肺表面活性物质研究进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,肺表面活性物质研究进展,1,历史回顾,1929,年，瑞典人,von,Neerqaard,首次提出了肺内存在与肺扩张有关的,表面张力现象,1955年，,Pattle,发现了肺内,表面活性物质(,PS),存在,1959,年，美国人,Avery,和,Mead,提出了,肺表面活性物质缺乏,引起,新生儿,RDS,1961,年，,Clements,发现,DPPC,（,二棕榈酰磷脂酰胆碱）是天然,PS,中的主要磷脂成分,1980,年，日本人藤原哲郎（,Fujiwara）,首次报道了应用,牛,PS,治疗,10例新生儿,RDS,获得成功,80年代后期开展大规模临床试验取得成功后，,PS,已成为发达国家新生儿呼吸急救的第一线药物,2,表面活性物质组成,磷脂,（80%）-,磷脂酰胆碱，,主要为卵磷脂,(,DPPC),磷脂酰甘油(,PG) 、,磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇,中性脂肪,（10%）-胆固醇、甘油三酯、脂肪酸,蛋白质,（10%）-,SP-A、SP-D、SP-B、SP-C,3,Constituents of PS,4,各类肺表面活性物质比较,分类,名称,来源,成分,特点,天然,Human surfactant,健康足月妊娠妇女的羊水,磷脂，,SP-A、SP-B，SP-C,易受到,HIV,及肝炎病毒污染，且来源有限,半合成,Survanta,猪肺组织匀浆,DPPC，SP-B，SP-C，,还添加了,DPPC，,棕榈酸，甘油三酯,异种蛋白抗原性及动物病原体污染可能,半合成,Infasurf,牛肺生理盐水灌洗液,DPPC，SP-B，SP-C,同上,半合成,Curosurf,猪组织,DPPC，SP-B，SP-C,同上,人工合成,Exosurf,外源性,DPPC、,十六烷醇、四丁酚醛,不含异源性蛋白，无抗原性,新一代人工合成,KL4,外源性,人工合成疏水性蛋白多肽、磷脂和脂肪酸,用重组,DNA,技术合成,5,PS,功能,降低肺泡表面张力，稳定肺泡容量，防止呼气末肺泡萎陷,具有表面活性的,磷脂-,DPPC,，,具有向肺泡层表面(气液界面) 吸附并扩展形成单分子膜的特性,促进肺液吸收和清除,保护小气道粘膜完整,防止气压伤,降低毛细支气管末端表面张力,局部免疫防御功能（,SP-A,的作用）,6,PS,功能,P=2T/r,7,缺乏,PS,的肺泡,8,PS,替代疗法的临床作用,明显降低,婴儿死亡率,（,4060%）,减少患儿对,氧及呼吸机的需要,（,PIP，PEEP,及,MAP）,明显降低,肺部气漏,发生率(指气胸、肺间质气肿),减少了早产儿,肺外并发症,，,如脑室内出血,(,IVH),，,坏死性小肠结肠炎,(,NEC),及早产儿视网膜病变,(,ROP),9,PS,10,PS,使用方法,Survanta,需低温保存，用前室温20,min,升温化冻,治疗,总剂量为4,ml/kg（100mg/kg）,，,先用注射器抽取所需药液，注射器联接上5-,FG,胃管。所取,胃管长度,为气管插管导管长度+插管接头长度，把总剂量分成,四等份,患儿体位从,仰卧位,右侧卧位,胃管从,插管接头侧孔,进入,注入,1/4剂量,(,1分钟后),1/4剂量,(1分钟后),左侧卧位,后,两个1/4剂量,，操作过程不中断机械通气,密切监测,S,a,O,2, HR，R, BP,变化，依血气分析结果及时调整呼吸机参数,11,PS,用法,12,RDS,13,气管注入法与雾化吸入法的比较,剂量大,肺内分布相对不均匀,给药迅速 进入肺内液体多,起效快,受操作方法影响大,气管注入,雾化吸入,优点,缺点,肺内分布均匀,(病变均匀时) 给药时间长,干扰少，易统一操作方法,起效较慢,14,多剂疗法,氧及呼吸机的依赖,气胸发生率,婴儿病死率,原因,-,RDS,时肺泡血浆蛋白渗出抑制内外源性,PS,活性,多剂疗法减少,PS,被灭活，提高肺内,PS,总量,第2剂,PS,指征:,首剂药物,6,小时后，仍需机械通气和,FiO2,0.3,才能维持正常,PaO2,第3或第4剂,PS,使用依病情而定，主张,48,h,内,给药。,两剂疗法与四剂疗法疗效无显著性差异,单剂疗法 与多剂疗法,15,天然,PS,与,合成,PS,比较,1,2,hr,症状减轻 动物抗原性,肺顺应性改善早, ,PTX, ROP, CLD,优点,缺点,无动物抗原性 12,18,hr,症状减轻,相对便宜 肺顺应性改善晚,合成,PS(,预防),PDA,天然,PS,合成,PS,16,预防性治疗,定义：,指生后,30,min,内,(,RDS,发病前)予以,PS,治疗,用法：,生后数分钟内，即行气管插管和气道注入,PS,然后拔管,优点,：,可迅速促进肺部膨胀，利于肺液吸收，,促进,PS,在肺内,均匀分布,减少气压伤和漏出血浆蛋白对,PS,抑制,缺点:,约40%患儿可能增加不必要费用,增加副作用的危险性（如气压伤和医源性感染）,干扰复苏抢救,可能将,PS,误注入一侧肺内或胃内,疗效:,气胸发生率及婴儿死亡率,严重,IVH,及,ROP,17,治疗性给药,定义:,RDS,诊断明确后才给药，通常指生后36,hr,给药,早期治疗:,生后,2,hr,内,给药,晚期治疗:,生后,3,hr,后,给药,优点,：,早期治疗与预防给药疗效相近，不影响复苏抢救,不会造成不必要浪费,缺点：,RDS,漏出的蛋白质抑制,PS,活性,PS,分布不均匀,高压力+高浓度氧,慢性肺病,18,PS,用药原则,早期,（预防性或早期治疗性给药）,足量,（100,mg,/,kg）,重复,（首剂疗效欠佳时）,19,禁忌症,若实验室检查证实胎儿肺已发育成熟，即羊水检查,卵磷脂与鞘磷脂比率2:1,或磷脂酰甘油（,PG）2mg%,无需使用,PS,对于先天畸形或染色体异常不主张用,PS,治疗,20,PS,并发症 (1),肺出血:,PS,治疗后肺血管阻力, ,肺血流量, ,出血性肺水肿,，极低体重儿多见,PDA,发病率增加:,3660%合并,PDA,原因: 肺血管阻力, ,体循环压力肺循环,L,R,气压伤:,PS,使用后,若不及时调整呼吸机参数（,PIP）,潮气量过大可造成肺泡破裂,21,RCT,22,PS,并发症 (2),脑室出血(,IVH):,PS,使用时脑血流速度短阵下降,给药时短阵性心动过缓和血氧饱和度下降,气道阻塞,医源性感染,23,PS,治疗无效的原因,极不成熟早产儿常并有肺部结构发育不全,宫内细菌感染,围产期窒息,肺水肿漏出肺泡腔的血浆蛋白抑制,PS,活性,动脉导管开放可导致出血性肺水肿,PS,肺内分布不均匀,24,PS,与糖皮质激素联合应用,产前母亲应用,糖皮质激素,及胎儿娩出后早期给予,PS,治疗,比生后单独用,PS,疗效更高,糖皮质激素和,PS,协同作用,明显降低肺气漏、,PDA、IVH,发生率,提高了存活率,25,PS,在其他呼吸疾病中的应用,新生儿胎粪吸入综合征（,MAS）,机理:胎粪可抑制,PS,活性,方法:,气管-支气管,PS,灌洗法,(,剂量:15,ml/kg ,浓度:5,mg/ml),新生儿重症肺炎,儿童,ARDS,机理: 炎性渗出抑制,PS,活性,直接损害肺泡,II,型细胞,支气管哮喘,PS,稳定小气道, 保护小气道粘膜完整,免疫调节,26,Thank You,27,