胃肠阑尾腹部损伤腹膜炎疝177

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,胃十二指肠外科,2,胃底,胃体,胃窦,G细胞,壁细胞,壁细胞,1、胃的应用解剖,胃底,主细胞、,壁细胞,、粘液细胞,胃体,主细胞、,壁细胞,、粘液细胞,胃窦,粘液细胞、,G细胞,壁细胞,胃酸、,抗贫血因子,G细胞,胃泌素(刺激壁细胞分泌胃酸),主细胞,胃蛋白酶原、凝乳酶原,掌握由什么细胞组成,各种细胞的功能,3,2003NO8分泌胃酸的细胞为,A 壁细胞 B 主细胞 C 颗粒细胞,D 粘液细胞 E Cajal细胞 A,4,（1）胃的血液供应,胃左A,腹腔干,胃右A,肝固有A,胃网膜左A,脾A,胃网膜右A,胃十二指肠A,胃短A,脾A,胃大弯:胃网膜左右动脉,胃小弯:胃左右动脉,脾脏处:胃短动脉,5,（2）胃的N支配,交感N腹腔N丛,副交感N左右迷走N,6,无酸则无溃疡,2、胃酸分泌的调节,7,食物脑,迷走N,释放Ach(神经性),胃窦部G细胞,胃泌素,壁,细,胞,胃酸,脑相,胃相,肠相,食物与胃窦部(G细胞)粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,神经性胃酸分泌,体液性胃酸分泌(胃泌素.肠促胃泌素),声光色等刺激,降低胃酸分泌两个途径:,8,2003NO62十二指肠溃疡的发病主要是因为：,A 胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素增强,B 黏,(nin)(粘zhn),膜屏障减弱(胃溃疡发生途径),C 黏膜血流量减低 医学考研辅导-医学全在线,D 细胞更新能力减低,E 表皮生长因子减少 A,9,食物脑,迷走N,释放ACh,胃窦部G细胞,胃泌素,壁,细,胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,3、手术治疗消化性溃疡的机理,1.胃体大部切除,壁细胞大部丧失,胃酸分泌减少,2.迷走神经性切断后引起胃酸分泌减少,.,10,4、消化性溃疡的外科治疗,胃大部切除术,Billroth 式（1881）,Hoffmeister,Billroth 式优缺点,迷走N切断术,迷走N干切断术TV,幽门成形,11,（1）胃大部切除术指证,消化性溃疡的手术指证：,内科治疗无效的,合并4种并发症梗阻、出血、穿孔、癌变,特殊溃疡(只要是叫得出名字的特殊溃疡)应激性、胰源性、胼坻性、复合性溃疡 、球后溃疡、幽门管溃疡,12,（2）胃大部切除术的范围,胃远端的,2/3-3/4,胃体大部,胃窦、幽门,球部的部分,13,食物脑,迷走N,释放ACh,胃窦部G细胞,胃泌素,壁,细,胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,（3）胃大部切除术治疗溃疡的机理,切除了胃窦，消除了胃泌素引起的胃酸分泌体液性胃酸分泌,切除了胃体大部，使壁细胞数量N性胃酸分泌,切除了溃疡的好发部位(3和4仅为次要的作用机理),切除了溃疡本身,(毕,式,十二指肠溃疡位置较低,切除困难时,允许行溃疡旷,置.术后溃疡照样愈合.这是因为,术后胃酸减少,食糜不通过溃疡部位,胃溃疡经1年,时间后愈合.),_,14,（4）胃大部切除术的术式,Billroth 式（1881）,Billroth 式（1885）,毕:胃大部切除胃十二指肠吻合术,毕:切除远端胃后,缝合关闭十二指肠残端,残胃和上端空肠端侧吻合.,15,Moynihan,Polya,Eiselsberg,Hoffmeister,吻合口在结肠前,输入袢对大弯,输出袢对小弯.全口吻合.,吻合口在结肠后,输入袢对小弯,输出袢对大弯.,半口吻合.,全口吻合,结肠前,输入段对小弯,输出段对大弯.半口吻合.,16,17,1998 哪项是毕式胃大部切除术的优点？,A 适合于各种情况的胃十二指肠溃疡,B 吻合口张力较小,C 即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合(式溃疡旷置),D 术后胃肠道功能紊乱较少,E 术后溃疡复发率较低 D,18,食物脑,迷走N,释放ACh,胃窦部G细胞,胃泌素,壁,细,胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,迷走N切断术治疗溃疡的机理,消除了N性胃酸分泌,消除了迷走N兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌,降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性,降低了胃的张力和蠕动,19,迷走N切断术,迷走N干切断术,TV,选择性迷走N切断,SV,高选迷切,HSV,20,肝支、胆囊支,胃支(引起胃酸分泌),胃支,腹腔支,TV,SV(可致胃滁留),HSV,HSV(复发率高10%),左迷走N(前干),鸭 爪,右迷走N(后干),鸭爪(支配幽门部和胃窦部的胃蠕动,迷走N干切断,(在食管裂孔水平切断左右腹腔迷走N干全腹腔迷走N切断术),21,左迷走N(前干),鸭爪,右迷走N(后干),鸭爪,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,22,2005十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻病人可选择的手术方式有,A胃大部切除术(降低胃酸,及切除幽门) B高选迷走神经切断术(解决了溃疡,但保留了胃窦部.未解决幽门梗阻.),C胃空肠吻合术 (解决了幽门梗阻,未解决溃疡) D迷走神经干切断术加胃窦部切除,术,AD,23,左迷走N(前干),鸭 爪,右迷走N(后干),鸭 爪,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,1991 高选择性迷走神经切断术的要点是：,A 不切断胃窦部的迷走神经 B 保留迷走神经的左主干,C 保留迷走神经的右主干 D 保留胃壁细胞的迷走分支,E 部切断迷走神经的肝、胆支 A,24,左迷走N(前干),鸭 爪,右迷走N(后干),鸭 爪,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,1997下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点？,A 不需要附加引流手术,B 消除了神经性胃酸分泌，不引起胃潴留,C 保留了幽门扩约肌的功能,D 保留了正常的胃容积,E 手术效果稳定，术后无溃疡复发率 E,25,解决SV后胃潴留,26,5,、几种特殊溃疡的含义,考试时经常出现在多选项中,高位溃疡(喷门周围2.5cm以内的溃疡),吻合口溃疡(多在空肠侧95%),胃侧少见),后壁溃疡(胃后壁),幽门管溃疡,球后溃疡(十二指肠球部后方:降部升部水平部.和幽门管溃疡都是降酸治疗无效夜间疼痛腰背部疼痛),复合溃疡(胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在),胼坻性溃疡(慢性后壁溃疡.穿孔后引起局部结缔组织增生,长期反复穿孔,多次发生腹痛.不易愈合,药物治疗一般无效.),27,胃癌的好发部位胃窦部(50%),2000NO85 根据部位，下列那种胃溃疡最为多见,A 高位溃疡 B 小弯溃疡 (胃溃疡的好发部位,约90%) C 后壁溃疡,D 幽门前溃疡 E 复合溃疡 B,28,6、胃术后并发症,29,（1）碱性返流性胃炎,三联征,剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效,胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧(急性胰腺炎也是腹痛,呕吐.呕吐后腹痛不缓解),体重下降,多发于术后数月-2年,Billorth 式,贫血出血所致OB（+）,低胃酸或缺酸(被碱性物质综合了),30,2001NO胃大部切除术后碱性返流性胃炎的典型临床表现是,A 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效,B 胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧,C 脂肪泻(慢性胰腺炎),D 体重下降 ABD,1995 A 右上腹突发剧痛，局部右腹膜刺激征,B 上腹饱胀，呕吐食物和胆汁,C 右上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁,D 进食后心悸，出汗，恶心，腹泻,E 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效,118 胃大部切除术后，碱性返流性胃炎可有 E,119 胃大部切除术后，输出段梗阻可有 B,31,吻合口梗阻,呕吐物含食物、不含胆汁,输入袢梗阻,A.完全梗阻,呕吐物含食物,不含胆汁;B.慢性不全梗阻,可含胆汁,也可含食物,输出袢梗阻,含食物及胆汁,（2）胃大部切除术后梗阻,32,1、Billroth 式胃大部切除术后3天，进食后发现上腹饱胀，呕吐食,物及胆汁，最可能的并发症是,A 吻合口梗阻 B 输入段梗阻 C 低血糖综合征,D 倾倒综合征 E 输出段综合征 E,A 吻合口梗阻 B 碱性返流性胃炎,C 急性完全性输入段梗阻 D 慢性不完全性输入段梗阻,E 近段空肠逆流,3、胃大部切除术后单纯呕吐胆汁是由于 D,4、胃大部切除术后呕吐食物及胆汁是由于 E,吻合口梗阻,呕吐物含食物、不含胆汁,输入袢梗阻,不含胆汁,输出袢梗阻,含食物及胆汁,33,34,胃溃疡,5%(内科学为,1%),胃息肉,腺瘤性息肉10%,萎缩性胃炎(28%),肠上皮化生,不典型增生可发生癌变,残胃癌,术后5-20年,胃粘膜上皮异型增生,重度者75-80%(当胃癌处理,立即手术),1、胃的癌前病变,2003NO84下列哪种疾病与胃癌无关？,A 萎缩性胃炎 B 胃溃疡 C 胃息肉,D 胃平滑肌瘤(腹腔内的平滑肌瘤除了在子宫内为良性疾病外,其他均为良性疾病的恶性表现,临床上的表现经过常为恶性,易复发),E 胃切除术后残胃 D,35,2、胃癌病理,早期胃癌,早期胃癌(深度),凡病变仅累及粘膜及粘膜下层者，不论病灶大小、有无LC肿大均为早期胃癌,微小胃癌(大小),直径0.5cm的胃癌,小胃癌,(大小),直径0.6-1.0cm的胃癌,大体分型,型（隆起型）,型（浅表型）,型（凹陷型）：,早期癌最常见.进展期胃癌凹陷型里的溃疡型多见.,进展期胃癌(深度),病变超过粘膜下层.进展期胃癌即晚期胃癌.,36,A 早期胃癌 B 小胃癌 C 微小胃癌,D 进展期胃癌 E 晚期胃癌,1996癌灶直径3cm,2、常考点,2cm,71,2、常考点,第4版以前教材,肿块距肛缘 10cmDixon（经腹直肠癌切除术/直肠癌低位前切除术）,第5 、6版教材,肿块距肛缘5cmDixon （ 自相矛盾）,Hartmann手术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术）,适用于全身情况差，不能耐受Miles,急性肠梗阻不宜行Dixon者,72,73,A 腹会阴联合根治术 B 经腹直肠癌切除术,C 经腹直肠癌切除、人工肛门、 远端封闭术,D 拉下式直肠癌切除术 E 乙状结肠造瘘术,2000 直肠癌块下缘距肛门12cm适用 B,2000 直肠癌病人发生急性,肠梗阻,时适用 E,74,1 行直肠癌术，主要是否保留肛门取决于,A 肿瘤的性质 B 肿瘤的病理学类型,C 肿瘤发生的早晚 D 肿块离肛门的距离,E 病人的一般情况 D,H,75,1990对有便血、排便习惯改变的病人首先进行的简便又十分重要,的检查是,A 直肠指检 B 乙状结肠镜检 C 纤维结肠镜检,D 钡剂灌肠透视 E 超声波检查 A,76,A Miles 手术 B Dixon 手术 C Hartmann手术,D Bacon 手术 E 乙状结肠造瘘术,6 男性，45岁，指检在距肛门,6cm,处有直肠肿物，直径2cm，质脆，易出血，病,理诊断位腺癌，应采取哪种手术为宜？ ,女，47岁，大便带血，直肠指检发现距肛门,7cm,处有一环形肿物术中发现肿物,巨大，与盆壁及骶部粘连固定，最适宜的手术是 E,77,3、直肠癌分期,（Dukes1935）,（外科考过1次，病理考过1次）,Dukes,A,期,直肠壁内，,未超过肌层,，无LN转移,1984,A,1,期,癌肿局限于粘膜下层,A,2,期,癌肿浸润浅肌层,A,3,期,癌肿浸润深肌层,Dukes,B,期,超过肌层，能整块切除，无LN转移,Dukes,C,期,侵犯全层，有LN转移,C,1,期,伴癌灶附近肠旁及系膜LN转移,C,2,期,伴肠系膜根部LN转移，但能根治切除,Dukes,D,期,远处转移，或局部广泛侵润或LN广泛转移，不能切除,2006年98 患者因急性肠梗阻开腹探查证实为降结肠肿物所致，发现近段肠管充血水肿严重，下列哪种术式不宜采用：,A横结肠造瘘，二期肠切除吻合；B左半结肠切除，一期吻合；C肿瘤不能切除时行横结肠双腔造瘘；D肿瘤切除后近端造瘘，远端封闭；E盲肠造瘘，二期左半结肠切除B,78,2000NO87结肠癌Dukes分期中B期是指,A癌达粘膜下层,B癌累及肠壁肌层,C癌穿透肠壁，无淋巴结转移,D有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结,E有淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结 B,1996NO3535在我国大肠癌的病理分期中，哪一期是指侵入深肌,层，但未穿出肌层的大肠癌？,A,A,1,B,A,2,C,A,3,D,B,E,C C,79,80,直肠肛管疾病,1、,齿状线,2、,直肠肛管肌,3、,直肠肛管检查,4、,肛裂,5、,肛瘘,6、,痔,7、,直肠肛周脓肿,81,1、齿状线,是直肠与肛管交界线。齿状线上下血管、N支配均不同,齿状线,82,83,84,2 齿状线的解剖意义中，下列哪项是错误的？,A 齿状线上为粘膜，下为皮肤,B 齿状线上为直肠上动脉供血，齿状线下为直肠下动脉供血,C 齿状线上静脉回流至直肠静脉丛，齿状线下 静脉回流至肛管静脉丛,D 齿状线上淋巴液回流至腹股沟淋巴结，齿状线下淋巴液回流至腹主动脉周,围淋巴结或髂内淋巴结,E 齿状线上为植物神经支配，齿状线下为阴部内神经支配D,85,直肠癌多为腺癌粘膜,肛管癌多为鳞癌皮肤,1、 肛管癌的病理类型多为,A 腺癌 B 基底细胞癌,C 棘细胞癌 D 鳞状细胞癌 D,86,内扩约肌,不随意肌,外括约肌,随意肌,坐骨直肠环,肛门内括约肌,外括约肌深部,耻骨直肠肌,直肠纵肌组成的环肌,2、直肠肛管肌,87,痔是不能指诊检查到的！,3、直肠肛管检查,截石位与膝胸位的关系,如,6,点,-12,点,直肠指检,直肠癌,75%,可检测到,（,5,版）；,70%4,版,膝胸位:,肛门检查最常用的体位,截石位:直肠肛管手术最常用的体位,88,4、肛裂,好发,前哨痔,疼痛是最典型的临床表现.具周期性:1.排便时疼痛(肛裂内神经末稍受刺激;2.便后数分钟可缓解:间歇期;3.肛管扩约肌收缩痉挛,再次剧痛,可持续半到数小时,为扩约肌孪缩痛.4.扩约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，5.再次排便时有发生剧痛。,89,截石位6点,脊椎尾部上翘处肌肉较少,最易发生肛裂,肛裂后不易愈合,/前哨痔,肛裂三联征:,肛裂,前哨痔,乳头肥大,90,2000NO88 由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的,A 3、5、10点,B 1、5、9点（KC位）,C 3、7、9点,D 1、6、11点 E 3、7、11点 E,1992 肛裂最常见于膝胸位,A 12点 B 3点 C 6点,D 9点 E 3点和6点 A,请注意与截石位的区别,肛裂膝胸位12点 截石位6点,内痔膝胸位1、5、9点 截石位3、7、11点,91,5、肛瘘,分类,按瘘管位置的高低分,按瘘管与括约肌的关系分,高位瘘,低位瘘,肛管括约肌间型,70%,经括约肌型,25%,肛管括约肌上型,4%,肛管括约肌外型,1%,70%,25%,4%,1%,92,1997 最常见的肛瘘类型是,A 经肛管括约肌型 B 肛管括约肌间型,C 肛管括约肌上型 D 肛管括约肌外型,E 骨盆直肠瘘 B,93,5、肛瘘,常考点,肛瘘诊断非常重要的是内口位置的确定,肛瘘手术的关键尽量减少括约肌的损伤，,防止肛门失禁；避免复发,5版前正确找到内口，内口切开、切除,肛瘘的治疗,1.瘘管切开适用于低位肛瘘(高位肛瘘如行切开术,则致肛门 扩约肌损伤,易致术后肛门失禁,所以不用.,2.挂 线适用于距肛门3-5cm内的单纯肛瘘(利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的办法.也可作为复杂性肛瘘切开切除的辅助治疗.),3.肛瘘切除低位单纯肛瘘,94,1、肛瘘手术治疗的关键是,A 切除肛管周围的瘢痕组织,B 切开瘘管壁，敞开引流,C 切开肛管直肠环,D 避免切断肛管外括约肌皮下部和浅部,E 正确找到内口，内口切开、切除 E,95,6、痔,（1）,痔的分类,（2）,内痔的好发部位及分期,（3）,痔的临表,（4）,治 疗,96,（1）痔的分类,内痔,齿状线上方,外痔,齿状线下方,混合痔,内痔3期以上多形成混合痔(齿状线上下静脉曲张吻合在一起),环行痔,混合痔逐渐加重,呈环状脱出肛门外,脱出的痔块在肛周呈梅花状.,嵌顿痔/绞窄痔,混合痔加重,脱出的痔块被痉孪的扩约肌嵌顿,以至水肿、淤血甚至坏死。,97,（2）内痔的好发部位及分期,好发,截石位,3、7、11（膝胸位1、5、9点）,1期,便时出血，痔块不脱出,2期,便时脱出，自行回纳,3期,用手才能回纳（一般就诊的是3期）,4期,不能回纳或回纳后立即脱出,3,11,7,直肠上A（动静脉伴行）,98,2000NO158 内痔的主要供应血管是,A 直肠上动脉 B 直肠下动脉,C 肛管动脉 D 骶中动脉 A,2000NO88 由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的,A 3、5、10点,B 1、5、9点（KC位）,C 3、7、9点,D 1、6、11点 E 3、7、11点 E,同一年考同一内容的题目,99,（3）痔的临表,100,1、痔最常见也是最主要的原因是,A 腹内压力增高 B 肝硬变门脉压力增高,C 习惯性便秘 D 直下端的慢性感染,E 年老体弱 C,101,102,A 脓血便 B 鲜血便 C 果酱样大便,D 柏油样大便 E 以上都不是,2 内痔 B,3 直肠癌 A,4 肠套叠 C,5 上消化道出血 D,103,（4）治 疗,注射疗法,(对已脱出和嵌顿的痔无效),1、2期内痔,红外线凝固疗法(同上),1、2期,圈套疗法,1、2、3期,痔单纯切除,2、3期+混合痔,环痔切除,环痔,血栓性外痔剥离术,血栓性外痔,104,1、 硬化剂注射疗法适用于,A 混合痔 B 痔脱出嵌顿,C 外痔栓塞 D 内痔出血 D,105,7、直肠肛周脓肿,多由肛腺感染引起,肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，易发肛窦炎,106,最常见,全身及局部症状明显者,全身及局部症状明显者,1997最常见的直肠肛管周围脓肿是,A 肛管周围脓肿 B 坐骨直肠窝脓肿,C 骨盆直肠窝脓肿 D 直肠后间隙脓肿,E 直肠粘膜下脓肿 A,107,1994A 排便可加重肛门疼痛，伴大便带鲜血,B 肛周肿痛伴发热,C 反复发作的肛周红肿热痛，窦道外口流出脓性分泌物(肛瘘),D 肛门疼痛，伴局部暗紫色肿块(嵌顿痔),E 排便时出血无痛 (内痔),3 肛裂 A,4 直肠肛管周围脓肿 B,肛瘘C 痔嵌顿D 痔 E,108,109,阑尾炎,1、,阑尾的应用解剖,2、急性阑尾炎,（1）,病因、病理类型、症状、体征,（2）,并发症、术后并发症,3、,特殊类型阑尾炎,4、,慢性阑尾炎,110,1、阑尾的应用解剖,动脉,回结肠动脉阑尾动脉,阑尾动脉是终末动脉(易阻塞)导致阑尾坏疽,静脉,阑尾静脉回结肠静脉肠系膜下静脉门静脉肝脏导致,门静脉炎、肝脓肿(治疗及时,较少发生.),神经,由交感神经经腹腔神经丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T,10-12,(脐到耻骨联合:脐周痛,),牵涉痛、(阑尾渗液)转移性右下腹痛,T2:路易斯角,T4:乳头,T6:肋弓,T10:脐,T12:耻骨联合,从脐周痛到阑尾渗液需4-6(6-8,至少2-4以上)小时,111,2004下列与阑尾相关的叙述，错误的是,A阑尾动脉是终末动脉,B阑尾组织中含有丰富的淋巴滤泡,C阑尾炎发病时的脐周痛属内脏性疼痛,D成人切除阑尾将损害机体的免疫功能,E阑尾深部粘膜有嗜银细胞，与类癌发生有关,D,112,（1）急性阑尾炎,病因,阑尾腔阻塞,LC(末段回肠淋巴滤泡)增生(挤压了阑尾腔)60%、粪石35%、异物、蛔虫、肿瘤,细菌入侵,大肠杆菌和厌氧菌,病理类型,单纯性、化脓性、坏疽穿孔性、阑尾周围脓肿,临床症状,腹痛转移性右下腹痛（典型症状）,全身症状,消化道症状,体征,视触叩停,结肠充气试验(Rovsing)、腰大肌试验、闭孔内肌试验,肛诊,支配阑尾的传入N在T,10,、T,11,病理学:阑尾炎最常见阻塞原因为粪石阻塞.,113,1999NO89 下列可协助急性阑尾炎诊断的体征中，哪项不正确？,A 右下腹固定性压痛是阑尾炎的主要体征,B 右下腹腹膜刺激征提示阑尾炎症已不是早期阶段,C,腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深(腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位),D,闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低(盆位),E 结肠充气试验阴性可排除阑尾炎的诊断 E,114,1992 急性阑尾炎病人，当腹痛尚未转移至右下腹前，在诊断上具有重要意义的是,A 已出现发热 B 已有白细胞显著升高,C 已有脐周压痛反跳痛 D 脐区及右下腹均有压痛反跳痛,E 压痛已固定在右下腹 E,115,（2）急性阑尾炎并发症与术后并发症,急性阑尾炎的并发症(自然病程中本身的并发症),阑尾切除术后并发症,腹腔脓肿,内外瘘,门静脉炎,腹腔内出血,切口感染,粘连性肠梗阻,粪瘘,阑尾残株炎,1998 急性阑尾炎可发生的并发症不包括下列哪项？,A 腹腔脓肿 B 腹腔内出血,C 内瘘形成 D 外瘘形成,E 门静脉炎 B,116,3、特殊类型阑尾炎,117,2000NO86下列哪项叙述不符合小儿急性阑尾炎的临床特点？,A 有右下腹明显压痛反跳痛和肌紧张的典型体征,B 病情发展块且严重，早期即出现高热、呕吐等症状,C 穿孔率可达30%,D 并发症和死亡率较高,E 治疗原则是早期手术 A,118,4、慢性阑尾炎,病理,多由急性转变而来,有粪石、粘连、阑尾腔狭窄,阑尾壁纤维化,淋巴结增生,临表及诊断,急性发作史、反复发作史,常右下腹疼痛,阑尾部位(不是麦氏点或右下腹),局限性压痛点,钡灌阑尾不显影,119,120,1、重要数据,腹腔积血,50ml，,腹腔镜检查可发现,腹腔积血,100ml,，诊断腹穿可（+）,腹腔积液,1000ml,，腹部叩诊可有移动性浊音,腹腔内有气体, 50ml,，X线片可（+）,放射性核素扫描出血量,1ml,/min,诊断性腹穿准确率可达,90%,抽出,0.1ml,不凝血即（+）,B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的准确率,90%,1cm液平段=腹腔积液,500ml,121,2、常考点,腹腔灌洗符合下列之一项者（+）,肉眼见灌洗液含胆汁、血性、肠内容物、或尿液,RBC10010,9,/L或WBC0.5 10,9,/L,AMS(淀粉酶)100 Somogyi U(正常值0-99U/l),涂片发现细菌,122,1997 诊断腹穿和腹腔灌洗术，在诊断腹部损伤时，其阳性率可达,A 90% B 80% C 70%,D 60% E 50% A,123,2、常考点,抢救实质脏器出血伴休克(血压)，应边快速补液，边准备,手术,腹部创伤伴休克的病人，应选气管内插管麻醉，,禁用椎管内麻醉,，以免血压进一步下降。,探查顺序,肝脾膈肌胃十二指肠空回肠大肠及其系膜（先实质性脏器，后空腔脏器。空腔脏器时，先探相对无菌，后相对有菌。）,处理顺序,出血性损伤穿孔性损伤：结肠 回肠空肠胃（先相对有菌，后相对无菌）,2005NO85腹部闭合性损伤合并出血性休克的处理原则是,A立即手术探查,B输血并给止血药,C输血并给抗生素,D积极抗休克，休克纠正后手术探查,E积极抗休克的同时手术探查 E,124,1996 腹部损伤手术治疗的处理，哪些是正确的,A 依受伤的部位选用就近切口或右侧经腹直肌切探查,B 一般先探查胃肠等空腔脏器及盆腔，后探查肝脾等实质脏器,C 探查过程中，发现一处损伤就应立即修复一处，避免遗漏,D 肝破裂手术后，在肝周及创面应留置引流物 AD,2006年94 下列哪项不是腹部损伤后手术探查的可靠指征?,A、腹痛、 B肠鸣音消失,C膈下有游离气体 D血压有下降趋势,E脉搏增快,体温升高A,125,2、常考点,小肠损伤,修补或切除后一期吻合,右半结肠损伤,根据全身和局部情况可一期修补或切除吻合,左半结肠损伤,一期先行肠造口/肠外置，,3-4周（一个月）,后二期处理,直肠损伤,乙状结肠双管造口，,2-3月,后处理,腹部开放性损伤中，,肝,外伤占首位（37%,）,腹部闭合性损伤中，,脾脏,破裂占首位（26%,）,腹膜后血肿,最常见,原因骨盆及脊柱骨折（50-60%）,腹膜后血肿可有,Grey Turner,征（腰肋部青紫，腹腔渗液淤积在肋,部），,SAP（急性胰腺炎）可有,126,A 修补或肠切除 B 肠外置或造口,C 两者均可 D 两者均不可,1991小肠损伤的手术方法 A,1991 结肠损伤的手术方法 B,127,2000NO84下列关于腹部损伤的叙述，哪项是正确的？,A 因多数腹部损伤涉及内脏而伤情严重，死亡率一般,30%（20%）,以上（确切数据出现在答案中，该答案多为不正确答案）,B 有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏损伤）,C 涉及内脏的开放性损伤，诊断常较困难,D 穿透伤的入、出口与伤道呈一条直线,E 伤口大小与伤情严重程度成正比 B,128,右叶受伤几率左侧,分类,肝破裂,包膜下血肿,中央型破裂,临表,胆道出血,胆汁漏,空腔+实质脏器,(双重表现:既有实质脏,器损伤的出表现,也有,空腔脏器损伤的腹膜刺,激征表现),穿孔症状,继发肝脓肿,3、肝破裂,129,如果入肝血流被完全阻断后仍大量出血,肝V或腔V损伤,肝的入肝血流:第二肝门处经过上中下静脉回流到下腔静脉.肝破裂时,若阻断一肝门(入肝血流:门静脉肝A)后还有出血,则出血部位为肝静脉和腔静脉.,130,1992 关于肝破裂的描述，下列哪项是错误的？,A 肝破裂常合并有胆汁性腹膜炎,B 肝破裂右肝比左肝多,C 肝破裂如肝静脉主干有损伤，有并发空气栓塞的可能,D 肝破裂应行肝叶切除术,E 肝破裂常有胆道出血 D,131,腹部,开放性,损伤中，,肝,外伤占首位（37%）,腹部,闭合性,损伤中，,脾脏,破裂占首位（26%）,4、脾破裂（1）,脾脏是腹部内脏中(闭合性腹部脏器损害),最易,受损的器官,有慢性病变的更易破裂，左下位,肋骨骨折,易并发脾破裂,132,4、脾破裂（2）,分类,中央型、被膜下、真性破裂,破裂部位,上极及膈面(最多见.原因:最固定.有脾膈韧带),OPSI(脾切除术后凶险性感染),overwheling postsplenectomy infection,总发病率1%(同胃溃疡癌变率:5%以下)，多婴幼儿发病.死亡率很高30-50%(同急性坏死性胰腺炎),致病菌肺双(肠道内致病菌一般为大肠杆菌,只有OPSI例外),临表,出血,133,1998 有关脾脏破裂，哪项是错误的？,A 发病率占腹部损伤的,40%-50%,B 真性破裂占脾脏破裂的,85%,C 脾脏破裂的治疗原则是紧急手术处理(抢救生命第一的原则下,尽量保持脾脏),D 成人脾脏切除后，爆发型感染的发生率一般认为不超过,1%,E 脾脏切除后爆发型感染以大肠杆菌为主要病原菌 E,2004NO83下列脾破裂的叙述，错误的是,A有慢性病理性改变的脾更易破裂,B通常采用脾切除术,C,85%,有脾包膜及脾实质破裂,D治疗原则是紧急手术,E成人脾切除术后，爆发型感染发病率高E,134,135,1、腹膜的应用解剖,腹膜腔分大小腹腔腹腔+网膜囊，由,网膜孔,相通,(肝脏出血时,首先要从网膜孔进入,以便出血时能控制第一肝门),壁腹膜,体N，痛觉定位准确,脏腹膜,自主N，牵拉反射敏感,腹膜面积,1.7-2.0m,2,136,1998 有关腹膜的叙述，哪项正确？,A 腹膜是由上皮细胞组成的一层薄膜,B 网膜不是腹膜形成的,C 腹膜的面积约1平方米,D 壁腹膜主要受肋间神经和腰神经支配痛觉敏感，定位准确,E 盆腔腹膜较其它部位吸收力更强 D,137,继发性,大肠B,原发性,溶链、肺双、大肠B,2、急性弥漫性腹膜炎病因,138,1993 诊断出急性化脓性腹膜炎后，进一步要明确的重要环节是,A 病人有无脱水 B 是否合并酸碱平衡紊乱,C 引起腹膜炎的原因 D 感染的主要细菌,E 有无贫血 C,2006年91 继发性腹膜炎病情重的主要原因是,A大肠杆菌感染 B厌氧菌感染,C链秋菌感染 D变形杆菌感染,E混合性感染 E（原发性腹膜炎轻，继发性重）,139,3、急性弥漫性腹膜炎病理生理,急性腹膜炎,毒素吸收,呕吐肠麻痹肠内积液,腹膜水肿渗液,有效血容量减少,（混合性）休克死亡,1991急性化脓性腹膜炎导致休克的原因是,A 心肌功能障碍 B 细菌毒素吸收,C 有效循环血量减少 D 肝功能衰竭BC,140,4、急性弥漫性腹膜炎的临表,腹胀加重是病情恶化的一项重要标志,腹胀是判断病情变化的一项重要标志,141,1990急性腹膜炎的诊断可根据,A 持续性腹痛 B 中毒症状显著,C 腹膜刺激征 D 腹腔穿刺抽出脓性分泌物 ABCD,1991对诊断困难的急性化脓性腹膜炎，应做哪项检查以明确诊断？,A 内镜 B X线钡餐 C 诊断性腹穿,D 选择性血管造影 E 肝胆胰CT C,142,1993 下列关于急性化脓性腹膜炎的体征，哪项是错误的？,A 腹式呼吸减弱 B 腹肌紧张,C 腹壁肿胀及静脉曲张（门脉高压征，如果这里腹壁改为腹,部，则为正确）,D 全腹压痛及反跳痛 E 肠鸣音减弱或消失 C,143,5、急性弥漫性腹膜炎的治疗,半靠位,脓液流向盆腔，减少吸收（盆腔内无大网膜，故吸收少）,使脓液局限，利于引流,改善呼吸循环,胃肠减