发热的诊断思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,发热的诊断思路,前言,如果我们想一想，人们通常害怕什么？人们害怕他们不懂的事物，害怕变化太快的事物，害怕庞大的事物。对西方国家来说，中国就是这样,对医生来说，不明原因发热也是这样,前言,不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一,往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然可能原因不明,不少这样的病人死不明白,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,4,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,5,正常体温,正常稳定在,37,C,左右,昼夜波动,上午,(,6,点最低，,17,点最高,),，运动、进餐、月经前及妊娠期稍高,老年稍低,体温升高,病理,发热：体温调定点,),生理,0.5,C,剧烈运动,女性月经前期与妊娠期,应激,过热：体温,调定点,发热概述,2024/9/23,6,发热的定义,正常人受体温调节中枢调控,产热散热动态平衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常称为发热,平均体温,37.5),2024/9/23,7,过度产热,散热障碍,体温调节中枢,功能障碍,被动性体温升高,体温超过,调定点水平,癫痫大发作,甲亢等,中暑,汗腺缺陷症,下丘脑损伤,出血,炎症,过热,2024/9/23,8,过热,发热,病因,无致热原（体内因素、周围环境,温度过高）,有致热原,发病,机制,调定点无变化（体温调节中枢损,伤、散热障碍、效应器障碍）,调定点上移,效应,体温可很高，甚至致命,体温可较高，有热限,防治,原则,物理降温,对抗致热原,过热和发热的比较,发热的病因与临床分类,发热,感染性,发热,非,感染性,发热,由病原微生物引起,由病原微生物以外因素引起,病 因,疾 病,感染性,病原体（细菌、真菌、病毒、支、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）,急性、慢性，全身、局灶感染,非 感 染 性,血液病,淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征,实体肿瘤,肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,变态反应及结缔组织病,风湿热、药物热、结缔组织病,神经源性发热,脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱,理化损伤,大手术、创伤及烧伤等,其 他,甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,常见引起发热疾病的总体分类,2024/9/23,11,小结,体温升高不一定都是发热,发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行成的,发热是有限度的,发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和估计预后有重要价值,2024/9/23,12,发热的生物学意义,抵抗致病因子的防御反应,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境,年老体弱，发热反应减弱，抗病能力相应减低,但过高过久不利：心衰、脱水、负氮平衡，器官功能障碍,发热对人体的作用,A,：好,B,：不好,2024/9/23,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,14,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,15,什么是原因不明发热？,Fever of Unknown Origin,，,FUO,较长时间的发热？,门诊治疗无效的发热？,常规抗生素治疗无效的发热？,需住院治疗的不明原因发热？,庸医看不懂的发热？,以上都是？,以上都不是？,2024/9/23,16,FUO,的定义,2024/9/23,17,中国,1999,年“全国发热性疾病学术研讨会”上定义,发热持续,3,周以上,体温在,38.5,以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者,发热待查,FUO,2024/9/23,18,感染,肿瘤,结缔组织病,其他疾病,心内膜炎,骨髓炎,导管感染,肝炎,胰腺炎,前列腺脓肿,鼻窦炎,结核病,腹腔内脓,HIV,感染,白血病,淋巴瘤,恶组,骨髓发育不良综合征,肉瘤,良性心房粘液瘤,直肠癌,肝肿瘤,成人,Still,病,颞动脉炎,风湿热,类风湿关节炎,结节病,干燥综合征,韦格纳肉芽肿,结节性红斑,药物热,甲亢,肺栓塞,周期性粒细胞减少症,心肌梗塞,克隆病,美国,FUO,最常见疾病分类,常见疾病,少见疾病,罕见疾病,肿瘤,淋巴瘤、肝和,CNS,转移瘤,肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌,心房粘液瘤、,CNS,肿瘤,感染,肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）,腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）盆腔脓肿,亚急性心内膜炎,非结核分枝杆菌感染,巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、,HIV,、隐球菌,小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、周期热、慢性,Q,热、猫抓热、,EB,病毒、疟疾、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、莱姆病、植入物感染、复发性乳突炎,结缔组织,Still,病，颞动脉炎,结节性动脉炎、,RA,（老年）、,SLE,、多发性肌炎、,Wegener,肉芽肿,血管炎（如,Takayasu,动脉炎，高敏性血管炎），,Felty,综合症，假性痛风、风湿热、,Sjogren,综合症、白塞病,其他,药物热、硬化病、酒精性肝病,肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）,甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、,addison,病、亚急性甲状腺炎、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、下丘脑功能损害、功能性发热、肝巨大血管瘤、,我国,FUO,病因构成,2024/9/23,21,FUO,的病因虽极为复杂，但并非永远不明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因仍可以查明,Holmes,2024/9/23,22,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,23,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,24,1,、详细地采集病史与体格检查,两个原则：,有的放矢原则,“重复”原则,有的放矢的原则,1961,年，,Petersdorf,和,Beeson,发表论著，推广著名的,“,Sutton,法则,”,询问病史和查体时，也要带有明确的目的性，希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？,Because that is where the money is!,Go where the money is.and go there often.,Willie Sutton rule,（,威利,萨顿法则）诞生,可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！,1901 - 1980,。从,20-52,年最后一次被捕抢了,100,次银行，是一名著名的越狱大师。,1950,年他是,FBI,通缉的十大要犯之一。所盗金钱约,6,亿美元，超过一半的成年时光是在监狱里度过的,2024/9/23,26,“,重复” 原则,起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏,医生遗漏或忽视,病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显现出来的,2024/9/23,27,举例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次,B,超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查,B,超,2024/9/23,28,鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,2024/9/23,29,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等,2024/9/23,30,体格检查常是诊断的关键,全面而细致,甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏,要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,2024/9/23,31,感染性心内膜炎的结膜瘀点,2024/9/23,32,感染性心内膜炎的欧氏小结,(Oslers nodes),2024/9/23,33,感染性心内膜炎的,Roth,点,(,微小血管壁受损，发生漏出性出血）,2024/9/23,34,2,、临床表现,起病,感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、结核等除外,非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起病,不能以发病急缓作为重要鉴别依据,2024/9/23,35,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；,弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等,间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等,波状热：布鲁菌病,周期性高热：回归热、何杰金病等,不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等,2,、临床表现,热型,急性发热,热程,2,周以内,绝大多数为感染性发热,病毒是主要病原体,非感染者仅占少数,2,、临床表现,热度与热程,2024/9/23,37,长期低热（慢性微热）：体温,37.5-38.4,，持续,4,周以上,2,、临床表现,热度与热程,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等,甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,2024/9/23,38,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能,2,、临床表现,热度与热程,2024/9/23,39,2,、临床表现,不同年龄规律,6,岁以下,感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染,6-14,岁,除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性疾病常见,14,岁以上的成人,感染性疾病仍占首位，但肿瘤明显增高,2024/9/23,40,寒颤：,以某些细菌感染和疟疾最为常见,结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见,一般也不见于风湿热,面容,伤寒面容、酒醉貌,口唇疱疹：,见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感,不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑,2,、临床表现,伴随症状及体征,2024/9/23,41,皮疹、粘膜疹,玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓状出血点（出血热）等,2,、临床表现,伴随症状及体征,2024/9/23,42,皮疹、粘膜疹,SLE,(,蝶形红斑,),、皮肌炎,(,淡紫色眼睑,),、结节性脂膜炎,(,皮下结节,),2,、临床表现,伴随症状及体征,*,43,淋巴结肿大,全身性：传单、结核、弓形虫病、,HIV,感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,2,、临床表现,伴随症状及体征,2,、临床表现,伴随症状及体征,心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎,意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、造血系统疾病等全身性疾病,对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌肉表现,2024/9/23,45,常规,血、尿、粪常规，胸片、,B,超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外斐试验、,PPD,试验等；中性粒细胞,AKP,积分，,CRP,；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、,RF,、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检等,恶性肿瘤,CT,、,MRI,、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及相应组织活检或探查、,AFP,、本,-,周蛋白等,3,、辅助检查及化验,3,、实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义,必要时应反复送检以提高阳性率,新技术、新设备的应用,重视创伤性检查的价值,既要重视,又不盲从，结合临床分析判断,2024/9/23,47,血常规：应注意嗜酸细胞计数,轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等,明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病,缺失 ： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉,:,特异性不强，伤寒早期不快,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,血培养标本采集要求,用药前，畏寒、寒颤期,8 ml,以上，兼顾厌氧及,L-,型,已用药，可停,48,72h,后采血,对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率,3,、实验室检查的作用,2024/9/23,48,Roth AR and Basello GM.,Am Fam Physician,. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,2024/9/23,49,Roth AR and Basello GM.,Am Fam Physician,. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,*,50,Roth AR and Basello GM.,Am Fam Physician,. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,*,51,Roth AR and Basello GM.,Am Fam Physician,. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,*,52,Roth AR and Basello GM.,Am Fam Physician,. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,*,53,Roth AR and Basello GM.,Am Fam Physician,. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,*,54,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,55,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,56,感染性疾病,结 核 病,是,FUO,中最常见的全身性感染之一,近年国内外结核发病率升高，且耐药增多,不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现,粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性,肺外结核约,50%,胸部放射学检查正常,2024/9/23,57,感染性疾病,败血症,金葡菌败血症热程可长达半年,伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难,腹腔内感染或其他部位脓肿,腹腔内感染是,FUO,常见病因，尤以肝和膈下脓肿最多，其次为盆腔脓肿,齿龈脓肿和脑脓肿也可能是,FUO,的病因,2024/9/23,58,伤寒和副伤寒：,国内伤寒和副伤寒仍是,FUO,的重要原因,不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见,感染性心内膜炎,临床特点发生了很大变化,Oslers,结节、,Roth,点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多,慢性尿路感染：,可缺少症状，尿常规可正常,感染性疾病,2024/9/23,59,布氏杆菌病,本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛,结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断,病毒感染,畏寒、寒颤较轻或无,血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外）,自然病程较短，一般不超过,2,周,临床确诊仍依赖血清学检测,感染性疾病,2024/9/23,60,结缔组织病,特征性关节、皮肤或血管损害表现，结合免疫学检查,系统性红斑狼疮,90,以上发热,部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病,95,以上,ANA,阳性,抗双链,DNA,抗体、,Sm,抗体为,SLE,标志性抗体,2024/9/23,61,结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占,FUO,病因中,6,混合性结缔组织病,(MCTD),：,女性占,80,，症状可如红斑狼疮或硬皮病样，但又难以确定究竟属哪一种疾病,雷诺现象突出,(90,),，可早于其他症状几个月或几年出现,高效价的,RNP,抗体,亚急性甲状腺炎：容易忽视，少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热,2024/9/23,62,成人,Still,病,好发于年轻人，成年后有自愈倾向,与败血症极为相似，症状无特异性,一般以发热伴多形性皮疹为常见表现,可有顽固而剧烈咽痛,糖皮质激素治疗有效,诊断应慎重，须严,格排除感染性疾病可能,结缔组织疾病,2024/9/23,63,药物热,不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关,往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆,一般有恒定潜伏期，给药后,7,10d,以上发生，热型无特异性,可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好,血嗜酸增多，中性减少或缺乏,停药后,48h,消退,再次给药，可数小时内再次出现,各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热,2024/9/23,64,肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显,以淋巴瘤、恶组、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤常见,大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低,2024/9/23,65,淋巴瘤,以发热为主要或首发症状者,16,30,周期热（间歇高热）最具特征,病程较长，最长可达,3,4,年,可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显,肿瘤性发热,2024/9/23,66,其他,伪装热,常见女性，热程长但无消耗性改变,1,天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗,皮肤温度与体温不成比例,观察下测量肛温可获诊断,2024/9/23,67,其他,功能性低热,:,月经前、妊娠期、高温环境下,神经功能性低热：青年女性，数月或数年。有些只夏季，且每年如此。昼夜,1,。晨间反较午后高。神经功能不稳表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速或神经症。药物无效，但可自行消退。约占内科门诊长期低热病人的,1/3,，预后良好,感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制，高热消退但可出现持续较久的低热,可能与体温调节中枢功能失常或植物神经功能紊乱有关,2024/9/23,68,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,69,发热概述,原因不明发热（,FUO,）定义,FUO,的诊断步骤,常见病因分析,治疗原则,2024/9/23,70,1,、病因治疗,2,、不宜盲目退热，热型有助于诊断,3,、补充营养，系统症状对症处理,4,、加强护理，防止并发症,5,、防止高热持续不退,物理降温,解热药物,治疗原则,2024/9/23,71,物理降温,体温,39,，或伴心脏病、妊娠、婴幼儿高热，可药物降温，如柴胡、对乙酰氨基酚、,NSAIDs,、激素等,退热剂降温体温骤然下降伴大量出汗时，可虚脱或休克,激素可影响热型，延误疾病诊断，还可能加重病情。有些,(,如水痘,),不能用激素，结核等病在无明确病原前也不能用激素,2024/9/23,73,规范使用抗生素,最好先培养。有明确证据后及时按药敏,诊断性治疗，应尽量选针对所怀疑致病菌有特效的药物，而不是按提成多少，注意兼顾厌氧菌,滥用的直接后果是造成经济上巨大浪费，及病原学阳性率大为下降,长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况日益增多,2024/9/23,74,关于诊断性治疗,病因一时难以查明，可诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断,诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物,高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,2024/9/23,75,经验抗菌药物的使用,金葡菌、表葡菌等,G,球菌,万古霉素,绿脓杆菌,头孢他定、阿米卡星等,支原体、衣原体等,红霉素、阿奇霉素等,2024/9/23,76,Thank you for your attention,2024/9/23,77,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,