钙,六,.,临床补液,-,补磷,2020/11/4,4,南充市中心医院,（一）临床补液,-,量,补液量,继续丢失水量,累积丢失水量,生理需要水量,2020/11/4,5,南充市中心医院,正常人每日水的摄入和排出量 (体内、外水交换),2020/11/4,6,南充市中心医院,（一）临床补液,-,量,一,.,生理需要量,除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为,2000,2500ml,，,1.,根据体重调整,2.,根据体温，大于,37,摄氏度，每升高一度，多补,3,5ml/kg,。,-180-300ml,3.,特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,2020/11/4,7,南充市中心医院,8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,2020/11/4,8,南充市中心医院,病人累积丢失量的计算,根据临床表现补液（水）,表现 累积丢失量,(kg,),脱水程度,有原因，无症状,18 mmol/L,）时，可能出现中枢神经系统损害，即中枢神经系统脱髓鞘病变。,2020/11/4,18,南充市中心医院,低钠血症和,CPM,预防,急性低钠血症应迅速纠正，纠正速度说法不一，有每小时增加,1mmol/L,、,2 mmol/L,或每天增加,20mmol/L,；,慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时,0.5mmol /L,，血钠升高至,125,130mmol/L,时停止补钠，否则导致,CPM,2020/11/4,19,南充市中心医院,对于无症状轻度低钠血症，慢性低钠血症，严重急性低钠血症经急性期处理血钠升至,120-125mmol/L,症状明显缓解后，主要治疗措施是限水（,1L,）以下或低,Na,溶液的补充。,2020/11/4,20,南充市中心医院,低钠血症和,CPM,预防,低钠血症的最佳治疗方案尚未确定，有两点已得到公认：,治疗应以神经系统症状为依据，而不是以血钠的绝对值为依据,无症状且神经系统未受累的患者，无论血钠多少均不应输注高张液体,低钠血症的处理应该个体化，必须考虑其严重程度、病因和低钠发生的时间,2020/11/4,21,南充市中心医院,在下列情况下暂停补钠,危及生命的并发症已经改善，血钠已经恢复到,125-130,mmol/L,；,2020/11/4,22,南充市中心医院,补钠的治疗原则,治疗应以,神经系统,损害为依据，而不是以血钠的绝对值为依据；,无症状的低钠血症患者，不论血钠水平多低，均不应输注高张液体。,纠正的速度：,切忌过快,取决与血钠下降的速度,急性失钠： 可适当放快,慢性失钠：,切忌过快（,24h,内,12mmol/L,），,48 h,内,18mmol/L,尤其是,营养不良,，,酒精中毒,或,肝病患者,，容易出现脱髓鞘改变。,2020/11/4,23,南充市中心医院,钾 的 平 衡,特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排,来源,：食物中的,(2,4g/d),去向,：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出,总量约为,50mmol/kg,体重,是细胞内液的主要阳离子,正常需要量：,3-6g/,日,2020/11/4,24,（四）临床补液,-,补钾,体内钾总含量,98%,存在于细胞内液；,2%,存在于细胞外液,正常血钾浓度为,3.55.5,mmol/L,1.,肌无力,：先是四肢无力，以后可延及躯干及,呼吸肌,2.,肠麻痹,：厌食，恶心，呕吐和腹胀等症状,3.,心脏受累,：主要表现在,传导阻滞,及,节律异常,，出现,T,波降低，变平或倒置，,ST,段降低，,QT,间期延长,低钾的表现,2020/11/4,25,南充市中心医院,（四）临床补液,-,补钾,1.,表现无特异性，可有神志模糊，感,觉异常，和肢体弱无力；,2.,微循环障碍：如皮肤苍白，发冷及,紫青，低血压等；,3.,最危险的高血钾可使,心脏停跳,；,4.,典型的心电图：,T,波高尖，,P,波波幅,下降,高钾的表现,2020/11/4,26,南充市中心医院,（四）临床补液,-,补钾,补钾原则：,补钾以口服补较安全。,补钾的速度不宜快。一般,20 mmol/h,。,浓度一般,1000ml,液体中不超过,3g,-,3,。,见尿补钾。尿量在,40ml/h,。细胞外液钾离子总含量仅为,60mmol,左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。,低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。,100g,糖,=,消耗,2.8g,钾。,2020/11/4,27,南充市中心医院,（五）临床补液,-,补钙,体内钙以磷酸钙和碳酸钙的形式存在骨骼肌中。细胞外液的钙仅占总钙的,0.1%,正常血钙的浓度为,2.252.75 mmol/L,低钙的临床表现：,神经肌肉的兴奋性升高有关，表现容易激动，口周和指尖麻木。针刺感，手足抽搐，肌肉痛等。,诊断：血钙小于,2mmol/L,治疗：,5%GS 20 ml+ 10%,葡萄糖酸钙,20ml iv,2020/11/4,28,南充市中心医院,（六）临床补液,-,补磷,成人体内含磷约,700-800g,，约,85%,存在于骨骼中，其余存在于软组织内，细胞外液含磷仅,2g,正常血磷浓度为,0.961.62 mmol,低磷的临床表现：,缺乏特异性，,轻度：神经肌肉症状，如头晕，厌食，肌无力；,重度：可有抽搐，精神错乱，昏迷，甚至呼吸肌无力致死亡。,治疗：,需要警惕，采取预防措施；,长期输液者每天应补充磷,10mmol,2020/11/4,29,南充市中心医院,临床补液,-,输血,正常血红蛋白量：男：,120160g/L,女：,110150g/L,1U,红细胞悬液含,HBG,约,24-28,g,=,（,70-42,）,* 60 * 0.05 / 25, 3 .5,U,1U CRBC,可提高血红蛋浓度,57.5,g/L,所需血量,2020/11/4,30,南充市中心医院,1.,丢什么补什么,胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每,1000ml,胃肠液加,15%KCl 10ml,。,38,以上体温每增高,1,，每日加液,3,5ml/kg,；汗透一套内衣内裤，加液,1000ml,。可用含钠,30,70mmol/L,液补充。气管切开：加液,1000ml/24hr,。可用含钠,30,70mmol/L,液补充。,2.,先盐后糖,糖：一般指葡萄糖：,250-300g,。,5%,葡萄糖,100ml=5g,盐：一般指氯化钠：,4-5g,。,0.9%,氯化钠,100ml=0.9g,3.,补充胶体,4.,见尿补钾,钾：一般指氯化钾：,3-4g,。,10%,氯化钾,10ml=1g,(,只有尿量达到每小时,40ml,以上，钾的补充才是安全的,),5.,兼顾酸碱平衡,*,小 结,2020/11/4,31,补水量,=,生理需要水量,+,累积丢失水量,+,继续丢失水量,补盐量,=,生理需要盐量,+,累积丢失盐量,+,继续丢失盐量,补充能量,=20kcal/kg/d(,体重,20kg,以上者,),因此成人每日消耗能量约为,1000kcal,补多少,(,量,),？,*,2020/11/4,32,脱水？,肾性？,补液试验,1,补液的基础,倾向性,床边进行,10,30,分钟,补液,500,1000ml,尿量仍不增加,尿量增加,继续补液,2020/11/4,33,尿量增加,尿量不增,继续补液,补液试验,2,速尿,5,10mg,治疗肾衰,2020/11/4,34,补液合适时每日尿量,1000ml,左右。,补液速度为,150ml+,继续丢失量。,2020/11/4,35,尿量减少的常见原因及鉴别,尿量监测,脱水,(,肾前性,),肾性,肾后性,2020/11/4,36,临床补液不是一步到位的,需要严格的监测,出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及内环境的平衡,补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外,原发病及其治疗至关重要,补液注意要点：,2020/11/4,37,谢 谢,2020/11/4,38,南充市中心医院,