肾动脉狭窄

,肾动脉狭窄,汇报,人：章丽景,虽然每一年的主题都有所不同，但同时传达一个心声,：,了解,肾脏肾病，关爱肾脏，世界不再有肾病,。,这,是患者、医生、人民大众的共同心声,!,前 言,这是我们的肾脏,外形,:,两个、蚕豆状、拳头大小,位置,：,腹膜后脊柱两侧,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除,(,蛋白质,),代谢废物和进入人体的有害物资,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素,D3,等）,肾脏有什么功能呢？,肾脏功能会随着年龄慢慢衰退,世界及中国人口老龄化日趋明显，肾脏是受衰老影响最明,显和功能减退最快的器官之一。,肾脏发育在,40,岁时达到顶峰,(,重量,400g,，,长径,12 cm),，以后体积就开始缩小，男性,比女性更为明显。,到了,80,岁，肾小球滤过率,(glomerular,filtration rate,，,GFR),下降,30,40,，,并普遍有微量白蛋白尿。组织学上可以观察到肾脏出现局灶,和节段性的肾小球硬化，肾小球硬化的数量从,40,岁时,5,增,至,80,岁时,10,。,概述,流行病学,及病因,诊断线索及治疗,介入治疗及护理,1,2,3,4,目录,Contents,概述,G,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,（,A,therosclerotic,R,enal,A,rterial,S,tenosis,，,ARAS,）,由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄，目前普遍认为当局限性管腔狭窄程度,50%,时才是有临床意义的肾动脉狭窄。,（,30%70%,？）,概述,可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一,1,是近年来老年患者终末期肾病（,End stage renal disease, ESRD,）病因中增长最快的病变，所致的,ESRD,患者预后较差,2,是心血管疾病全因死亡的独立预测因子,预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关,3,流行病学,3,脑血管疾病患者：,30%,在下肢血管血栓栓塞性,疾病 患者,：,40%,2,冠脉造影“顺路”检查发现：,28%,外周血管疾病造影检出：,50%,1,65,岁无症状人群中,: 7.0,%,确诊的冠心病,患者,12.7,%,27.9%,应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是伴颈动脉狭窄的人群中对,ARAS,的筛查,肾动脉狭窄的病因,动脉粥样硬化,(Atherosclerosis),肌纤维发育不良,(Fibromuscular dysplasia),多发性大动脉炎,(Takayasuarteritis,10,),。,少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。,1,2,3,病因,诊断线索,1,2,3,55,岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；,发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者,；,经,ACEI,或,ARB,治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于,30%,）者；,出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过,1.5cm,者,；,出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者；,伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。,出现,无法解释的轻度蛋白尿及肾功能,损害,？,出现,无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性,心绞痛,？,推存,不推存,诊 断,多普勒超声,(,证据,:I-B),CTA(,肾功能正常,证据,:I-B ),MRA,(,证据,:I-B),血管造影术（临床高度怀疑,非侵入性检查不能确诊的情况下,证据,:I-B,),ACEI,肾脏闪烁成像术,(,证据,:III-C),选择性的肾血管肾素检测,(,证据,:III-B),血浆肾素活性,(,证据,: III-B),开博通实验,(,服药后测肾素活性,证据,:III-B,),方 法,诊断方法,诊断,方法,诊断,ARAS,的金标准，可判断血管狭窄的程度，评估血运重建术的,可行性。,只有在考虑患者需要行介入治疗,的情况下，才推荐肾动脉血管造影术作为,诊断。,对于已有肾功能不全的患者，,两次造影,(,包括,CTA,增强扫描检查,),间隔时间最好大于,2,周。,彩色多普勒,对副肾,在,中国人群,中诊断,ARAS,的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的,ARAS,筛查,方法。,动脉,和侧枝循环的显示较差，检查,费时。,MRA,CTA,肾动脉造影,诊断,ARAS,的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达,97%,和,93%,费用,昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者,（支架问题需参照供应商说明书,）,诊断,ARAS,的敏感性和特异性较高，容易,判断血管钙化的,情况。,能使金属支架显,像，不利,之处在于患者接受的,放射性剂量较高,，需要应用,较大剂量的碘对比,剂，,不能,应用于碘过敏,者。,冠脉造影“顺路”检查的指征,临床上对于明确诊断冠心病伴有下列特点的患者，,在冠脉造影后可考虑行肾动脉造影检查，以便早期发现,ARAS,伴有周围血管粥样硬化性疾病及脑血管病并有高血压者, 冠状动脉多支血管病变者, 冠状动脉单支血管病变合并有严重高血压者, 年龄,60,岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全，临床高度怀疑有,ARAS,者,诊断线索,ARAS,的筛查,依据患者具体情况考虑行,MRA,或,CTA,检查,首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查,肾动脉血管造影,（腹主动脉造影）,同时做好植入支架的准备,肾血管疾病,的诊断途径,控制血压,降低心、脑血管终点事件的发生,防止肾功能恶化,ARAS,的治疗,解除肾动脉狭窄,重建肾血管,恢复肾血流量,手术和介入治疗,药物治疗,主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率,。,药物治疗,主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾功能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生,药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效,Circulation. 2007;115:271-276,危险因素 治疗药物 治疗目标,高血压,ACEI/ARB BP140/90mmHg,（注意血钾和肌酐）,BP130/80mmHg(,伴糖尿病或蛋白尿）,钙离子拮抗剂,受体阻滞剂,血脂,他汀类,LDL100mg/dl,糖尿病,HgbA1C7mg/dl,抗血小板药物,阿司匹林 氯吡格雷,CKD,除以上各因素外，控制贫血和甲旁亢,ARAS,的药物治疗,控制,血压注意事项,01,、,老年,患者,的血压控制达标，应特别注意要保证重要脏器的血液灌注以及患者的耐受程度,。,02,、,对,估算肾小球滤过率,(eGFR) 20mmHg,时有血运重建指,证。,除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下一项以上的临床情况,高血压,III,级。,突发,/,进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释,短期内患侧肾脏出现,萎缩。,使用降压药，尤其是应用,ACEI,或,ARB,类药物后肾功能出现,恶化。,伴不稳定,心绞痛。,反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不,匹配。,不建议介入治疗的情况,以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益,患侧肾脏长径,0.8,。,已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞,病史。,预期寿命有限或无法耐受经皮,介入治疗。,病变肾动脉的解剖结构不适合经皮,介入治疗。,支架置入后可能会严重影响其他重要的后续,治疗者。,介入治疗主要并发症及防治,操作相关的肾脏严重并发症,肾动脉栓塞,肾动脉破裂,肾动脉穿孔,肾动脉夹层。,对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞,严格适应证，严格准入制度,介入治疗示意图和疗效,用药及术后监护,抗血小板治疗及抗凝治疗目前尚无循证医学资料,术前,1,周：阿司匹林,100mg Qd,氯吡格雷,75mg Qd,术中可经动脉使用普通肝素,50mg75mg,术后联合用药维持,13,个月后可长用阿司匹林,术后密切观测血压变化,调整降压,药物。,术后第,1,、,2,、,3,天复查血、尿常规及肾功能，密切监测尿量及肾功能,变化。,术后第,1,、,2,、,3,周随访复查尿常规及肾功能，以后每月随访并复查,1,次尿常规及肾,功能。,术后血管再狭窄,肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准,1),术后血压显著下降，但逐步回升，,DBP,上升大于,15mmHg,或至术前水平。,2),肾动脉彩色多普勒或,CTA,检查提示狭窄大于,50%,。,3),肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于,50%,以上除,1),外，后,2,条均为确诊标准。,阿司匹林,扑热息痛,非那西丁,解热镇痛药,感冒通（氯芬黄敏）,避免药物损害,解热镇痛药,1,2,3,4,平时每餐的饮食，鸡肉、猪肉或鱼肉选择一样就足够了,。,蛋与豆制品也可取代肉类，饭菜中有蛋类或豆制品时，肉类的摄取量应适当减少,。,将单调的面食丰富化，如：阳春面加一个茶叶蛋或卤干，再加一盘炒青菜或海带来取代一盘大肉炒面。,吃火锅时多放些蔬菜，如：白菜、青菜、生菜、茼蒿等。海鲜类、蛋饺、鱼等也算肉类，要适量食用。,饮食有技巧,肾脏知多少,肾脏疾病危险信号,保护我们的肾脏,所以，从今天开始我们要做到,基本了解,及时关注,从点滴做起,谢谢观赏,