视网膜脱离诊断与治疗副本

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,视网膜脱离的诊断与治疗,Retinal detachment, RD,概 述,1。复习解剖：视网膜分十层,注意:,（1） RPE层和视网膜的内9层在视盘和锯齿缘处紧密粘连外，其余部分仅由色素上皮的突起及粘多糖物质疏松地粘连在一起，二者间有一个,潜在的间隙,。,（2） 视网膜的血供来自视网膜中央动脉和睫状动脉两个系统，它们的血管末梢均止于视网膜外丛状和锯齿缘部，这两处血供差。,（3）在眼部病变或全身致病因素的作用下，视网膜的内9层和RPE层之间可发生脱离或发生外丛状层层间劈 裂。视网膜脱离实际上是视网膜的层间脱离。,二，发病机制与危险因素,：,病因较复杂，近年研究认为原发性视网膜脱离是视网膜和玻璃体两种组织相互作用的结果，二者密切相关，互相影响。,1,，视网膜变性,：一般多出现在视网膜应力较大的区域,2，玻璃体变性：,年龄增长，玻璃体退行性变性，从凝胶状变成溶胶状液化。近视眼尤其是高度近视眼玻璃体退行性变性出现更早。,3，其他因素,：（1）近视眼：,（2）外伤：,（3）眼外肌运动：,（4）遗传因素：,三，相关的视网膜变性,：,常见和重要的有以下几种,1，视网膜囊样变性：,2，视网膜蜗牛迹样变性：,3，视网膜格子样变性：,4，视网膜压迫白与非压迫白：5，其他 ：,色素,变性：,铺路石样退性变性：,四，视网膜脱离的临床分类,（,一）大致按有无明显病因分,：,（1）原发性视网膜脱离,（2）继发性视网膜脱离,（,二）按视网膜脱离的机制分,：,（1）孔源性视网膜脱离:,（2）非孔源性视网膜脱离：,据有无视网膜渗出液或玻璃体机化牵拉，分：,渗出性视网膜脱离,牵拉性视网膜脱离,五，视网膜脱离的检查方法,：,（,一）双目间接镜检查：,优点,4.可使用巩膜压迫法，使视网膜裂孔及锯齿 缘离断的发现率提高。,5.可以示教.,7.患者卧位，舒适.,缺点,：1.倒像，虚像，适应有过程.,2.成像小，放大倍数4倍，易遗漏小孔。,（二）直接眼底镜检查：,优点,：1.成像大，放大倍数1416倍.,2.正像，直观。,缺点,：1.可视范围小，约17,，一般只能查到赤道部,附近。,（,三）裂隙灯显微镜检查法：,1.Goldmann型三面镜：,三个反光镜的倾斜度分别为75，67，59.,75查：赤道至眼底30.,67查：眼底周边部.,59查：前房角.,为反射像,中央部分检查眼底的后极部为正像,放大倍数为1025倍。,2.全视网膜镜（前置镜）：,非球面镜,90D. 放大0.76倍，视角94,78D 放大0.93倍，视角84,（,四）其他检查,：,B超检查.,眼底照相.,视网膜膜厚度检查仪(RTA).,彩色多普勒(CDI),激光扫描检眼镜 扫描眼底成像,光学相干扫描成像系统(OCT),ERG 查视网膜功能,：,三个或二个同心圆，12条放射线组成.,国际规定眼底病变的颜色,视网膜动脉出血斑-红色,视网膜静脉-兰色,正常视网膜-淡红色,脱离的视网膜-淡蓝色,视网膜裂孔-蓝圈内涂红,视网膜变性区-红色背景上蓝叉,视网膜变薄区-蓝色范围内划红线,视网膜色素-黑色,脉络膜-棕色,脉络膜及视网膜的渗出-黄色,屈光介质及玻璃体的病变-绿色,锯齿缘-蓝色波浪线,第一节 孔源性视网膜脱离,主要是由于玻璃体及视网膜的退行性改变相互影响,相互作用而造成,一.临床表现:,(一)病史:,4.视野缺损, 诉有幕状黑影遮挡.,(二)外伤史:,直接或间接的眼外伤均可造成视网膜脱离的诱因,(三)另一眼病史 .,(四) 家族史.,眼部检查:,(一)屈光状态及视功能检查,近视眼,尤其是高度近视眼,玻璃体和视网膜发生退行性改变,易发生视网膜脱离.,视功能包括裸眼及矫正视力及视野,视力要查光感及光定位,(二)眼压 IOP,60,%,-,70%,低于正常,合并脉络膜脱离或睫状体脱离者,眼压极低.,各种青光眼患者滴用强力缩瞳剂后所并发的视网膜脱离,(Schwartz综合征),眼压可增高.,RD的晚期或手术失败的病例,由于炎症引起瞳孔闭锁和继发青光眼, IOP可增高.,(,三)裂隙灯检查,:,查有无KP,Tyndall. 虹膜有无粘连,移位. 晶状体情况.,需环扎病人术前要查房角.,(四)眼底检查的,重点,:,1.玻璃体的透明度与活动度,有无后脱离,玻璃体与视网膜的 关系.,2.RD的形态及范围,视网膜下液的多少与分布.,3.黄斑有无脱离或裂孔.,4.视网膜裂孔的大小形态分布等.,5.视网膜的增殖情况:视网膜前增殖,视网膜下增殖,固定皱褶范围及部位等.,6.睫状体有无脱离.,7.对侧眼检查, 做到预防为主.,8.排除继发RD的可能,A.脉络膜实性占位病变易继发RD.-易与脉脱型RD混淆.,B.牵拉性RD: 有出血炎症外伤手术史.,C.渗出性RD: 眼部有葡萄膜炎或血管炎病变.,D.眼内寄生虫继发RD.,以上不同病变需不同的治疗原则,.,三. 治 疗:,手术治疗,RD确诊后应尽早手术.,手术目的,-在于寻找并封闭所有的视网膜裂孔,创造视网膜神经上皮与色素上皮贴近的条件,并缓解或消除玻璃体视网膜牵拉.,手术选择原则,-选择损伤最小,成功最大的术式.,(,一)手术方式,:,常用巩膜扣带术,-使巩膜向内凹陷的方法统称巩膜扣带术,它是通过巩膜壁的压陷使视网膜色素上皮与裂孔处神经上皮贴近,以封闭裂孔,缓解和消除玻璃体的牵拉.,现较常用的有,:,巩膜外加压术,和,环扎术,.,:,适用于PVR A级和B级的大马蹄孔,、,张口形裂孔,、,大圆孔,、,涡静脉附近及后级部裂孔,裂孔附近有玻璃体牵拉者.,据裂孔情况可选择,放射形外加压,和,环行外加压.,:,优点:加压嵴前后缘达同一高度,避免了由视网膜固定皱褶形,成“鱼嘴”裂孔.,适用于:,(1)中等大或大裂孔,尤其是马蹄孔.,(2)单个裂孔.,(3)术前如存在放射状皱褶,手术后有形成“鱼嘴”的可能.,:,倾向于缩短部分加压区的巩膜.,适用于,:(,1):锯齿缘离断.,(2):互相靠近的多发裂孔.,(3):裂孔宽度大于前后径的单个裂孔.,(4):巨大裂孔.,(5):当裂孔位置不准确时,对可疑裂孔的1个或2个象限,作加压术.,2.巩膜环扎术:,目的: 缩小眼腔,以缓解玻璃体对视网膜的牵拉,有助于视网膜复位.,适应征,:,(,1)玻璃体已有增殖,对视网膜有牵引,但范围未超过2个象限.,(2)广泛的球形脱离,预计放液量多,眼压不易维持者.,(3)高度近视眼,眼腔大.,(4)广泛格子样变性,或不同象限均有病变需加压者.,(5)复发RD.,(6)无晶体眼,、,假晶体眼的RD.,目前临床上最常用的是环扎联合巩膜外加压术,附近的加压物可在高度和宽度上增加环扎术的效果.,(,二)术前准备,:,1.全身检查:排除心血管,、,呼吸系统疾病,特别是术后保持一定体位者,及年长病人.,2.患眼用散瞳剂充分散瞳,眼部滴用消炎眼药水.,3.如伴有葡萄膜炎者,应用皮质类固醇局部或全身给药.,4.术前必要时给镇静剂止血剂.,5.器械和材料消毒.,(,三)麻醉选择,:,1.一般成人可选局部麻醉.,2.小儿,多次手术局麻欠佳者,神经质者不能接受局麻手术者, 选用全身麻醉.,3.手术时间长,或多次手术等,可选用安定镇痛加局麻.,(,四)手术步骤,:,(,五)裂孔的粘连方法,:,:,一般在巩膜板层内进行,对巩膜损伤较大.现少用.,.,: 现广泛使用,优点,(1):全层巩膜冷冻,可在湿巩膜表面进行,可直视下进行.,(2):对巩膜及其表面附属组织损伤小,有利再次手术.,(3):必要时可在眼外肌,、,涡静脉,、,睫状后长神经动脉处,进行冷冻,不致发生血管闭塞及眼前段缺血.,(4)可在不健康的巩膜上冷冻,如巩膜葡萄肿.,缺点,(1)易造成RPE游离,促进PVR发生发展.,(2)无止血作用,冷凝后血管扩张,过量可导致脉络膜出血,及组织坏死.,(3)冷冻后巩膜无痕迹,易造成重复或遗漏.,: 对眼球损伤小,是较好的封孔方法,但仅使用于无RD的视网,干孔,或手术复位后补充冷凝裂孔.,(六)视网膜下液的处理,(七)术毕观察眼底注意以下问题,:,1.视盘的色泽是否正常,其表面视网膜中央动脉有无闭塞或博动.,2.裂孔是否位于嵴上,其边缘能否贴附,是否与嵴后相通.,3.放液点有无异常.,必要时修正原扣带位置.,(八)气体的应用,:,1.作用:应用气泡的上浮力和表面张力进行眼内填充.,2.适应症:A:用于非PVR的黄斑裂孔.,B:用于上方或巨大裂孔内填充,协助封闭裂孔.,C:用于内填充压平术中出现的“鱼嘴”现象.,D:大量放液后严重的低眼压,注入气体恢复眼压.,:,(1)无膨胀气体:-空气,来源方便,无毒反应小.,在眼内存留时间25天.,(2)膨胀气体:,要求:透明,无毒性,有良好的膨胀性和较长的眼内存留时间,水溶,性低,相对分子质量高,呈惰性,且使用安全方便.,现常用:六氟化碳SF6,全氟乙烷C2F6,全氟丙烷C3F8,几种气体物理特性,物理特性 空气 SF6 C2F6 C3F8,半衰期/天 2 56 6 10,膨胀系数 - 22.5 3.3 4,达最大膨胀时间/天,- 2 3 3,1毫升眼内存留时间/天,57 1014 3035 5565,（,九）术后处理,：,1、体位：,2、消炎药物:,术后连续三天全身用抗生素和皮质类固醇，以减轻反应和预防感染。,3、术后观察：视力、眼压、裂隙灯、眼底。,4 、术后复查时间:,术后1周、 2周、 1 月、 2月,以致半年要复查,半年可行屈光检查.,注意:有并发症者,应密切观察处理.,(,十)几种特殊类型RD的处理:,A:黄斑裂孔RD:,多见于高度近视眼、老年患者、外伤患者.,可选用:充气性视网膜固定术(用C3F8),及黄斑兜带术.,B: 无晶体眼或人工晶体眼术后RD:,RD常有周边孔或玻璃体牵拉所致,因瞳孔不易充分散大,且后囊有,混浊,难充分查眼底.,可选用宽环扎,必要时作玻璃体切割术.,C：无明确裂孔的RD:,在锯齿缘后一周冷冻12排,在赤道部作环扎,形成新的锯齿缘.,D:巨大裂孔的RD：,巩膜扣带术眼内注气术。,E：伴先天性脉络膜缺损RD :,因多数裂孔位于脉络膜缺损区,背景白色,不易发现.,可行:冷冻+巩膜扣带术.,若无效,行PPV术.,F: 视网膜劈裂合并RD:,沿劈裂区全部连续冷冻垫压,G: 青光眼合并RD:,一类为原发病并存.,一类为因果关系,如陈旧RD继发青光眼,先行RD复位术,术后用药控制眼压,观察.,药物失败后,再行青光眼手术.,第二节 视网膜脱离手术并发症和处理,:,.,原因:,a,:缝线进针损伤,分离损伤.,b,:原电凝或缝线致巩膜坏死.,c,:高度近视眼巩膜壁菲薄.,处理:(,1)小巩膜穿通口,直接板层缝合.,(2)较大巩膜缺损,需异体巩膜移植.,. -影响观察眼底,原因:,a,:持续高眼压.,b,:角膜暴露时间过长,上皮水肿.,处理:(,1)轻度上皮水肿用棉签轻碾压.,重度上皮水肿,刮除瞳孔区上皮. 但要注意要保留角膜缘一周,上皮,术后才恢复;不要损伤上皮下前弹力层组,织,以免致角膜云翳.,3.瞳孔缩小,:,原因:操作过多,不必要的压迫后,瞳孔缩小.,处理:,a,： 滴扩瞳药;,b,： 结膜下注射肾上腺素.,4.冷冻并发症:,A:误伤眼底重要部位,如黄斑,视神经等.,为操作不当所致,立即停止操作.,处理:大剂量皮质类固醇,对症处理.重在预防.,B:冷冻剂量不当. 最好直视下冷冻.,:,a,:医源性裂孔.-处理:外加压.,b,:排液困难. -位置选择不当.,c,:视网膜嵌顿:,原因:高眼压下放液,动作粗暴,放液时挤压眼球.,处理:扩大切口,按摩,注射器用盐水冲切口处等,按医源性裂孔,处理,放外加压.,d,:脉络膜出血:,原因:刺伤脉络膜大血管;冷冻区脉络膜血管扩张;高度近视,眼放液后低眼压.,处理;局部滴肾上腺术切口旁吸血,全身用止血药.,保持高眼压止血,e,.暴发性脉络膜出血: 罕见,但后果严重.,原因:常时间的低眼压,脉络膜扩张出血,好发于高度近视眼,年,长者,多次手术者.,处理:立即停止放液,结扎预置缝线,收紧环扎并固定缝线.,静滴止血药,保持眼压在40mmg,注意眼底情况.,1020天后,待出血液化,切开相应部位巩膜,行PPV术,以,挽救眼球和视力状态.,6. 视网膜裂孔形成“鱼嘴”:,好发于马蹄形孔和巨大裂孔.,原因:过高的加压嵴将孔后瓣翻起.,处理:玻璃体腔注入气泡,取相应头位于原环扎嵴后置一垂直,方向外加压块,(与裂孔轴一致),解除牵拉力.,预防:A:避免做过高的加压嵴.,B:马蹄孔(除小马蹄孔外),可置一与其轴向一致的外加压.,:,原因:,a,:术前眼压高或正常;,b,:未放或仅少量放视网膜下液;,c,:外加压物过大或环扎过紧.,表现:指测眼压高,眼底可见中央动脉博动或血流终止.,处理: (1)松解过紧环扎带或外加压物;,(2)前房穿刺放液;,8.术中低眼压:,原因:,a,:过多压迫巩膜;巩膜穿孔或破裂.,b,:引流大量视网膜下液,;,处理:,a,:缝合巩膜. 重在预防,b,暂时收紧环扎,维持眼压.,:,(1) 气泡分散呈蛙卵状.,失去气泡张力,无内填充作用.,原因:缓慢或不连续注气。,处理：,a,:,弹击、按摩眼球，使其尽可能溶合;,b,：补气入气泡内,（2）气泡逸入视网膜下：,原因：裂孔边缘存在在牵引力，气泡呈小碎泡状，易逸入大的裂孔内。,处理：变动头位，使气泡回到玻璃体腔内。,（3）晶体损伤：,原因：眼内注气（或液体）或行前穿刺时损伤晶体。,处理：正确操作。,（4）、高眼压：,原因：,a,:未引流视网膜下液或眼压不低时注气;,b,:注气量过多;,c,:手术应用笑气（N2O）全麻者尚未停用笑气即注入膨胀气体，眼压迅速增高。,处理：前房穿刺，必要时排气。,所以，停笑气10分钟后再注膨胀气体。,二、术后早期并发症,：,（,一）、全身并发症,：,主要为手术应激反应，如心脑血管意外，用皮质类固醇的副作用，如糖尿病、消化道出血等等。,好发于年长患者,处理：内科抢救现象。,（二）、眼部并发症,：,1、眼部手术反应：轻中度软组织水肿、充血.-正常反应.,2、高眼压：较常见，严重可致患者失明（CRAO）,原因：,a,:组织小肿（一反应性）,b,:膨胀气体量过多.,处理：对症,药物降眼压,必要时，睫状体平部放气.,3 、脉络膜脱离:,压迫2支以上涡静脉,易发生脉脱.,原因:环扎偏后部或压迫多支涡静脉.,预防:避免累及2支以上的涡静脉,保持眼内血液的回流.,4.葡萄膜炎反应:,原因:,a,:手术操作多而粗暴.,b,:广泛过量冷冻.,c,:术前存在有葡萄膜炎,如脉脱型RD.,处理:消炎-散瞳剂;皮质类固醇;,5.视网膜不复位:,原因:,a,:原裂孔未封闭,b,:遗漏裂孔.,c,:新裂孔形成.,d,:严重PVR,术式选择不当.,e,:渗出性RD:-,术后炎症反应所致,处理:(,1),修正外加压位置.,(2)因PVR失败者,改行玻璃体视网膜手术.,(3)渗出性RD者,局部或全身用皮质类醇治疗.,6.术后黑朦;-,(无光感),原因:,a,:术后高眼压.,b,:CRAO(反应性痉挛所致),处理:降眼压,扩血管等等处理.,预防:术毕检查眼底眼压及光感情况,有可疑者给予对症处理.,7.眼前段缺血:,原因:,a,:环扎过紧.,b,:压迫多支涡静脉.,c,:损伤后睫状长动脉.,d,:,损伤前睫状动脉,如术中断2条以上肌肉.,表现:眼痛,角膜水肿,严重的葡萄膜炎,晚期低眼压,部分或完,全虹膜萎缩,严重者可眼球萎缩.,处理:(,1)排除眼内感染.,(2)散瞳,皮质类固醇治疗.,(3)必要时调整加压物及环扎带.,注意,:手术不要断2条以上的肌肉,.,8.术后眼肌运动障碍:,原因:肌肉下较大加压物,使之运动受限.,:术中暂断肌肉.,表现:复视;斜视;眼球运动障碍.,处理:一般23个月自行恢复.可给神经营养剂.严重者半年后可考虑手术.,三. 术后晚期并发症:,1.外加压物脱出. 发生率1.3%2.8%.,原因:,:与感染或排异有关., :加压物体积大,位置偏前.,处理:有明显感染征应立即全部撤除.,视网膜脱离复发者,炎症控制后,手术.,如有可能,保持到术后3月再撤除.,2.术后复发视网膜脱离:,原因: 新裂孔形成,PVR加重,处理:手术治疗,必要时行玻璃体视网膜手术.,3.黄斑前膜形成:,表现:术后2周左右再次发生视力下降，视物变形，但并无视网,膜脱离,黄斑区内界膜皱褶,玻璃纸样反光;是继发性改变。,好发于颞侧及上方裂孔冷冻术后。,预防：凡颞上方网脱者术后不让病人平躺，可半坐位或侧坐位。,处理：术后6月以后可行玻璃体手术剥膜治疗。,