腹腔镜下全子宫+双附件切除及

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔镜下全子宫,双附件,切除及应急预案（术中大出血）的处理,护理查房,许明妹,胡婉莹,董宝成,查房目的,结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等。,强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节,.,熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握腹腔镜全子宫,+,双附件切除,的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。,子宫解剖,子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍凸出，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。其大小和形态依年龄或生育情况而变化。成人的子宫约重50g，长约78cm，宽45cm，厚23cm；宫腔的容积约5ml.子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分，称子宫底。子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫的下部较窄，呈圆柱状，称子宫颈。成人子宫体与子宫颈的比例为2：1；婴儿期为1：2。子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，称子宫峡部，在非孕期约长1cm.子宫峡部的上端因解剖上较狭窄，称为解剖学内口；下端因粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜称为组织学内口。子宫颈主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维，血管及弹力纤维。子宫颈内腔呈梭形，呈子宫颈管，成年妇女约3cm，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道。宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。子宫颈管粘膜上皮细胞能分泌碱性粘液，并受性激素影响，也有周期性变化。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌的好发部位。未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇的子宫颈外口受分娩的影响呈大小不等的横裂口，并将子宫颈分成前后两唇。,子宫壁的外层为浆膜层，最薄，覆盖在子宫底及子宫的前后面，与肌层紧贴。中层为子宫肌层，是子宫壁最厚的一层，肌层由平滑肌束及弹性纤维组成，大致分为3层；外层多纵行，内层环行，中层多为各方交织如网。肌层中含血管，子宫收缩时可以压迫贯穿肌纤维间质血管起到止血作用。子宫内层为粘膜层，即子宫内膜，它分为功能层（包括致密层与海面层）和基底层两部分，基底层与子宫肌层紧贴，功能层从青春期开始，受卵巢激素影响，发生周期性变化。,子宫借助于4对韧带以及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用，来维持正常的位置。1.圆韧带：呈圆索状起于两侧子宫角的前面，向前方伸展达两侧骨盆壁，再穿越腹股沟，终止于大阴唇前端，有维持子宫前倾位的作用；2.阔韧带：为一对翼形的腹膜皱襞，由子宫两侧至骨盆壁，将骨盆分为前、后两部分，维持子宫再盆腔的正中位置。子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过；3.主韧带，又称子宫颈横韧带，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定子宫颈正常位置的重要组织；4.宫骶韧带，从子宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠达第2、3骶椎前面的筋膜，韧带含平滑肌和结缔组织，将宫颈向后上牵引，间接保持子宫于前倾的位置。,“,微创,”,的概念,微创：顾名思义就是尽可能减少手术对正常组织的破坏，最大限度降低手术对全身各系统功能的影响，减少对人体的伤害。,优势：,1.,伤口小，避免了腹壁切口,2.,缩短住院时间,3.,降低费用,手术访视术前访视, 了解病人个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、ID号费用方式、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术。, 基本病情：,209,区,病人林晓燕，女性，,36,岁，因,“,子宫腺肌瘤；子宫肌瘤；乙肝病毒携带,”,入院,；无药物过敏史，无活动性假牙；无心脏起搏器；神志清醒；生命体征平稳。, 全身皮肤完整，预行套管针穿刺部位血管状况良好。, 交代术前注意事项（清洁术区皮肤擦拭，防止术后感染；晚八点后禁食，晚十点后禁饮，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；勿穿套头衫衣，以免影响监护）, 已备血，各项试验室检查结果正常, 交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求,适应症,1.,子宫肌瘤。,2.,子宫内膜癌未转移。,用物准备,1,、一次性物品准备：,11#,刀片、吸引管、导尿包、,无菌保护套、注射器、,10,大,“0”,针可吸收线，,20“0”,可吸收线，,1000ml,温水、美敷、小纱布、手套。,2,、无菌敷料准备：剖腹包、剖腹被、盆、手术衣。,3,、无菌器械准备：腹腔镜器械、腹腔镜器械包、,腔镜用超声刀、举宫杯、子宫悬切器、妇科三件套、持针器。,台下配合巡回流程,1、认真核对并热情接待患者:把高龄患者当作自己的长辈，关心安慰患者，耐心回答患者的提问，对患者的要求尽可能满足，以减轻患者对手术的恐惧。,2、做好保温措施: 高龄患者体温调节功能较差，抵抗力降低，容易着凉，易导致术后并发感染。应提前调节好手术间的温度，保持在24 28 ，湿度保持在5060。,3、搬运患者须缓慢轻稳，尽可能避免增加其痛苦。做好静脉穿刺,高龄患者皮肤弹性差，血管硬化，静脉穿刺有一定困难，巡回护士要有过硬的技术，常规使用静脉留置针，静脉穿刺部位尽量选择在未受压的上肢，血流充沛、弹性好、容易固定的血管。预防术中输液不畅影响液体的进入，严格掌握输液速度，防止心衰。,4、安置舒适的麻醉体位及手术体位 。翻身时，需与医生配合进行，一人牵引患者的患肢并随着患者身体的转动慢慢转动患肢，另一人轻轻托起患者的身体慢慢侧转。老年人骨骼疏松，软组织钙化，脊柱缩短和后凸，给麻醉穿刺带来一定困难，应协助病人摆好麻醉体位。高龄患者皮肤弹性差，容易形成褥疮，故对其皮肤易受压部位进行特别的护理。注意保护会阴部消毒时不让碘酒流入灼伤病人，做好病人身体与金属物的绝缘工作，以防电刀灼伤病人，电刀负极板应贴于健侧下肢肌肉丰厚处，固定好尿管，保持尿管通畅。,5、因手术创面大、部位深易遗留细小物品，在手术前及创口关闭前与手术护士一起清点物品，确定无误后向医生汇报。,6、 老年患者常合并高血压及心功能不全，代谢率差，对麻醉药品敏感性高，少量麻醉药物就可使血管扩张，血压下降。心理紧张患者，加上刺激，又可使血压升高，术中易并发心脑血管意外所以术中必须密切观察生命体征变化情况如体温、心率、血压、血氧饱和度、循环、呼吸系统的症状，随时观察出血量、尿量、血压变化并及时通报手术医生及麻醉医生，如患者需要输血应提前备好，在室温下放置1520分钟后再输入，若短时间内需大量输血先将血置入温水（3738摄氏度）中升温，可避免输入大量冷血而导致循环障碍。术中确保所有仪器、设备正常运作，配合术中定位，了解假体内置情况，熟悉、关心手术进程，与台上医生的工作紧密衔接，避免不必要的等待，缩短手术时间。,7、 手术中关闭手术室门，避免无关人员进出手术室，减少走动，手术人员不得有感染灶，穿全包围式灭菌手术衣。巡回护士还应严密督查手术的安全无菌过程，包括朮野皮肤消毒、铺巾、术中操作过程、术后包扎。,8、心理护理：术中巡回护士活动在患者的视线内，减轻其心理恐惧感。当麻醉欠佳时采取按摩或交谈的方法转移患者的注意力，患者口渴时用棉签醮生理盐水给患者润湿嘴唇。注意术中不随便讲“手术做不下来”“请主任来”等言语，以免增加患者的恐惧感，引起血压和心率的波动。如果发现患者有不适反应，及时采取措施，因为高龄患者对手术、创伤应激反应特点使适应能力降低，对剧烈的刺激作出不相称的低水平的应答，病情变化快，稍一迟疑就可能造成难以设想的后果。,9. 术毕：擦干净患者患肢上的血污，固定好引流管，包扎好切口。由巡回护士亲自护送患者回病房，途中注意保暖，与病房护士做好交接班， 过床时托住患者的臀部，保持患肢呈伸直位。,台下配合体位, 麻醉方式：,全身麻醉, 麻醉体位：,仰卧位。, 手术体位：膀胱截石位, 体位安置原则：最大限度暴露好术野，方便手术医生操作，保护病人肢体、神经不过度受压，病人感到舒适。,体位安置方法：,了解患者有无影响摆截石位的骨关节疾病，有无下肢的静脉血栓、感觉或运动障碍、皮肤病变。如有异常情况应及时与医生取得联系。,坐骨结节应超出背板下缘5-6cm同时在骶后垫一软垫。,支腿架的高度应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等；支腿架的两个关节，即支架高低角度调节关节和腿托角度倾斜角度调节关节在摆好体位后要牢固固定。,腿托应托在小腿处与小腿平行，在腿托上要加海绵衬垫，注意平整无皱褶，以防止皱褶导致局部组织压伤。,大腿与躯干的纵轴应呈90100，此角度过小不利于腹部手术操作，过大则会加重腿托的负荷。,大腿与小腿纵轴应呈90100角，此角过小会使腘窝受压，过大则不符合生理条件，还会加到小腿远端所受的力。,双下肢之间的角度应为8090,过小不利于手术操作，过大易导致腓骨小头压在腿托上;足部应尽量外展以防止腓骨小头与腿托紧密接触；,使用约束带时，不要直接系在膝关节上，而应固定在小腿，并保持约束带平整，松紧适宜。,置头架，隔离麻醉区和手术区,术中观察,尽管术前体位安置正确，但在术中往往会由于术者或助手的推挤和按压以及支腿架固定不牢等原因使体位发生变化。因此术中应注意:,提醒助手们注意站立的位置，不要将双手或身体压在患者的腿上;,注意观察患者体位，一旦发生变化，要及时纠正；,注意观察患者下肢的血液循环、皮肤温度;,术后访视,术后随访注意患者下肢的皮肤颜色、温度、感觉、运动功能。提醒患者如出现异常反应及时与医生联系。,由于对术中采取截石位可能发生的不良反应有充分的认识，在围手术期采取了积极的护理措施，从而有效的杜绝了因体位护理不当而产生的不良反应。,输血、输液、口头医嘱执行要点, 液体快速滴注的前提执行医嘱，不得随意调节；指征是大量失血失液,容量缺失；液体快速滴注、频繁更换时，务必严格执行查对制度（包括滴注前、滴注中、滴注后，核对药名、剂量、用法、时间），并及时做好登记，以便术后准确统计入量，同时确保输液管道无脱落；必要时可建立两条静脉通路，密切观察生命体征变化-尤其是血压、脉搏变化，观察单位时间尿量与输入液体量之间的关系变化，及时汇报给麻醉医生；,术中输血执行要点：,a、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。,b、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。,c、输血前应仔细查对病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、ID号、血型及输血申请单，取血时核对病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、ID号、血型及输血申请单、交叉配血单、血袋号、有效期、血液成分、血液量、血液质量、血袋外包装完好与否，取血人在血库双人查对1遍，取回后麻醉医师与巡回护士查对1遍，有任何交接均需重新查对。,d、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检，输血毕，保留血袋，以备查对。,e、凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合，输入1000ml库血应遵医嘱给予葡萄糖酸钙1g缓慢静注。f输血起始、完毕时间及输血量，记录于输液卡及护理记录单上。切记术中不可使用巴曲亭等止血药。,器械护士配合要点,1.,物品准备齐全，以免物品不全延长手术时间。,2.,术前须熟知手术过程，了解解剖知识。,3.,熟悉所需特殊器械的使用方法，检查关节的松紧性。,4.,物品要严格分开，防止污染器械。,5.,观察显示镜，根据手术步骤及时判断，准确传递器械。,6.,及时清除操作钳上凝固的炭化组织。,手 术 步 骤,手术步骤,手术配合,1.,全麻及体位,全麻后取改良膀胱截石位,2.,放置举宫杯,常规消毒铺巾，留置尿管。窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，钳夹宫颈，根据宫颈的大小，选择并正确安放型号适当的举宫杯，使腔镜内操作杆达到宫底部,3.,选择穿刺点,取脐与剑突的中点,1cm,切口，穿入气腹针，检查提示进腹腔，充气,13mmhg,，流量为,12/min,，穿入套管，放镜头，取头低足高位，再于双侧中下腹再切,4,个,0.5cm,切口，放置操作器械，举起子宫，探查子宫及附件,4.,离断附件,切断双侧圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，附件切除者直接凝、切双侧骨盆漏斗韧带，切断卵巢来源的子宫血供,5.,分离膀胱宫颈间隙,用弯钳顺着同一方向剪开并提起膀胱腹膜反褶，切断宫颈间隙组织，,推膀胱至宫颈外口一下,1cm,左右；用剪刀分离并剪开阔韧带前后叶，游离宫旁疏松组织，暴露双侧子宫上行支，,直接在子宫峡部与宫角中间处钳夹子宫血管上行支并电凝切断,手术步骤,手术配合,6.,离断,骶、主韧带,紧靠宫颈切断子宫骶骨韧带，同法处理主韧带,7.,离断阴道宆隆,用电凝勾沿阴道宆隆部环形切断阴道壁，取出举宫器，经阴道取出子宫。如子宫过大，用粉碎器小化子宫后再取出。用自制球形手套（手套内塞,2,块纱布，并将手套开口处扎紧）放入阴道内防止腹腔内气体泄漏,8.,缝合阴道残端,腹腔镜下用,10,大,“0”,针可吸收线，锁扣式连续缝合阴道残端,9.,检查盆腔,0.9%,生理盐水冲洗盆腔，创面彻底止血，检查输尿管有蠕动且无扩张，用止血纱覆盖创面,10.,缝合切口,取出阴道橡胶手套，排空腹腔内的,CO2,，撤出内镜器械，,200,针可吸收线缝合切口，贴好敷贴,超声刀的安装及使用注意事项,接电源线,不要和电刀使用同一个插线板, 最好单独使用, 接脚踏 (两个插孔, 可任选一个),主机部分-红点对红点 (拔时需注意, 为锁簧装置),脚踏部分-用力按紧电缆线接口再旋紧, 接手柄,主机部分-平口对平口（白点）,5. 打开电源, 主机自我检测35秒后,，Standby,灯亮,6. 调整功率,（,默认值为,Level 3,和,Level 5）,7.,按,Standby,键,Ready,键亮,8. 脚踩脚踏开关,开始自检,主机发出自检音,屏幕出现沙漏,自检5秒左右,直到正常音后方可使用,刀头钳口张开,在空气中自检,GEN04,的自检,按,Standby,键，使其灯熄灭，这时,Ready,灯亮；,踩脚踏，自检过程开始，主机发出自检提示音，将持续,56,秒。过渡到正常音后可以开始使用；,如果过不了自检，主机屏幕将显示故障及其代码，,Standby,灯亮。排除故障后重复上述步骤（故障代码及排除方法见后附表格）。,* 如果使用旧刀头时想避开自检，可用测试棒过自检关，做法同上，过渡到正常音后再换上刀头使用即可。,*,Standby,键亦是清除键,超声刀刀头的保养,1.测试和使用过程中不要触摸刀头，不要碰到金属，骨骼,2.在没有钳夹组织时踩脚踏，刀头要张开（不要闭合空踩）,3.使用时最好把组织钳夹在刀头前2/3的部位,4.使用每隔1015,min,时，把刀头浸在水中踩脚档并轻轻抖动,，,把刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞,5.清洗刀头时用软布或软毛刷轻擦，切忌用铁刷子刷洗，以免损伤影响功率,6. 避免在血液中使用，否则对刀头损伤很大,7. 持续工作超过10秒对刀头的损伤是最大的，一般7秒就会断。尽量放开，在二次工作,8. 咬住组织后不可以向上挑，提醒助手将组织拉紧，保证一定的张力,9. 工作时绝对不允许旋转刀头，否则对刀头损伤很大,10.,虽然可以，但是不建议夹持太大块组织，游离好,刀头用完后宜马上清洗，避免血块凝固，影响清洗效果,把刀头浸泡在适酶中 ，可以分解血液和蛋白。最好用牙签或者针头仔细的把刀头钳口和官腔内的组织和血块清理干净。,超声刀使用注意事项,确认超声刀的脚部是固定在车架顶部的凹槽里,放置在离电刀至少1米远处，尽可能用两个不同的电源插座,确认主机的排风口没被堵住,同时踩到两个脚踏开关时，会有报警，但没有故障代码,预运行的诊断测试,在按,Standby,键后就可执行,必须完成整个测试过程，否则测试会再重复,刀头必须在空气中，钳口张开,测试可由脚控或手控操作,不要用手触摸刀头,使用手柄连接器定位时,确定手柄完全插入连接处,如果故障发生时，用,Standby,键清除,手柄内有压电陶瓷装置，切忌摔打,在,Ready,状态下，能感觉到测试时进入刀头的能量（象一个脉冲）- 这是正常安全,温度过高（持续工作时间过长，到达100度时会自动报警）在水中浸泡一下，降低温度,刀头夹有异物 在水中踩脚档振动一下，或用针把刀头的异物勾出来,消毒方式,最好的消毒方式：,低温等离子消毒,刀头及相关配件消毒,可以熏蒸消毒,（环氧乙烷、福尔马林）,不可以高温高压消毒,刀头,手柄,可以熏蒸消毒,（环氧乙烷、福尔马林）,不可以高温高压消,可以,浸泡消毒,（,2%碱性戊二醛,）注意：连线接主机端不要浸泡,扳手,可以熏蒸浸泡消毒,（刀头,手柄，扭力扳手）,术中大出血的处理,1.,术前常规备开腹器械，对于术中腹腔内出血不多，未涉及大血管出血时，可先采用电凝、缝扎止血，如果仍不能达到满意止血效果，或出血波及大血管，出血凶险时，及时果断开腹手术处理,2.,洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料并准确及时记录，杜绝异物遗留在体腔内。,3,准确评估出血量,定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍）,4.,巡回护士护理要点,迅速建立,2,条及,2,条以上静脉通道，如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应及时行中心静脉插管，可同时检测,cvp,。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。,改善组织灌注，在不影响手术操作情况下可取休克体位（头、躯干部太高,2030,度，下肢抬高,1520,度），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流,5.,安全输血,正常成人血液容量大约是标准体重的,7%,儿童大约是,8%9%,体重,70Kg,成人血容量约,5000,毫升,需大量输入库血时，应经过加温后输入，以保持体内温度的恒定；并注意输血后电解质、酸碱平衡紊乱和凝血功能变化乃至枸橼酸中毒发生,