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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,湖南中医药大学第一附属医院妇产科病例讨论异位妊娠,2015级规培研究生11组：胡军,2016年3月,患者，女，33岁，专业技术人员，入院时间：2016年2月24日。,主诉：停经30天，不规则阴道流血4天。,现病史：患者自诉平素月经规则，4-5/35天，末次月经：2016年1月25日，量色质同以往月经，无痛经，4天前无明显诱因阴道开始流血，量少色鲜红。,病历汇报,现症见：患者阴道少量流血，色鲜红，易疲劳，偶有腰酸，无腹痛，体重无明显变化。,既往史：既往体健。,个人史：居住及工作环境良好，无吸烟饮酒等嗜好，性情温和。,婚育史：27岁结婚，配偶体健，妊娠2次，生产1次，顺产，育有1子，体健。,病历汇报,月经史：初潮13岁，4-5/35天，末次月经2016年1月25日。月经周期规则，量中等色正常，无血块及痛经。,专科检查：外阴：可见血迹；阴道：通畅，可见少量血迹，有异味；宫颈：正常大小，无摆举痛；宫体：前位，大小正常，质地中等、活动度好，无压痛；附件区：左侧可扪及包块，大小约5*5cm，形状规则，边界清楚，活动度好，右侧未扪及异常。,病历汇报,尿妊娠试验（,+,）,子宫上皮细胞稳定性FH染色检测显色情况：显深蓝色后即刻转为深黄色或棕红色（表明标本内可能混有血液，排除症状后复检）。,妇科B超：左附件囊性包块（52*45*58mm）。右附件混合性结节（18*13mm），性质待定。宫颈腺囊肿。宫内节育器位置无明显偏移。,辅助检查（门诊）,辅助检查（入院）,辅助检查,（治疗5天后复查）,受精卵在,子宫体腔,以外着床发育称为,异位妊娠,，习称,宫外孕,。两者的含义稍有不同。,中医无此病名，但在“妊娠腹痛”“经漏”“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。,本病约,95%,发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。,异位妊娠定义,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧,带、腹腔等处妊娠,宫颈、子宫残角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,异位妊娠发病部位,输卵管妊娠（95%）,卵巢妊娠,阔韧带妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,输卵管壶腹部妊娠,ampullary pregnancy,腹腔妊娠,abdominal pregnancy,输卵管间质部妊娠,interstitial pregnancy,子宫残角妊娠,Pregnancy of rudimentary horn,实,少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不,畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。,虚,先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾,气虚，不能把孕卵及时运送至子宫,。,病机本质：,少腹血瘀实证,中医病因病机,1,气虚血瘀,肾气虚弱,中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀,胞脉不畅,2,气滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤,感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,本病的实质是少腹血瘀实证。,未破损期和已破损期的包块型属癥证；,已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血,证 阴阳离决（厥证、脱证）。,血瘀既是因又是果,1.,输卵管炎症,:,是输卵管妊娠的主要病因；,2,.,输卵管妊娠史或手术史：复发几率为,10%-20%,；,3.,输卵管发育不良或功能异常；,4.,辅助生殖技术；,5.,避孕失败；,6.,其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，,输卵管子宫内膜异位等，,内分泌异常,如黄体功能不足，,生殖道发育异常，,孕卵游走，,精神因素等。,西医病因,输卵管妊娠的变化,输卵管妊娠的变化与结局：,1.,输卵管妊娠流产,2.,输卵管妊娠破裂,3.,继发性腹腔妊娠,4.,陈旧性宫外孕,病理,临床表现,症状,1.,停,经史,：,7080%,，一般,1-2,月,2.,腹痛,：,隐痛、酸胀、撕裂痛,肛门,坠胀 肩胛放射痛,3.,阴道流血,：,不规则，少，,可,伴蜕膜管型或碎片,4.,晕厥,与休克：,与阴道流血量不成比例,5.,腹部包块,部位,流产/破裂,出血多少,时间长短,临床表现,体征：,1,.,一般情况：,T、P、BP、贫血、休克,2. 腹部检查：,腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块,3.,妇科检查：,附件压痛包块 后穹窿饱满触痛,宫颈举痛或摇摆痛 子宫漂浮 子宫不对称,诊断,(,diagnosis),病史,体征,辅助检查,1. 血、尿HCG检查及孕酮测定,2.,超声检查,3.,阴道后穹窿穿刺,/腹腔穿刺,4.,腹腔镜检查,（金标准）,或剖腹探查,5.,子宫内膜病理检查,异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断,1、宫内妊娠流产,2、黄体破裂,3、卵巢囊肿蒂扭转,4、急性阑尾炎等。,鉴别诊断,临床表现,腹部检查,妇科检查,辅助检查,输卵管妊娠流产或破裂,多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克,下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性,后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块,HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超,卵囊扭转,有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。,腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张,宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张,B超，血分析,孕痈,妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐,麦氏点压痛，反跳痛,右侧附件可压痛,血分析,B超,临床表现,腹部检查,妇科检查,辅助检查,输卵管妊娠流产或破裂,多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克,下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性,后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块,HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超,黄体破裂,发生在,特定时期,，一侧突发腹痛，可有休克。,压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音,(出血多时),后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块,Hb，后穹窿穿刺，HCG（）,宫内流产,停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。,一般无特殊。,子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿,B超,HCG（）,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以,活血化瘀,为主。,辨证治疗的重点是动态观察治疗。,非手术治疗成功的关键,:,1.,及早诊断；,2.,确切地杀死胚胎。可参考,HCG,、,B,超等动 态观察疗效。,辨证论治,主要证候：,可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。,治法：,活血化瘀、消癥杀胚。,方药：,宫外孕号方加减,未破损期,（指输卵管妊娠流产或破裂者）,1.,休克型：,输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）,主要症候：,突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。,治法：,益气固脱，活血祛瘀。,方药：,生脉散合宫外孕I号方。,已破损期,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。,酌情予,生脉针、丽参针或参附针。,中西医结合治疗,！,2.,不稳定型:,输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能,。,（,随时做好手术准备,）,主要证候：,腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。,治 法：,活血化瘀，佐以益气。,方 药：,宫外孕I号方。,已破损期,3.,包块型：,输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。,主要证候：,盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。,治 法：,活血祛瘀消癥。,方 药：,宫外孕号方。,已破损期,西医治疗,治疗原则：,手术,治疗（主要,手段）：,根治手术、,保守手术,非手术治疗：,药物治疗（,化学药物治疗,）,积极纠正休克，控制出血,西医治疗,手术治疗,内出血、休克、,生育要求、,部位、输卵管病变,手术途径：,腹腔镜手术,开腹手术,考虑因素,术式：,根治手术,保守手术,输卵管切除,甚至子宫切除,伞端妊娠产物挤出,壶腹输卵管切开取胚,峡部输卵管切开取胚,输卵管节段切除,腹腔镜手术,穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX,切开取胚后注射MTX,输卵管切除,激光或电凝杀胚,西医治疗,非,手术治疗,优点,避免手术创伤，保留,输卵管功能,适应症,早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者,禁忌,输卵管间质部妊娠,严重,腹腔内出血,保守,治疗效果不佳或胚胎继续生长,药物治疗适应症,：,1,.,无药物治疗禁忌症（肝肾功 能和血象正常）；,2.输卵管妊娠未破裂或流产；,3.输卵管包块直径4cm ；,4.血-HCG 2000U/L,1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。,0.4mg/kgd i.m. qd5 或,50mg/m,2,i.m. qd1,2.米非司酮：孕激素受体拮抗剂。,150mg P.O. Qd5,3.腹腔镜/B超引导下注射MTX（10-25mg）于妊娠囊内。,西药治疗方法:,转归与预后,预防及调护,1.治疗盆腔炎；,2.减少宫腔操作；,3.对有盆腔炎、不孕或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；,4.异位妊娠术后积极抗炎。,治疗研究进展,1.保守治疗与手术指征的把握；,中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。,（,以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。,）,2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。,腹腔镜,腹腔镜下所见 剖腹探查所见,输卵管壶腹部妊娠,（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）,R. AMPULLARY PREGNANCY（DURING OPERATION）,抽出暗红不凝血,腹腔内出血,未抽出血,不能排除腹腔内出血,后穹窿穿刺,图91 阴道后穹窿穿刺,后穹隆穿刺术,腹腔穿刺,诊刮术,中/西医治疗异位妊娠各有何优势？,1.有效性；,2.灵活性；,3.副反应；,4.资源与效益。,谢谢,
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