分娩期并发症妇女的护理课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,妇产科护理学（第,5,版）,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,妇产科护理学（第,5,版）,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,第十章,分娩期并发症妇女的护理,第一节 胎膜早破,胎膜早破,病例,某初孕妇，孕,36,周，,2,日来阴道持续流液，阴道检查触不到前羊水囊，液体不断从宫口流出。,问题,1,可能的诊断是什？,2.,确诊需做哪些检查,?,3.,如何治疗,?,胎膜早破,是指在临产前胎膜自然破裂。,妊娠满,37,周后的胎膜早破称足月胎膜早破。发生率为,10,。,妊娠不满,37,周的胎膜早破称足月前胎膜早破，发生率为。,胎膜早破可导致早产、孕产妇宫内感染及产褥感染。,胎膜早破的结局与破膜时的孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差。,病 因,1、机械性刺激 创伤或妊娠后期性交，增加了绒毛、羊膜感染的机会，引起胎膜炎。,2、羊膜腔内压力升高 常见于多胎妊娠、羊水过多等。,3、宫颈内口松弛 易于导致感染和前羊膜囊受力不均而发生胎膜早破。,4、下生殖道感染 可由细菌、病毒或弓形体引起。,5、胎膜发育不良 可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。,临床表现,感觉,有较多液体自阴道流出,，继而少量间断性排出。,无腹痛,或其他产兆,行肛诊,上推胎儿先露部可见流液量增多,当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时明显,破膜后，阴道内微生物容易发生上行感染，感染程度与破膜发生的时间有关。,诊 断,典型的临床表现与检查,1,阴道窥阴器检查，可见羊水自宫颈口流出。,2,阴道液酸碱度检查 正常阴道液呈酸性，pH值为4.55.5；羊水的pH值为7.07.5；尿液的pH值为5.56.5。用pH试纸检查，若时，视为阳性，胎膜早破的可能性极大。,3,阴道液涂片检查 可见羊齿植物叶状结晶为羊水。,4,羊膜镜检查 可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断。,5,胎儿纤维结合蛋白测定,6,合并感染的检查,对母儿的影响,对母体的影响：易引起上行感染，感染程度与破膜时间有关，若超过,24,小时，则增加,5-10,倍；突然破膜，易引起胎盘早剥；羊膜腔感染易导致产后出血；有时合并胎位异常与头盆不称,对胎儿的影响：诱发早产，易发生呼吸窘迫综合症；生后易发生新生儿吸入性肺炎；脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者导致败血症甚至死亡。,处 理,1、住院待产孕妇胎先露部未衔接者应绝对卧床，采取左侧卧位，严密注意胎心音变化。,2、保持外阴清洁，每日用1苯扎溴铵(新洁尔灭)棉球擦洗会阴部两次。,3、严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。,4、一般于胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生。,5、监测胎心NST，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂，应在数分钟内结束分娩。,6、促胎肺成熟，肌肉注射地塞米松5mg，6小时一次，共8次。,7、若孕龄37周，已临产，或孕龄达37周，在破膜12小时18小时后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。,护理措施,（一）一般护理,预防,胎膜早破，使孕妇重视妊娠期卫生保健；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹,部受碰撞；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右行宫颈环扎术。,讲解胎膜早破的影响，分析孕妇目前的状况，使孕妇积极参与护理。,住院待产妇绝对卧床，,左侧卧位,，抬高臀部防止脐带脱垂、缺氧或宫内窘迫。,避免不必要的肛诊或阴道检查。,密切观察产妇体温、心率、子宫收缩情况，发现问题及时报告医生。,（二）积极预防感染,嘱孕妇保持外阴清洁，每日,1,苯扎溴铵（新洁尔灭）棉球擦洗会阴部两次；,胎膜破裂后,12h,给抗生素预防感染。,（三）严密观察胎儿情况,密切观察胎心率的变化，观察羊水性状、颜色、气味等。,35,孕周的胎膜早破者，地塞米松,10,静脉滴注，每日一次共两次。,破膜,24h,仍未临产且无头盆不称者应引产。,胎肺成熟或发现明显的临床感染征象者，抗感染的同时应立即终止妊娠。,四）健康教育,胎膜早破,病例,某初孕妇，孕,36,周，,2,日来阴道持续流液，阴道检查触不到前羊水囊，液体不断从宫口流出。,问题,1,可能的诊断是什？,2.,确诊需做哪些检查,?,3.,如何治疗,?,1.,可能的诊断是什？胎膜早破,2.,确诊需做哪些检查,?,1,阴道窥阴器检查，可见羊水自宫颈口流出。,2,阴道液酸碱度检查 流出液,pH,值时，提示胎膜早破。,3,阴道液涂片检查 可见羊齿植物叶状结晶为羊水。,4,羊膜镜检查 可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断。,5,胎儿纤维结合蛋白测定,3.,如何治疗,?,1,期待治疗,抗生素,抑制宫缩,促进胎肺成熟,2,终止妊娠,第二节 产后出血,【,定义,】,胎儿娩出后24小时内失血量超过500,mL,者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位,.,娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血,占分娩总数的,2%,3%,希恩综合征,(,Sheehan syndrome,),短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退，会出现衰弱乏力，无乳汁分泌，继发闭经，继发不孕，性欲减退等,病例,某初产妇，因第二产程延长，胎吸助娩，胎儿体重,4000g,，胎儿胎盘娩出后，出现间歇性阴道出血，量较多。查体：,BP70/30mmHg,P110,次,/,分钟，面色苍白，出冷汗。子宫体柔软，轮廓不清。,问题,1.,产妇出血的可能原因是什么？,2,应立即采取何 处理措施？,子宫收缩乏力（,tone,）,70%,胎盘因素（,tissue,）,10%,软产道裂伤（,trauma,）,20%,凝血功能障碍,（,thrombin,）,1%,产后出血,病,因,子宫收缩乏力,最常见,(70% ),：,使子宫不能正常收缩和缩复，从而不能关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多,全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病,产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血,子宫因素,:,子宫肌纤维过分伸展如：多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）,胎盘因素 （,10%,）,1.,胎盘滞留,2.,胎盘胎膜粘连,3.,胎盘植入,4.,胎盘部分残留,胎盘因素,胎盘滞留,。膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；使用宫缩剂不当，使剥离后的胎盘嵌顿于宫腔内；由于第三产程过早牵拉脐带或按压子宫影响胎盘正常剥离导致的胎盘剥离不全，剥离血窦开放致出血。,胎盘粘连或植入,。完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。,胎盘部分残留,。当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。,软产道裂伤,1.,宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产,2.,阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩,凝血功能障碍（,1%,）,任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产妇合并有血液系统疾病，如,原发性血小板减少、,再生障碍性贫血，因凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。,产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫等可引起弥散性血管内凝血（,DIC,），因凝血功能障碍引起出血。,临床表现,1、症状 产后出血的主要临床表现为,阴道流血量过多,。产妇面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦燥不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。,2、体征 血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。,诊断检查,1.,失血量的测定和估计,（,1,）称重法：失血量（,ml,）,分娩后敷料,(g),分娩前敷料,（,2,）容积法,（,3,）面积法：血湿面积按,10cm10cm,10ml,（,4,）根据失血性休克程度估计出血量,休克指数,脉率,/,收缩压,1.,SI,，为正常,2.,SI,1,，失血量,10%,30%,（,500,1500ml,）,3.,SI,，失血量,30%,50%,（,1500,2500ml,）,4.,SI,2,，失血量,50%,75%,（,2400,3500ml,）,失血量的测定和估计,(5),血色素：每下降,1g,约失血,500ml,(6),红细胞：下降,100,万血色素下降,3g,（,1500ml,）,(7),血球压积：下降,3%,约失血,500ml,产后出血原因的诊断,根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因,子宫收缩乏力性出血,子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块,胎盘因素,间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力,产道损伤,胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关,凝血功能障碍,出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克,辅助检查,1.,血常规：,Hb,，,HCT ,，甚至,BPC ,2.,DIC,指标：,PT,延长，,APTT,延长，纤维蛋白原下降，,D,二聚体,3.,超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况,阴道、会阴裂伤分度,I,度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多,II,度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多,III,度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整,IV,度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,并发症,1.,休克,2.,贫血,3.,感染,4.,多脏器损伤,6.,远期并发症：席汉氏综合症,治疗原则,积极抗休克的同时努力查找出血原因，迅速止血；预防感染；纠正贫血,1.,子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：,(1)按摩子宫,(2)应用宫缩剂,(3)宫腔填塞,(4),子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞,（,5,）子宫切除,按摩子宫,第一种方法：用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法；,第二种方法：一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律地按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出；第三种方法是：一手在子宫体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并做按摩，不仅可刺激子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。,腹部阴道双手按摩子宫法,双手按摩子宫法,按摩子宫,双手压迫按摩子宫法,双手压迫和按摩子宫,宫缩剂,缩宫素,麦角新碱,前列腺素类药物,宫缩乏力的产后出血一线治疗药物,ACOG,公报,2006,宫腔填纱,宫腔水囊填塞,动脉栓塞,髂内动脉结扎术,子宫动脉结扎术,子宫切除术,2.,胎盘因素,等待胎盘自然剥离,膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱,按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出,确认胎盘剥离不全,粘连,人工徒手剥离胎盘。,有控地牵拉胎盘,徒手剥离胎盘,异常的子宫内胎盘植入位置,Normal Implantation:,注意附着面,Accreta:,胎盘粘连,Increta:,胎盘侵入到肌层,Percreta,：胎盘穿透肌层和浆膜,考虑行子宫切术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.,胎盘植入的处理,3.,软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,宫,颈,裂,伤,缝,合,外阴血肿,4.,凝血功能障碍的处理,1.,尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。,2.,若并发,DIC,按,DIC,处理,5.,出血性休克处理,1.,正确估计出血量，判断休克程度,2.,针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克,3.,建立有效静脉通道，补充血容量,4.,给氧，纠正酸中毒,5.,应用广谱抗生素预防感染,护理评估,（一）健康史,除收集一般病史外，尤其应注意收集与诱发产后出血相关的病史，如孕前患有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌壁损伤史；多次人工流产史及产后出血史；妊娠期合并严重先兆子痫、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多；分娩期过多使用镇静剂及麻醉剂；产程过长、产妇衰竭、精神过度紧张或急产等情况。,（二）身体状况：评估出血量，,24,小时出血量超过,500ml,【护理评估】,1.,健康史,2.,身心状况,3.,相关检查,评估产后出血量：,目测、面积、称重、盆接等,测量生命体征与中心静脉压,腹部检查：排除宫缩乏力,实验室检查,护理诊断,1、潜在并发症：出血性休克。,2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。,3、恐惧：与阴道大量出血出现生命威胁有关。,预期目标,1、产妇的血容量于24小时内得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。,2、产妇不出现感染症状，体温，白细胞总数和中性粒细胞分类正常，恶露、伤口无异常。,3、产妇主诉生理及心理上的舒适感增加。,【护理措施】,(一)预防产后出血,1、妊娠期,(1)加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠。,(2)对高危妊娠者，如妊高征、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。,【护理措施】,(一)预防产后出血,2、分娩期,(1)第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。,(2)第二产程严格执行无菌技术；指导产妇正确使用腹压；适时适度做会阴侧切；胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔3分钟左右；胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注催产素，以加强子宫收缩，减少出血。,(3)第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。,【护理措施】,(一)预防产后出血,3、产后期,(1)产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，因为80%的产后出血是发生在这一时间。要密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。定时测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。,(2)督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。,(3)早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。,(4)对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道，充分做好输血和急救的准备并做好产妇的保暖。,(二)失血性休克的护理,对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则；注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖；严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味；观察会阴伤口情况及严格会阴护理；按医嘱给予抗生素防治感染。,鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含铁、蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，注意少量多餐。,(三)心理护理与健康教育,大量失血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活自理有困难，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体的康复过程。,另外，做好出院指导也是心理支持的一个很好途径。出院时指导产妇怎样注意加强营养和活动，继续观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检查，以了解产妇的恢复情况，及时发现问题，调整产后指导方案，使产妇尽快恢复健康。另外要使产妇注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活。,护理评价,1、产妇没有出现失血性休克，血压、血红蛋白正常，全身状况得以改善。,2、产妇没有感染，体温正常，白细胞数正常，恶露正常，伤口愈合好。,3、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理。,病例分析,患者,29,岁，宫内孕足月，孕,2,产,0,，未规律产检。规律腹痛,7,小时入卫生院，查宫口开大,2cm,，,1,小时后自娩一活婴，,10,分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈,3,点处有一直径,2cm,裂伤，少许活动出血，未予处理，,80,分钟后,BP70/45mmHg,P167,次,/,分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快速静脉点滴,5%GS1000ml,转院。,问题,1.,休克指数是多少？初步估计出血量为多少？,2.,如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理计划，为什么要这样处理？,3.,转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？,第三节 子宫破裂,【,概念及分类,】,子宫体部或子宫下段于,妊娠晚期,或,分娩期,发生破裂。,分类,原因：自发性 损伤性,时间：妊娠期 分娩期,程度：完全 不完全,部位：子宫体部 子宫下段,【,病因,】,1.,梗阻性难产：胎先露部下降受阻 ，子宫上段为克服产道阻力而强烈收缩，使子宫下段拉长变薄超过最大限度，可引起子宫破裂。,2.,瘢痕子宫：剖宫产、子宫修补术，肌瘤挖除术,3.,宫缩剂使用不当：剂量不准确或是较敏感会导致宫缩过强,4.,手术创伤：助产手术不恰当或强行剥离植入胎盘。,【,临床表现,】,先兆子宫破裂,症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫,排尿困难、血尿、胎儿宫内窘迫,体征：病理性缩复环,子宫下段膨隆、压痛明显，甚至出现血尿,可触及子宫圆韧带、有压痛,胎心率改变或听不清,强有力的宫缩使子宫下段拉长变薄，而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷逐渐上升达脐部或脐部以上，称为,病理性缩复环,【,临床表现,】,子宫破裂,症状：,突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，子宫收缩停止，稍后全腹呈持续性疼痛，休克,体征：休克表现,全腹有压痛及反跳痛,在腹壁下可扪及胎体，胎心消失,缩小宫体位于胎儿侧方,阴道可能有鲜血流出，量可多可少,肛查：发现曾扩张的宫口回缩，下降中胎先露消失（胎儿进入腹腔）,诊断检查,1、实验室检查 血常规检查：血红蛋白值下降，白细胞计数增加。尿常规检查可见有红细胞或肉眼血尿。,2、腹腔穿刺可证实血腹。行超声波检查可能发现子宫破裂口，仅适用于可疑子宫破裂病例。,【,治疗原则,】,先兆子宫破裂：,抑制宫缩（静脉全麻）,立即行剖宫产术,子宫破裂：,抢救休克，剖宫产准备,术中术后应给大剂量抗生素控制感染,【护理评估】,1.,病,史：与子宫破裂相关的既往史与现病史,2.,身心状况：临床表现及情绪变化,3.,相关检查,（,1,）,腹部检查,（,2,）,实验室检查,（,3,）,其他,【护理诊断/问题】,疼痛,与强直性子宫收缩，病理性缩复环或子宫破裂血液刺激腹膜有关,。,组织灌注量不足,与子宫破裂后大量出血有关,。,预感性悲哀 与切除子宫及胎儿死亡有关。,【预期目标】,1、强直性子宫收缩得到抑制，产妇疼痛减轻。,2、产妇低血容量得到纠正和控制。,3、产妇无感染发生。,4、产妇情绪得到调整，哀伤程度减低。,【护理措施】,(一)预防子宫破裂,1、建立健全三级保健网，宣传孕妇保健知识，加强产前检查。,2、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人，应在预产期前2周住院待产。,3、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握，避免滥用。,【护理措施】,(二)先兆子宫破裂,1、密切观察产程进展，及时发现导致难产的诱因。注意胎儿心率的变化。,2、在待产时出现宫缩过强产妇下腹部压痛，或腹部出现病理性缩复环，应立即报告医师或停止催产素引产，同时测量产妇的生命体征，给予抑制宫缩、吸氧处理，做好剖宫产的术前准备，输液、输血准备。,3、协助医师向家属交待病情，并获得家属签字同意手术的协议书。,【护理措施】,(三)子宫破裂,1、迅速给予输液、输血，短时间内补足血容量。,2、补充电解质及碱性药物，纠正酸中毒。,3、保暖、面罩给氧做好术前准备，并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。,4、严密观察并记录生命体征、出入量；急查血红蛋白，评估失血量指导治疗护理方案。,【护理措施】,(四)提供心理支持,1、向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。,2、对胎儿已死亡的产妇，要帮助其度过悲伤阶段，允许其表现悲伤情绪，甚至哭泣，倾听产妇诉说内心的感受。,3、为产妇及其家属提供舒适的环境，给予生活上的护理，更多的陪伴，鼓励其进食，以更好地恢复体力。,4、为产妇提供产褥期的休养计划，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实，以适应现实生活。,【结果评价】,1、产妇的血容量及时得到补充，手术经过顺利。,2、出院时产妇白细胞计数、血红蛋白正常，伤口愈合好且无并发症。,3、出院时产妇情绪较为稳定，饮食、睡眠基本恢复正常。,第四节 羊水栓塞,【,定义,】,分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的,急性肺栓塞、过敏性休克、,DIC,、肾功能衰竭或猝死,等一系列极严重的综合征。,发病急、病情凶险。,主要发生在足月分娩者（,80%,）,【,病因,】,羊水进入正常宫颈内静脉：,宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩时,羊水进入损伤之血管：,前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺,【,病理生理,】,【,临床表现,】,(一)症状 大多发病突然，开始出现,烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急,等先兆症状，继而出现呛,咳、呼吸困难、紫绀，迅速出现循环衰竭,，进入休克或昏迷状态，严重者发病急骤，可于数分钟内迅速死亡。不在短期内死亡者，可出现出血不止，血不凝，身体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾脏出血。继之出现少尿，无尿等,肾功能衰竭,的表现。临床经过可分为急性休克期、出血期、急性肾功能衰竭期三个阶段。,(二)体征 心率增快，肺部听诊有湿性啰音。全身皮肤粘膜有出血点及瘀斑；阴道出血不止；切口渗血不凝。,诊断检查,1、实验室检查 痰液涂片可查到羊水内容物，腔静脉取血可查出羊水中的有形物质。DIC各项血液检查指标呈阳性。,2、心电图 提示右侧房室扩大。,3、X线床边摄片 可见肺部双侧弥漫性点状、片状浸润影，沿肺门周围分布，伴轻度肺不张及心脏扩大。气体交换受损：与肺血管阻力增加即肺动脉高压、肺水肿有关。,【,治疗原则,】,主要原则是抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症；抗休克，纠正凝血障碍，防治肾衰及感染。,【,治疗原则,】-,羊水栓塞的处理,1、最初阶段首先是纠正缺氧；解除肺动脉高压；防止心衰；抗过敏；抗休克。,(1)吸氧 取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开,(2)抗过敏 立即静脉推注地塞米松20mg40mg，以后依病情继续静脉滴注维持；也可用氢化可的松500mg静脉推注，以后静脉滴注500mg维持。,(3)解痉挛 阿托品：心率慢时应用1mg每10分钟20分钟静注，直至患者面色潮红，微循环改善；罂粟碱：与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。30mg90mg加于25%葡萄糖液20ml推注，能解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛，扩张肺、脑血管及冠状动脉。,(4)纠正心衰消除肺水肿 用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml中静脉推注，必要时1小时2小时后可重复应用，一般于6小时后再重复一次以达到饱和量；呋噻米20mg40mg静推或依他尼酸25mg50mg静脉推注，有利于消除肺水肿，防治急性肾衰。,治疗原则-羊水栓塞的处理,(5)抗休克纠正酸中毒 用低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml静脉滴注，以20滴/分开始，以后酌情调节滴速；5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。,2、DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，应用肝素；晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，防止大出血。,3、少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。,原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后再处理分娩。,1、在第一产程发病者应立即考虑行剖宫产结束分娩以去除病因。,2、在第二产程发病者可根据情况经阴道助产结束分娩。,3、对一些无法控制的子宫出血可考虑同时行子宫切除术。,4、中期妊娠钳刮术中或于羊膜腔穿刺时发生者应立即终止手术，进行抢救。,5、发生羊水栓塞时如正在滴注催产素应立即停止。,治疗原则,-,产科的处理,【护理评估】,1.,病,史：诱因,2.,身心状况：羊水栓塞临床表现,3.,相关检查,（,1,）,身体检查,（,2,）,实验室检查,（,3,）,心电图,（,4,）,X线床边摄片,护理诊断,1、组织灌注量改变：与弥散性血管内凝血及失血有关。,2、有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞，母体循环受阻有关。,【,预期目标,】,1.,产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善。,2.,产妇能维持体液平衡,，,并维持最基本的生理功能。,3.,胎儿或新生儿安全。,【护理措施】,1.,羊水栓塞的预防,2.,羊水栓塞病人的处理与配合,3.,产科处理,4.,提供心理支持,【护理措施】,1.,羊水栓塞的预防,加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症并及时处理；,严密观察产程进展，正确掌握催产素的使用方法，防止宫缩过强；严格掌握破膜时间，人工破膜宜在宫缩的间歇期，破口要小并注意控制羊水的流出速度；,中期引产者，羊膜穿刺次数不应超过3次，钳刮时应先刺破胎膜，使羊水流出后再钳夹胎块。,【护理措施】,3.,产程与生命体征的监测,1、监测产程进展、宫缩强度与胎儿情况。,2、密切观察出血量、血凝情况，如子宫出血不止，应及时报告医生做好子宫切除术的术前准备。,3、严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，定时测量并纪录，同时做好出入量记录。,【结果评价】,1、患者胸闷、呼吸困难症状改善。,2、患者血压及尿量正常，阴道出血减少，全身皮肤、粘膜出血停止。,3、胎儿或新生儿无生命危险，患者出院时无并发症。,第五节 胎儿窘迫,胎儿窘迫,胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征，称为胎儿窘迫。,是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主要特征的综合症状,主要发生在临产过程,可由母体、胎儿、胎盘与脐带三方面因素所致，,临床表现为胎心、胎动的改变与羊水的异常。,发生率为。,病因,1,母体血氧含量不足,妊娠期高血压疾病、心脏病或重度贫血、失血性休克、慢性肺功能不全、全身,麻醉引起母体血氧含量不足。,2,胎盘和脐带因素,（,1,）胎盘因素。前置胎盘、过期妊娠、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病或妊娠合并糖尿病、慢性肾炎；子宫收缩过强、过频及不协调至绒毛间隙中血氧含量降低。,（,2,）脐带因素。如脐带脱垂、绕颈、扭转、打结或过短。,3,胎儿因素：产程过长使胎头受压过久，引起颅内出血；胎儿有先天性心血管疾病。,4,分娩过程异常：导致胎盘血运受阻,急产，不协调性子宫收缩，产程延长，难产、麻醉剂、镇静剂使用不当。,胎儿窘迫发生机制,是由于胎儿,血氧含量降低,、二氧化碳蓄积出现,呼吸性酸中毒。,初期是通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，使血压上升及,心率加快,。如果缺氧未得到纠正，则转为兴奋迷走神经，,胎心率减慢,。,缺氧继续发展，刺激肾上腺分泌增加，再次兴奋交感神经，,胎心由慢变快,。同时无氧糖酵解增加，导致丙酮酸、乳酸等有机酸增加，转为,代谢性酸中毒,，胎儿血,PH,值下降，细胞膜通透性加大，血钾升高。,胎儿呼吸运动加强、肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，,胎粪排出污染羊水，,导致混有胎粪的,羊水被吸入,。,若在孕期,慢性缺氧，,可出现胎儿营养不良，形成,胎儿宫内发育迟缓,，临产后缺氧加重，常致新生儿窒息。,【,病理生理,】,缺氧,心血管系统,中枢神经系统,泌尿系统,消化系统,呼吸系统,代谢系统,胎心率变化,脑水肿、坏死,肾功能不全,胎粪排出,呼吸窘迫综合征,酸中毒,分类,急性胎儿窘迫多发生于分娩期，常因脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长或宫缩过强及不协调等引起。,慢性胎儿窘迫多发生于妊娠末期，分娩期并加重，常因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、妊娠肝内胆汁淤积症及过期妊娠所致。,临床表现,1,急性胎儿窘迫,（,1,）胎心率异常。,是急性胎儿窘迫最早的表现,。缺氧早期，胎心率于无宫缩时增快，,160,次分；缺氧严重时，,胎心率,120,次分,。出现晚期减速、变异减速。,胎心,100,次,。,（,2,）胎动变化。初期胎动频繁，继而胎动减少或消失。,（,3,）羊水胎粪污染。胎儿缺氧，肠蠕动亢进，胎粪排入羊水中，使羊水着色成绿色、浑浊、稠厚及量少。,度污染羊水呈绿色；,度污染羊水呈黄绿色，混浊；,度污染羊水呈棕黄色，稠厚。,（,4,）酸中毒。胎儿头皮血血气分析，,pH,，,PO2,10mmHg,，,PCO2,60mmHg,可诊断为胎儿酸中毒。,临床表现,2,慢性胎儿窘迫,（,1,）胎动减少或消失。胎动,10,次,/12h,是胎儿缺氧的一个重要指标，临床上常可见胎动消失,24h,后胎心突然消失。,（,2,）胎儿电子监护异常。,NST,出现无反应型，,OCT,出现晚期减速或变异减速。,（,3,）胎儿生物物理评分低下。,（,4,）宫高腹围小于正常。持续的慢性胎儿缺氧使胎儿生长受限。,（,5,）胎盘功能低下,（,6,）羊水胎粪污染。羊膜镜检查见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色。,实验室及其他检查,1,胎盘功能检查,尿,E3,值并动态连续观察，急骤减少,30,40,，或连续测定在,10mg/24h,以下；或,E/C,10,；或胎盘生乳素,4mgL,或突然降低,50,。,2,胎心监护,胎心监护胎动时胎心率加速,15bpm,，持续时间,15,秒，胎心率基线变异频率,5bpm,，称为无反应型。,OCT,出现频繁的晚期减速为阳性，提示胎盘功能减退。,胎动,10,次,/12h,为胎动减少。,3,胎儿生物物理评分,4,阴道脱落细胞检查,5.,胎儿头皮血血气分析，,pH,，,PO2,10mmHg,，,PCO2,60mmHg,可诊断为胎儿酸中毒。,处 理,急性胎儿窘迫,1,一般处理 吸氧,面罩供氧，氧流量,10,升,/,分，每日,2,3,次，每次,20,30,分钟。,左侧卧位，缓解右旋子宫，减少对下腔静脉的压迫，增加母体回心血量，改善胎盘的血液灌注量。,2,病因治疗,3,终止妊娠,慢性胎儿窘迫,1,一般处理 吸氧,面罩供氧，氧流量,10,升,/,分，每日,2,3,次，每次,20,30,分钟。,左侧卧位,2,期待疗法,3,终止妊娠,治疗原则,1、嘱产妇改变体位、吸氧，同时积极寻找引起急性胎儿窘迫的原因，对症处理。,2、给产妇补充营养，纠正脱水、酸中毒及保持水、电解质平衡。,3、宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产、经阴道娩出胎儿。,4、尽快终止妊娠 胎心率180次/分、伴羊水度度污染；羊水度污染、B超显示羊水池2cm；胎心率100次/分持续存在；胎心监护反复出现晚期减速或重度可变减速，胎心60次/分以下持续60秒以上；胎心监护基线变异消失伴晚期减速；胎儿头皮血PH7.20。,治疗原则,5、宫口尚未开全、胎儿宫内窘迫不严重，可予吸氧、通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应。同时嘱产妇左侧卧位观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因缩宫素使宫缩过强造成胎心率异常减缓，应立即停止滴注，或用抑制缩宫的药物，继续观察是否能转为正常，经上述处理无效者应行剖宫产术。,护理评估,（一）病史：了解孕妇的年龄、生育史、,既往内科疾病史（如高血压、慢性肾炎、心脏病、糖尿病等）以及本次妊娠的经过，,有无并发症或合并症。是否属于高危妊娠。在分娩过程中有无产程延长,(,特别是第二产程,),、,缩宫素使用情况。,了解有无胎儿畸形及胎盘功能等情况。,（二）身心状况,护理诊断,1、焦虑：与胎儿宫内窘迫状态有关。,2、气体交换受损(胎儿)：与影响胎儿-母体血氧交换有关。,预期目标,1、胎儿情况改善，胎心、胎动逐渐恢复正常。,2、孕妇能运用有效的应对方法来控制焦虑。,护理措施,1、孕妇左侧卧位，吸氧，严密监测胎心变化，一般每15分钟听一次胎心或进行胎心监护，同时观察羊水颜色的变化。,2、对有妊娠合并症与妊娠并发症的孕妇要密切观察其症状与体征，定时测量血压、脉搏、呼吸等生命体征。,3、根据产妇情况做好阴道助产与剖宫产术前准备。,4、做好新生儿抢救的准备，如吸痰管、气管插管、氧气等。随时配合新生儿的抢救工作。,5、心理护理 护士应耐心向产妇解释，提供相关信息，稳定产妇情绪，使她们能面对现实，做出正确选择，积极配合医护工作以取得满意效果。,护理评价,1、胎儿情况改善，胎心率在120次/分160次/分。,2、孕妇能运用有效的应对措施控制焦虑。,3、产妇及家庭心态平和，对现实能理解。,