小儿胃肠外营养选编课件

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PPN,）。,1968,年，美国外科医师,Dudrick,与,Wilmore,首先报道了有关胃肠外营养（,PN,）的实验及临床资料。,LOGO,适应症：,经胃肠道摄入不能达到所需总热量,70%,，或预计不能经肠道喂养,3,天以上。,禁忌症：,休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液。,严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂；血浆,TG,（,200mg/dl,）时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；血浆胆红素,170mol/L,（,10mg/dl,）时慎用脂肪乳剂。,严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸,严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。,LOGO,实 施 途 径,外周静脉,优点：简便安全，全身继发感染少见。,缺点：需反复穿刺，输注葡萄糖浓度不得超过,12.5%,（渗透压,900mmol/L,），难以提供足够热卡；随着葡萄糖浓度,升高，刺激性增大，静脉炎发生率增加。,多用于,PPN,或短期,TPN,患儿。,中心静脉,优点：置管时间长，可输入高渗液体,（,30%,葡萄糖,）,缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等,注意：导管需专人管理，不允许经导管抽血或推注药物；严格无菌操作，每,24h,48h,更换穿刺点敷料。,LOGO,实 施 途 径,经周围静脉进入中心静脉（,PICC,）,由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。,优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。,缺点：护理不当可引起导管阻塞、感染等并发症。,注意：需由经培训的护士、麻醉师或医生进行，置管后需摄片定位；置管后严格按护理常规操作与护理。,脐静脉插管,优点：操作简单，可迅速建立给药通道。,缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能。,注意：插管需由经培训的有经验的医生进行，置管后需摄片定位，置管时间不超过,10,天。,LOGO,输 注 方 式,多瓶输液,氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以,Y,型管,或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。,优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。,缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊,乱，且不利于营养素充分利用。,注意：脂肪乳剂输注时间应,16,小时。,全合一（,all in one,）,将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进,行输注。新生儿肠外营养方式建议采用此方法。,优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，,并节省费用。,缺点：混合后不能临时改变配方。,LOGO,营 养 液 的 配 制,场合：,在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技,术进行配制。,混合顺序：,电解质溶液（,10%NaCl,、,10%KCl,、钙制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖,溶液或,/,和氨基酸溶液；,将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；,充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合；,轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。采用这种配制可,以防止电解质、水溶性维生素、微量元素等高渗液体破坏,脂肪乳剂的完整性。,LOGO,注,意,All-in-One,溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后,24h,电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，需注意,All-in-One,溶液中一价阳离子电解质浓度不高于,150mmol/L,，二价阳离子电解质浓度不高于,5mmol/L,，,避免在营养液中加入其它药物，除非已经过配伍验证。相容性主要受多种添加剂的影响，单价离子相容性较好，而,2,价和,3,价离子，如,Ca,2+,与磷,反应产生的磷酸钙则是营养液中最危险的不相容性复合物，可阻塞导管，因此应控制处方中的离子浓度。另外，不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致，并不是所有合格生产厂家的氨基酸和脂肪乳都可按处方混合在一起配制。,最好每次更换生产厂家时做相容性试验。,LOGO,正确的配制顺序为：,电解质、微量元素、水溶性维生素,葡萄糖、氨基酸；,磷酸盐,另一瓶氨基酸；,脂溶性维生素,脂肪乳剂；,上述,3,种有添加剂的溶液经,3L,输液袋的输入口先注入葡萄糖、,氨基酸，最后再混入脂肪乳剂；摇匀，确认无渗漏、分层、,变色及沉淀。不能将,pH,值为,3,5,的葡萄糖溶液直接与脂肪乳,剂混合，而是先与具缓冲作用的氨基酸溶液,(,结构特点是既可,接受,H,，又可释放,H),混合，再与脂肪乳混合。,pH,值在,时，营养液最稳定，此时无乳析、无沉淀、无凝聚，乳滴完,整。,LOGO,氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免,PH,值下降或电解质引起的乳剂破裂。,电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起脂肪乳滴破坏。,一价阳离子浓度,150mmol/L,，,钙和磷应分别稀释,胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。,LOGO,保存,避光，,4,保存，,输注前提前,1h,从冰箱取出，,无脂,肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现,用，国产聚氯乙烯袋建议,24h,内输完，乙烯乙酰酯,袋可保留一周,。,LOGO,大量输入低温液体,(16,小时，最好,24,小时内均,匀输注，首次使用最初,15,20,分钟速度宜慢，以观察有无,急性反应，儿童可承受的最大速率为,。,LOGO,长链脂肪酸,(LCFA),能提供必需脂肪酸和能量，但进入线粒体代谢需依赖于肉毒碱转运，氧化代谢慢，易在肝脏沉积。,中链脂肪酸,(MCFA),具有较少依赖肉毒碱转运、氧化清除率较高和不易发生肝脏脂肪浸润等优点，对缺乏肉毒碱的危重病人及新生儿有利，但不能提供必需脂肪酸，应用纯,MCT,可引起代谢性酸中毒和神经系统副作用。,MCT,与,LCT,按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果。,20%,中长链脂肪乳（,MCT/LCT,）含磷脂相对较低，血浆脂肪廓清速度最快，对肝功能损伤小，推荐用于新生儿。,LOGO,磷脂与甘油三脂的比例（,PL/TG,）低时，脂肪,清除较快。浓度越高的脂肪乳,PT/TG,越低，,10%,脂肪乳,PT/TG,为，,20%,为，,30%,为。,但,PL/TG,过低会形成有毒的脂蛋白。,LOGO,肝素可诱导内皮细胞脂蛋白脂酶活化，新生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量肝素,lu,mL,，可提高血脂清除速度，保护肝功能。,10%,脂肪乳剂不利于血脂代谢，不推荐使用。,脂肪乳利用率与胎龄及体重呈正相关，早产儿及小样儿脂蛋白酶活性差，最初可由,开始。脂肪乳清除率因疾病而异，急性病应激状态利用率低，高脂血症、活动性出血、严重肝病、胆红素明显增高、血小板,2,周）,又无微量元素制剂供应，可使用血浆等血制品补,充，另外制备营养液的原料、容器中均含有少量的,微量元素。,LOGO,LOGO,举 例,2kg,早产儿，完全胃肠外营养,热卡,50,60kcal/kg2=100,120kcal,葡萄糖占,60%,70%,，约,60kcal,80kcal,葡萄糖每克产热，,10%,葡萄糖约需,200ml,，,12.5%,葡萄糖约需,150ml,脂肪乳占,30,40%,，约,30,50kcal,脂肪每克产热，,20%,脂肪乳约需,20ml,处方：,10%,葡萄糖,200ml,或,10%,葡萄糖,140ml+50%,葡萄糖,10ml,20%,中长链脂肪乳,20ml,氨基酸不作为能量，仅用于组织修复与生长发育需要,电解质、维生素、微量元素根据需要添加,LOGO,实施,TPN,的注意事项,在配置与保存营养液时严格无菌操作，应由专人在洁净间（台）配制，于,4,保存，不应超过,24,小时。,逐渐增加输入营养液的种类和浓度，最初,1,2,天用葡萄糖与电解质，此后用氨基酸，如患儿耐受良好，,1,2,天后加用脂肪乳。在此过程中逐渐增加葡萄糖输注速度至,5,或，并提高氨基酸与脂肪乳的供应量。糖与脂肪供热比为,60,70:30,40,，一般,7,10,天后患儿可获得足够的热卡供应。,严格控制输液速度，最好用输液泵于,24,小时内匀速输注，否则易导致代谢并发症。,严格记录出入量，并做好监测，以及早发现潜在问题并及时处理。一般在实行,TPN,的第,1,2,周监测较频繁，,TPN,耐受后可延长间隔时间。随时注意导管（中心途径）或穿刺针（外周途径）的位置，避免渗漏。,对危重患儿应减低氮,/,热卡比率，减少液体负荷。,禁忌经中心静脉导管取血或测压，以免增加污染机会。,营养液中不应加入其它药物，最好使用专用输液通道，经三通管与其他药物混合输入时要注意药物配伍禁忌。,LOGO,肠外营养的常规监测,每日出入量,体温、脉搏、呼吸、神志变化,尿糖和血糖，开始,2,4,次,/,天，稳定后,2,天,1,次,电解质，最初,3,日,1,次,/,天，稳定后,2,次,/,周，怀疑电解质紊乱时随时监测。,血常规、肝肾功能，蛋白浓度，,1,2,次,/,周。血脂,1,次,/2,周,血脂廓清试验，,1,次,/,周,体重，营养评价和氮平衡，,1,2,次,/,周,血气分析，最初,1,次,/,日，正常后,1,次,/1,2,周,LOGO,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（,285,310mOsm/L,），,计算公式：,2 (Na,+,+k,+,)+,血糖,+,尿素氮（,mmol/L,）,24,小时尿钠（,130,217mmol/d,）尿钾（,50,100 mmol/d,），代谢紊乱时,1,次,/,天,胆囊的,B,超检测，,TPN,超过两周者,1,次,/,周,血清氨基酸谱分析，,1,次,/,周,血清微量元素和维生素含量,微生物污染的监测,LOGO,胃肠外营养的合并症及处理,代 谢 合 并 症,与葡萄糖代谢有关的合并症,高血糖及高渗性非酮症昏迷：,新生儿尤其早产儿,TPN,初期易出现葡萄糖不,耐受，发生高血糖。快速输注高浓度葡萄糖可引起渗透性利尿、脱水，严重者,导致高渗性非酮症昏迷，临床表现为定向力丧失、昏睡、昏迷及抽搐等，死亡,率高达,50%,。,轻中度高血糖时，如血糖无进行性升高趋势，通过调节输液速度即可控,制，无需特殊处理；血糖明显升高，大于,16.5mmol/L(300mg/kg),或反复测定均,在以上可加用胰岛素，一般皮下注射次，严重者可,静脉输注（,5g,糖加,1u,胰岛素），血糖降至,10mmol/L,即可停药观察。一旦出现高,渗性非酮症昏迷，立即将所输注液体改为低渗含钠液（,0.45%,盐水），同时给,胰岛素,10,20u/h,，并纠正代谢性酸中毒。,新生儿高血糖一般不需要使用胰岛素，通过调节输液速度即可控制血糖，,新生儿对胰岛素很敏感，使用不当易出现低血糖。,LOGO,低血糖：,TPN,期间突然中止或减慢输注营养液速,度，,30,分钟内血糖水平即可明显下降，多与长期滴入高浓,度葡萄糖引起的胰岛素适应性分泌增加有关。表现为头,痛、冷汗、烦渴、感觉异常、定向力障碍，严重者抽搐、,昏迷，血糖低于可用,25,50%,高糖,1,2ml/kg,缓慢,静脉注射，直至症状消失。,二氧化碳潴留：,单位时间内输注过多葡萄糖可使机体耗,氧及二氧化碳生成增加，有慢性阻塞性肺部疾病及有显著,二氧化碳潴留患儿应适当减少葡萄糖用量。,LOGO,危重病人糖代谢特点,胰岛素,（胰岛素抵抗）,胰高血糖素,糖原分解及糖异生,血糖,。,若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,LOGO,与脂肪代谢有关的合并症,急性反应：,发冷、发热、头痛、恶心、喘息、呼吸困难、心悸及血栓性静脉炎。因此首次施行胃肠外营养时，最初,15,30,分钟输注速度应减慢，严重者立即停用。,高脂血症及脂肪超负荷综合征：,当输注速度超过脂蛋白脂酶代谢甘油三酯的能力时，可出现高脂血症，此时血清总甘油三脂（,200mg/dl,），严重者肺毛细血管及巨噬细胞内脂肪堆积，称为脂肪超负荷综合征，表现为发热、黄疸、肝脾肿大、胃肠出血、弥漫性肺浸润、抽搐及休克。,LOGO,肝功能异常及胆汁淤积：,多见于未成熟儿及有窒息的新生儿，原,因尚未完全明确，可能与饥饿过久，缺乏某种氨基酸，胆汁分泌或胆,盐形成障碍，摄入过量葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等有关。,其机制可能为甘油三酯转化为游离脂肪及甘油过程中产生的游离脂,肪酸可从结合胆红素中置换出非结合胆红素。,一般发生在施行,TPN 3,周后。对出生,7,天内，总胆红素,137mol/L(,早产儿,86mol/L),的新生儿慎用或禁用脂肪乳。牛磺酸,有预防胆汁淤积的作用。过量输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可造成肝,功能损害，致肝脾肿大，,GPT,、,GOT,、,AKP,增高，,PT,延长，需及时处理，,肝酶升高持续,20,天以上易出现中毒性肝炎（,超载综合症,）。,大部分,TPN,导致的胆汁淤积在停止,TPN,及恢复肠内营养后能自行改,善，但有一部分胆汁淤积相当顽固，使用熊脱氧胆酸有一定的疗效。,目前认为尽早经肠道喂养、选用小儿专用氨基酸、,TPN,时采用低热,卡、积极防治感染有助于减少此类并发症。,其他：,溶血性贫血、血小板减少、呼吸功能及肾功能损害等,LOGO,与氨基酸代谢有关的合并症,高氨血症：,接受,TPN,治疗的新生儿约,50%,可发生高氨血症，与氨基酸输入过多过快有关，非蛋白热卡不足可因部分氨基酸产热分解而导致血氨增高，肝功能不良、精氨酸缺乏及氨基酸比例不当时尤易发生，渗透性利尿可使其加重。此时血氨（,200mg/dl,），常伴有代谢性酸中毒，,NPN,（非蛋白氮）增高。每日给予精氨酸,1mmol/L,可预防其发生，一旦出现高氨血症，精氨酸加量至,2,。,LOGO,高氯性代谢性酸中毒：,与氨基酸液大多为盐酸结晶体，氯含量过多，所添加电解质液也多为氯化物有关。,谷氨酰氨（,GLN,）外源性缺乏：,适当补充,氨基酸配比不当所致并发症：,使用合适的氨基酸,肉毒碱缺乏：,影响脂肪酸氧化过程,LOGO,矿物质缺乏或过量：,以钠、钾、氯失衡较常见，低血镁少见，高血镁常见于肾功能不全，低血磷、低血钙多见于未成熟儿、营养不良儿，应密切监测血电解质水平。,代谢性骨病：,与钙磷代谢紊乱，维生素,D,，激素有关，注意钙磷监测。,微量元素缺乏或过量：,较少见，长期,TPN,可发生，肾功能不全易发生锌、铬中毒，胆道阻塞病人可发生铜或锰中毒。,维生素过量或不足：,严格根据水溶性及脂溶性维生素的使用要求配制使用可避免发生。,LOGO,感 染,严格无菌操作是主要预防措施。因插入导管引起的菌血症或脓毒血症为常见合并症，发生率高达,16,40%,，病原菌多为低毒力的条件致病菌，凡不明原因发热、白细胞增高或葡萄糖耐量减低均应考虑导管相关感染可能，如导管内液或经导管采血与其他部位采血标本培养出相同的细菌，可确诊导管相关败血症，仅导管内液培养阳性，为导管污染，应及时拔除，值得注意的是导管本身也可引起发热，有时不明原因发热在拔除导管后即可消失。,只要怀疑感染存在，即应选用敏感抗生素治疗,2,4,周，金葡菌疗程更长。输液管道中加用的膜型滤器，每,1,2,日更换，每周做滤液培养、经导管血培养可及时发现细菌污染。,穿刺部位皮肤感染亦较常见，表现为局部红肿、糜烂，也可仅有少许渗出，均应及时处理，否则细菌可沿导管外壁侵入。,LOGO,插管技术不当所致合并症：出血、气胸、血胸、胸水、乳糜胸、皮下气肿，心脏穿孔、心律失常、动静脉瘘、空气栓塞、臂丛神经或膈神经损伤等，仔细操作可避免。,血栓形成：较少见，如静脉回流区突然水肿或导管阻塞，应怀疑血栓形成，此时不可强力冲洗导管，以防栓子脱落造成严重后果，彩超或血管造影确诊后予溶栓治疗。用,1u/ml,肝素液体定期冲洗导管可预防形成血凝块。,LOGO,TPN,的终止,长期施行,TPN,的患儿，常有肠粘膜萎缩、肠腺分,泌减少及胆汁粘稠，持续的营养液输注导致食欲减,低，应逐渐培养饮食习惯，先喂等渗葡萄糖（,5%,）,1,2ml/kg,，每日,3,4,次，逐渐增加，待患儿,24,小,时口服量达,20,30ml/kg,时，改,1:1,稀释奶，如耐受,良好，过渡至,2:1,稀释奶，继而到全奶。以此同时,减少静脉输液量，当经肠道摄入量时，,可考虑停用,TPN,，一般需一周左右。在此期间严密,监测血糖变化，避免发生低血糖。,LOGO,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢观赏！,2020/11/5,58,