腹部创伤的院前抢救

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,1,腹部创伤的院前抢救要点,桂林医学院普外科,田小林,2,腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类：,（一）开放性腹部损伤,以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。,3,（二）闭合,性腹部,伤,系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后果。,4,临床表现,（一）一般情况,（1）单纯腹壁损伤,症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心，呕吐或休-复正常。,5,（2)内脏损伤,随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快，变弱，血压也随之下降，最后出现,休克,。,注意有无迟发伤,6,（3）胃肠道破裂,对脉搏，血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快，血压下降等,休克,表现，但经过短时间后多可好转，随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化。回肠，结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变。,注意隐蔽的肠道破裂,7,（二）腹痛,腹内脏器伤除少数因严重脑外伤，休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。,8,（三）恶心呕吐,空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。,。,9,（四）腹胀,早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。,腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。,10,（五）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征,除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。,压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位,11,（六）伤口流液，流血.,损伤部位脏器的不同，出现不同的液体。,12,（七）移动性浊音,伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。,13,（八）肠鸣音减弱或消失,早期由于反射性肠蠕动受抑制。,晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。,14,腹部诊断要注意以下几点,确定有无内脏创伤 单纯腹壁挫伤一般症状轻微，多无发热、内出血或其他全身表现。个别病例因腹壁血管破裂而出现血肿，可有局限于受伤部位的疼痛、触痛及肿块等，随时间的延长症状可逐渐缓解。对某些难于判断的开放伤，可作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔自然。,15,判断内脏损伤性质 内脏损伤有空腔脏器破裂或实质脏器创伤两种，各有其表现特点,：,16,空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎。,体温逐渐升高脉搏增快;腹痛加剧，腹式呼吸运动受限，腹部有压痛、反跳痛、肌抵抗;肠鸣音减弱或消失; X线检查多可发现会议气腹。后期出现感染性,休克,的一系列表现，但一般不会在数小时死亡。,17,实质性脏器损伤，主要表现是腹内出血。肝或胰腺损伤时，因胆汁胰液流入腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床可有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊有移动性浊音，同时很快出现贫血征象，血红蛋白逐渐下降，陷入失血性,休克,状态，若不及时抢救，短期内即会危及生命。,18,需同时注意有无腹膜后器官膈肌和其他部位及系统的创伤,如泌尿系统系统创伤常有血尿;,肾损伤,有腰部疼痛和肿胀或有局部瘀斑等。,腹膜后大血管破裂若未破入应用腹腔，可在腹膜后形成大血肿并引起休克。,由于膈肌随呼吸运动而上下移动，呼气时可高达乳头水平，故下胸部穿通伤常波及膈肌或腹腔专业内脏器，造成胸腹联合伤。膈肌穿孔后会形成膈疝，需及时修补。,合并肝脏损伤时，还可形成胆道胸膜瘘。,胸或背部有骨折的伤员，有伤及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并肝或脾破裂;,腰椎横突骨折的症状需与肾、十二指肠创伤相鉴别;,骨盆骨折可伴有盆腔脏器损伤或腹膜后血肿等。,19,问诊,（1）详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问。,。,20,（2）重视全身情况的观察，,神志,体态,反应,指标；包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无,休克,征象,21,（3）全面而有重点的体格检查，,包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛的程度及范围，是否有肝浊音界的改变或移动性浊音，直肠指检是否有阳性发现等。,还应注意腹部以外部位有无损伤。,22,（4）辅助检查,血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时尿量及其性状，对有创伤性,休克,者更为重要。疑有胰腺损伤时，须查血、尿淀粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。,23,进行必要的化验检查。腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白，红细胞压积等数值可见下降，白细胞计数则略见升高，空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高。,24,如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围，有无金属异物及其位置，还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。,25,有无内脏伤,多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损一般并不困难，但是不少伤者诊断却并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，为了解决这方面的困难，进行短时间的严密观察是十分必要的。,26,当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤。,早期出现,休克,征象者（尤其是出血性休克）；,有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。,明显的腹膜刺激征者。,有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；,有呕血、尿血或便血者；,直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者；,受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。,27,注意血压、脉搏、呼吸，有无,休克,征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。,28,值得注意的是：,有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤，致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖，或因伤者，陪伴者，甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况。,29,例如，合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时，因引人注目的呼吸困难，使人们的注意力被引至胸部；合并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊，必须做到：,30,腹部诊断要注意以下几点,确定有无内脏创伤 单纯腹壁挫伤一般症状轻微，多无发热、内出血或其他全身表现。,31,个别病例因腹壁血管破裂而出现血肿，可有局限于受伤部位的疼痛、触痛及肿块等，随时间的延长症状可逐渐缓解。对某些难于判断的开放伤，可作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔自然。,32,空腔脏器破裂主要内科表现为急性腹膜炎。体温逐渐升高脉搏增快;腹痛加剧，腹式呼吸运动受限，腹部有压痛、反跳痛、肌抵抗;肠鸣音减弱或消失; X线检查多可发现会议气腹。后期出现感染性,休克,的一系列表现，但一般不会在数小时死亡。,33,实质性脏器损伤，主要表现是腹内出血。肝或胰腺损伤时，因胆汁胰液流入腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床可有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊有移动性浊音，同时很快出现贫血征象，血红蛋白逐渐下降，陷入失血性,休克,状态，若不及时抢救，长期短期内即会危及生命。,34,什么脏器伤,35,3.是否有多发性损伤,各种多发损伤可能有以下几种情况：,腹内某一脏器有多处破裂；,腹内有一个以上脏器受到损伤；,除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；,腹部以外受损累及腹内脏器。不论哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。,36,要解决这一问题，宜先确定是那一类脏器受损，然后进一步考虑是什么脏器的损伤。外伤后腹部都有固定压痛区，且伴有不同程度腹肌紧张，常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤。,37,因此必须严密观察伤情及体征的变化，定期测量脉搏，血压、血象。血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状，肾脏破裂除血尿外，可出现腰部疼痛和肿胀，尚可有腹膜受刺激的现象，如恶心、呕吐、肠麻痹等。,38,空腔脏器如胃肠，胆道膀胱等的损伤，主要表现为腹膜炎。临床上出现剧烈腹痛，恶心，呕吐，全腹有明是的压痛，反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，白细胞增多等征象。,39,实质脏器如肝、脾、肾等的损伤，主要表现为出血，出血量多则逐渐呈,休克,状态，单纯实质脏器损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。,40,以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值：,有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠；,有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；,有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；,有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。,41,（一）胃创伤,【诊断要点】由于胃液由破裂口流入腹腔，强烈的化学刺激引起剧烈腹痛及腹膜刺激症状，如腹肌紧张，僵直如板，全腹有压痛及反跳痛等。同时伴有恶心、呕吐、呕血及,休克,。叩诊肝浊音界消失，X线检查见膈下有游离气体。根据腹部外伤史、腹膜刺激征及X线检查即可作出诊断,42,（二）小肠创伤【伤因】小肠创伤多由腹部利器穿透伤所致，如刀刃刺伤、弹片伤、牛角伤等。亦可由钝器迅猛撞击而致，如棍棒打击、牛马踢踩、坠落、碾压等。在穿透性腹部脏器损伤中，小肠创伤位居首位，而在小肠创伤中，穿透性损伤占90%。,43,【伤因】肝破裂多由钝性暴力如坠落、碰撞、冲击、挤压、殴打等引起，亦可由利器如刀刃、弹片等穿透所致。下胸和上腹创伤最易累及肝脏。一般右肝破裂较左肝为多。,44,辅助诊断,（1）诊断性腹腔灌洗术,患者仰卧位，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接注射器的14号针头呈30角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入2025cm)，然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶，按20mlkg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将输液瓶放低，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01&timel012L，白细胞计数超过0.5&time109L。时，始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。,45,诊断性腹腔穿刺术,穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外13交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧，用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性,46,有条件的地方还可行选择性动脉造影，对内脏出血的部位有一定的诊断价值；尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤；甚至可行CT检查。但是，由于腹部伤的伤员多较严重，有些处于,休克,状态，实际上，这些检查常受到很大限制。,47,多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损一般并不困难，但是不少伤者诊断却并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，为了解决这方面的困难，进行短时间的严密观察是十分必要的。,48,1.保持气道通畅，使呼吸正常。,2。建立通畅的静脉通道。,3.心跳呼吸骤停者，应口对口呼吸和胸外按压心脏复苏同时进行。,4.速送医院救治。有条件时给氧、输血、输液。,5.肠管脱出腹腔者一般不要送回，用1%盐水清除污物，用无菌或干净白布、手巾覆盖，以免加重感染，或用饭碗、盆扣住外露肠管，再进行保护性包扎如腹壁伤口过大，大部肠管脱出，双压迫肠系膜血管时，可清除污物后将肠送入腹腔，覆盖伤口包扎。,急救时处理；,49,急救处理后，在严密的观察下，尽快后送，后送途中，要用衣物垫于膝后，使髋膝呈半屈状以减轻腹壁张力，减轻伤员痛苦。,50,急救与转送,腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样，应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在，并应迅速予以处理，首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅，如有开放性气胸，明显的外出血等立即威胁生命的情况时，应迅速予以处理。四肢如有骨折，在搬动前应初步固定。,51,在急救处理同时，应用抗菌素如破伤风抗毒素等疑有内脏伤者，一律禁食，必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留的伤员应导尿作检查，并留置导尿管，观察每小时尿量。,52,当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用军用碗（或用宽皮带作为保护圈）盖住脱出之内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔，因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。,53,脱出的内脏如有破裂，为防止内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内，随伤员后。如果腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在急救时应将内脏送回腹腔，以免因暴露而加重休克。,54,休克,发生前应积极预防,休克,，如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静，止痛（未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，当休克发生后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。,55,