胃癌的疑难危重病例讨论00

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/4/7,#,胃癌的疑难危重病例讨论,普外泌尿 薛菲,讨论目的,护士长发言,今天我们对一例行胃癌根治术（,B,-,式,）的患者作疑难危重病例讨论，目的是：通过一例胃癌根治术患者的围手术期护理,，学习并掌握,胃癌根治术,的概念及护理要点。,解决该患者护理过程中存在的护理问题、护理难点，确保护理措施落实到位。,提高护理人员专科护理水平。,下面请责任护士介绍该患者病情：,患者基本情况,患者,30,床高存喜，住院号,883464,，男，,74,岁。,主诉： 反复上腹不适,1,个月,现病史：患者于,1,月前无明显原因出现纳差，觉周身乏力，双手及手足水肿，时有上腹部不适，伴反酸、嗳气，在家未行处理，现为进一步治疗，于,2019-02-27,收入院治疗。,责任护,士薛菲介,绍：,体格检查,: T36.8 P82,次/分 R,19,次/分P1,35/85mmhg,辅助检查：血常规：白细胞,7,3109,L,，红细胞,3,83102L,，血红蛋白,98,4g,L,，血小板,38410,，红细胞压积,0,309,：肿瘤标志物：甲胎蛋白,1,44ng,ml,，癌胚抗原,6,41ng,ml,，糖类抗原,CA125711,m1,，糖类抗原,CA19922,5U,ml,；凝血功能：凝血酶原时间,14,30S,，活动度,6,60,，部分凝血酶原时间,32,30S,，纤维蛋白原,3,02g,L,；血,D,聚体,0,46ug,ml,；生化：钾,3,40mol,几,L,，钠,123,0 mmol,L,，氯,93,1mmol,L,，渗透压,249mOsm,，总蛋白,29,0g,L,，白蛋白,11,6g,，球蛋白,17,4gL,。,患者基本情况,辅助检查：,胃镜：胃溃疡、十二指肠球炎、十二指肠狭容、胃炎；,腹部彩超：酒精性肝病、左肾囊肿。,心电图、胸片提示未见明显异常。,患者基本情况,28/2,患者仍偶感上腹不适，进食后加重，伴恶心呕吐反酸嗳气，食纳不佳等症状，钡餐可见胃壁充盈缺损影，胃镜及病理可以明确诊断。治疗上嘱继续给予保护胃黏膜、纠正电解质代谢及对症支持等治疗，患者低蛋白血症，给予人血白蛋白输注补充蛋白治疗，注意病情变化。患者因“纳差伴全身乏力,1,个月。”入院。査大生化：白蛋白,11,6g,L,，具备输血指征，为纠正低蛋白血症。与患者或家属充分沟通，告知输血风险，患者或家属同意输血并签字经过输血前检测，交又配血，并双人核对无误后，输注白蛋白,10g,，输血过程中无输血反应。输血后复查大生化，继续观察患者病情变化。,1/3,患者腹痛症状稍有减轻，仍有反酸嗳气，食纳不佳，为纠正患者低蛋白血症，给予人血白蛋白输注补充蛋白治疗，与患者或家属充分沟通，告知输血风险，患者或家属同意输血并签字经过输血前检测，交又配血，并双人核对无误后，输注白蛋白,10g,，输血过程中无输血反应。输血后复查大生化，继续观察患者病情变化。,病情经过,2/3,为纠正患者低蛋白血症，给予人血白蛋白输注补充蛋白治疗，与患者或家属充分沟通，告知输血风险，患者或家属同意输血并签字经过输血前检测，交又配血，并双人核对无误后，输注白蛋白,10g,，输血过程中无输血反应。输血后复查大生化，继续观察患者病情变化。,3/3,患者于,2019,年,2,月,28,日,2019,年,3,月,4,日分别输注白蛋白，输血过程顺利，输血后全身乏力减轻，复查生化示：白蛋白,19,2g,L,，白蛋白较前升高，本次输血为安全、有效输血。,病情经过,2019-03-07,曹善成副主任医师今日查房。患者仍诉纳差，较前减轻，无腹痛、腹泻，无发热、塞战，查体：一般情况可，心肺未见异常。腹平，壁软，无压痛及反跳痛。患者目前病情重，基础病多，低蛋白血症，住院时间长，效果差，告知患者及家属，表示知情、理解，继续目前治疗，注意观察病情变化。,2019-03-1010:21,今日患者仍诉进食差，四肢乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无反酸、吸气，査体情况：一般情况可，心肺未见异常。腹平，壁软，无压痛及反跳痛。血常规：红细胞,3,48102,L,，血红蛋白,92,7g,L,，红细胞压积,0,288,，红细胞平均体积,83,0fL,，生化：钠,126,2mmol,L,，氯,94,5molL,滲透压,25 I mosm,，总蛋白,43,6g,L,，白蛋白,25,，,5g,L,，球蛋白,18,1g,L,总胆固醇,2,63mol,1,，高密度脂蛋白,0,69mnol,L,，低密度脂蛋白,1,50mol,1,，患者目前低蛋白血症较前升高，电解质素乱，考虑与进食差有关，建议患者行胃镜检査，明确十二指肠情况，余治疗同前，注意观察病情变化。,病情经过,2019-03-1116:50,患者因纳差伴全身乏力,1,个月入院。既往“消化道出血”、“胃溃疡”、“十二指肠球炎”、“胃炎”、“十二指肠狭窄”病史。胃镜示：幽门口狭窄，直径约,5m,，粘膜充血水明显，无法进镜，根据患者病情建议：,1,同意贵科治疗意见，,2,若患者同意转外科手术治疗。,3,外科随诊。,2019-03-12,于,10:04,转入普外泌尿科。完成术前准备，,与患者家属沟通，择期手术，做好手术心理准备。,于,2019,03,13 09,：,20,，在全身麻醉下行“胃大部切除术”，术中见：幽门瘢痕形成，幽门梗阻，术中诊断同术前，遂行上述术式，手术过程顺利，详见手术记录单，术中生命体征平稳，出血不多，约,50ml,麻满意，术后病人安返病房，术后向患者家属交代手术情况，给予心电监护、吸氧、抗感染、补液及对症支持治疗，密切观察病情变化。,病情经过,病情经过,2019-03-14,患者系术后第,1,天，心电监护示生命体征平稳，患者诉偶有伤口疼痛，可忍受，睡眠可，禁饮食，胃管见胃内容物引出，约,100ml,，未诉通气、排便，无发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无心慌、气促，査体见：腹部切口敷料干燥，无明显渗血、渗液，腹腔引流管引流通畅，见淡血性液体引出，约,100m1,，今日术者张宏中副主任医师查看病人属，患者营养状态极差，今日给予输血、输注白蛋白后精神面貌好转，继续给予停心电监护、吸氧，加强翻身活动，注意预防静脉血栓形成，继续给予抗感染及输液对症支持治疗，观察病情变化。,2019-03-15,患者为术后第,2,天，今日査房患者心电监护示生命体征平稳，一般情况欠佳，神志清，精神可，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无心慌、气促，末诉恶心、呕吐及切口疼痛，查体情况同前，腹腔引流管引流通畅，见淡血性液体引出，约,100ml,，患者未诉通气、排便，今日嘱继续禁饮食，给予抗感染、补液及能量支持治疗，嘱加强翻身活动，促进胃肠道动，预防静脉血栓，并告知患者咳嗽、喷嚏及腹压升高时注意保护伤口，根据今日查血结果酌情输血，继观病情变化。,2019-03-15,患者因“纳差伴全身乏力,1,个月。”入院。查血常规示红细胞,1,80102,L,，血红蛋白,49,0g,L,具备输血指征，为纠正贫血。与患者或家属充分沟通，告知输血风险，患者或家属同意输血并签字。经过输血前检测，交叉配血，并双人核对无误后，共输注悬浮红细胞,2U,先慢后快输注。输血过程中无输血反应。输血后复查血常规等，继续观察患者病情变化。,2019-03-17,术后第三天病程记录今日查房，患者病情稳定，一般情况良好，患者为术后第,3,天，患者夜间偶有言语混乱，考虑为老年人麻醉后不良反应，余未诉特殊不适，无发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无心慌、气促，今日给予伤口换药见伤口敷料干燥，伤口无明显红肿、滲出，腹腔引流管引流少，约,50ml,，今晨已给予复查血常规，根据结果酌情申请输血，继抗感染及营养支持治疗，鼓励患者下床活动，继观病情变化。,病情经过,2019-03-17,输血病程记录患者今日复查血常规示：红细胞,2,09102,L,，血红蛋白,57,0g,，红细胞压积,0,191,，具备输血指征，为纠正贫血。与患者或家属充分沟通，告知输血风险，患者或家属同意输血并签字。经过输血前检测，交又配血，并双人核对无误后，共输注悬浮红细胞,2U,，先慢后快输注。输血过程中无输血反应。输血后复查血常规等，继续观察患者病情变化。,2019-03-20,张宏中副主任医师查房记录今日张宏中副主任医师査看病人，患者为胃大部切除术后第,6,天，患者病情稳定，一般良好，进少量流质饮食后未诉腹胀、腹痛不适，睡眠可，诉大便发黑，考虑原手术吻合口残留积血导致，查体见：腹部平软，无压痛、反跳痛，伤口无疼痛不适，伤口换药见伤口敷料包扎良好，无滲血、滲液，伤口无红肿渗出，患者未诉发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳，今日查血示：红细胞,2,58102L,，血红蛋白,73,5g,L,总蛋白,41,9g,几,L,，白蛋白,27,6g,L,，张宏中副主任医师看过病人后嘱患者术后恢复可，贫血较前改善，营养状态改善，嘱加强下床活动，继续抗感染及对症支持治疗。,病情经过,2019-03-23,今日张健主治医师查看病人，患者病情稳定，一般情况良好，进食后未诉腹胀、腹痛不适，睡眠及大小便正常，查体见：神志清，精神好，腹部平软，无压痛、反跳痛，伤口无疼痛不适，伤口换药见伤口敷料包扎良好，无渗血、渗液，伤口无红肿渗出，腹腔引流管无明显引流，张健主治医师看过病人后属患者术后恢复可，嘱加强进食，少食多餐，加强下床活动，继续抗感染及对症支持治疗。,2019-03-26,今日查房，患者病情稳定，一般情况可，饮食增加，大小便正常，睡眠可，下床活动少，査体同前，患者现病情稳定，以增加营养及对症支持治疗为主，继续现有药物治疗，鼓励患者加强下床活动，观察病情变化。,病情经过,2019-03-29,今日査房，患者病情平稳，生命体征稳定，一殷情况良好，神志清，精神好，饮食及大小便正常，查体见：腹平软，无压痛、反跳痛，患者未诉伤口疼痛，伤口敷料包扎良好，无滲血、渗液，引流管已拔除，伤口今日给予拆除缝线，患者术后无发热、寒战，无恶心、呕吐，今日患者要求出院，张宏中副主任医师看过病人后瞩患者恢复良好，现无特殊药物治疗，可明日出院。,病情经过,护理难点,患者的基本病情已经介绍完毕，下面我们，就此患者住院期间护理重点，难点提出护理措施,。,张,建华,护,士长发言：,护理的重点,孙静护师发言：,患者术后持续低流量给氧，心电监护,镇痛泵止痛,严密观察生命特征，意识，各引流管保持通畅，预防跌倒坠床,对病人进行基础护理，口腔护理，尿管护理，深静脉置管护理、胃管护理，腹部引流管护理,皮肤护理，严防各种护理并发症的出现，是我们需要护理的重点,护理诊断,徐冬梅主管护师发言：患者的护理诊断有,焦虑、恐惧或绝望 ：与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。,知识缺乏： 缺乏有关胃癌的医护知识。,营养失调,:,低于机体需要量 与术后无法进食，贫血、消瘦、营养需求 增加有关,体液不足,:,与术后无法进食，胃肠减压等致体液丢失增多有关,舒适的改变：与疼痛、活动受限有关,口腔粘膜的改变：与禁食、插胃管有关,生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关,有皮肤完整性受损的危险,:,与术后卧床时间过长，局部皮肤长期受压有关,潜在并发症 出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合症等。,护理措施,1,、心理护理 多巡视病房，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，多与患者沟通，了解患者及家属的需求，要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。,2,、术后严密观察生命体征：全麻清醒血压、脉搏平稳后半坐卧位。注意保持卧位正确，以利呼吸和腹腔引流。鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动,3,、持续胃肠减压：保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。注意引流液的性质及量，并准确记录引流量。如有鲜血抽出，必须及时报告医生处理。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。,4,、持续腹腔引流：保持引流管通畅，下床活动，引流袋一定要低于伤口位置，以防逆行感染 。必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。要勤巡视，随时观察引流管是否通畅以及有无扭曲、脱落。,5,、营养护理 胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，对于不能进食或禁食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化,6,、皮肤护理 定时翻身并按摩受压部位，保持皮肤的清洁、床单元的整洁舒适。,健康指导,薛燕护士发言：,向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪，保持乐观态度,应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物,注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。,预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。,劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。,严格控制陪客和家属探望。,胃癌,相关知识,张建华护士长：,前面我们对胃癌的相关护理诊断、措施及健康指导方面有了充分认识，现在让我们就胃癌的相关病因、胃癌根治术（,B-,式）方法、镇痛泵使用要点、深静脉置管护理、胃管及腹腔引流管护理相关方面知识，请大家踊跃发言。,胃癌,相关知识,薛菲主管护师发言：,那由我来讲解下胃癌相关知识,好发部位,：胃窦部,分型：,结节型、溃疡局限型、浸润溃疡型、弥散浸润型。,辅助检查,：纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃粘膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。,转移途径,：淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移。,治疗原则,：早发现、早诊断、早治疗是关键，手术是首选方法，辅以放化疗等。,明宪娜主管护,师,-,1.,环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境 因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。,2.,幽门螺杆菌感染 大量研究表明，,.,幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。,3.,遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于,A,血型的人较,O,血型者为多。,4.,免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。,5.,癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变,.,病因与发病机制,明宪娜,主,管护师,-,1,、早期胃癌,70%,以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。,2,、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效,（二）体征,早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠,;,也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块,;,在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结,;,或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。,临床表现,魏玉洁,护,师发言,：,胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性,肿瘤发病率和死亡率首位。,手术切除是其主要的治疗手段。,主要包括,毕,式和毕,II,式,手术。,我查阅相关资料后，,简单介绍下,毕,II,式手术特点：,毕,II,式胃切除术即胃肠重建方式,是胃跟空肠吻合的手术，,适用于十二指肠溃疡，术后合并症较多,如吻合口水肿（术后,2-3,日）倾倒综合征,，,术后并发症：胃出血、十二指肠残端破裂、,胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻,1.,吻合口水肿,(,术后,23,日,),原因,:,低蛋白血症,贫血；,吻合技术：,缝线过紧,缺血,水肿,缝合折叠过多； 胃潴留：术后胃无张力或低张力。,临床表现：,进食后上腹沉坠感，继而上腹胀满,恶心，呕吐。,处 理,：,禁食，持续胃管降压，洗胃，输液,输血。,2.,倾倒综合征,原因：,食物快速大量排进空肠，且为高渗性，因此将大量细胞外液吸入肠腔不仅使肠管更加膨胀，释放,5-,羟色胺，造成肠蠕动增快，而且可使循环血量骤然下降。又因大量高渗性食物进入肠腔，重量牵拉游离残胃，刺激腹腔内脏，导致倾倒综合征。,临床表现：,进食后出现。多为进食高糖的流食或半流食后有胃肠反应，如上腹胀满、恶心、肠鸣、腹泻，以及神经、循环紊乱，如心慌、出汗、头晕，面色苍白，乏力甚至发生虚脱。,处理,：术后进食要少量多餐，避免过甜，进食后平卧,10,20,分钟。,扩展知识,邓艳萍护,士,-,那由我来讲解下胃管相关知识,胃肠减压的目的,：,1.,为消化道及腹部较大手术做术前准备，以减少胃肠胀气,增加手术安全性。,2.,术后吸出胃肠道内的气体和 液体以降低压力减轻腹胀，减少缝线张力和切口疼痛，有利于切口愈合并改善胃肠血液循环，促进消化道功能的恢复。,3.,解除或缓解机械性肠梗阻所致急性胃肠道扩张的症状，缓解肠麻痹或肠痉挛所致的肠麻痹。,胃管护理：,1.,胃管插入长度要合适，一般成人插入深度为,55-60cm,即到达幽门窦前部。,2.,妥善固定胃肠减压装置,减少对咽部的刺激，防止胃管脱出、受压、折叠。（尤为胃肠吻合手术术后）,3.,保持胃管通畅，维持有效负压，避免压力过大。,胃管的护理,4,.,观察引流物的颜色、性质、量并记录,24h,总量，胃肠术后,24h,内胃液一般多为暗红色血性液，量适中，,2-3,天后色量逐渐变浅、变少。,5.,观察胃肠功能恢复情况，如有无腹胀、排气等。为促进胃肠功能恢复，术后鼓励病人早期活动。,6.,口、咽、鼻的护理,评估病人口腔粘膜有无溃疡、破损、感染和咽部不适等情况。,保持口腔清洁，行口腔护理,Bid,并注意观察口腔粘膜的情况。,口干时可嘱病人用湿纱布覆盖口唇并可用润唇油涂抹，同时减少张口呼吸。,定时清理鼻腔并更换固定胃管的胶布。,长期留置胃管时，每周需更换胃管一次，操作注意使用另一侧鼻孔。,7.,呼吸道护理,指导病人正确咳痰、做深呼吸并协助其翻身、拍背、咳痰。,雾化吸入,Bid,，稀释痰液利于咳出并保持呼吸道的湿润。,室内温、湿度要适宜。（温度,19-20,度；湿度,50%-70%,）,8.,胃肠减压期间禁食、禁水,需要口服片剂时,应研碎后注入胃管，在温水冲管后夹闭,30,分钟。,9.,肠功能恢复：肠鸣音,3-5,次分，肛门排气，无腹胀；病情平稳，即可拔除胃管。,胃管的护理,刘成凤护,士,-,腹腔引流的定义,：,在腹腔内置一引流管或引流条将渗血、渗液、消化液等引流到体外的一种外引流术。,目的,：,防血液、消化液、渗出液等在腹腔内或手术野内积聚，以免组织损伤，继发感染等。,2,）,排除腹腔脓液和坏死组织，防止感染扩散。,3,）促使手术野死腔缩小或闭合，保证伤口良好愈合,种类：,单腔引流管、双套管引流管、烟卷引流、皮瓣引流等,适应症,：,腹部手术止血不彻底，有可能继续渗血、渗液者。（,2,）腹腔或腹腔脏器积脓、积液切开后，放置引流，使伤口腔隙逐渐缩小而愈合。减少并发症发生。（,3,）腹部伤口清创处理后，仍有残余感染者。,4,）肝、胆、胰手术后，有胆汁或胰液从缝合处渗出和积聚时。（,5,）消化道吻合或修补后。有消化液渗漏者,护理要点,：,1,做好标记，病人转入病房时必须清点安置的引流管数量，根据名称做好标记并检查引流袋是否连接通畅，密封是否完好。,2,妥善固定：将引流袋用别针固定于床边或衣服上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。,3,观察记录引流出物质的颜色、性状和量：正常色泽为淡红色，后期为黄色清亮液，每日,0-100ml,，若每小时量,50ml,，持续,3,小时且呈红色、或呈胆汁色、或颜色浑浊，均为异常。,腹腔引流的护理,刘成凤护,士,-,4,保持引流管周围皮肤清洁干燥：及时观察引流管周围皮肤有无红肿、破损、引流液是否外漏或渗出等，并定时换药。,5,保持引流管的通畅：应每,30,分钟挤捏管道一次：如发现病人突然出现腹胀伴发热等异常情况，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出。若为双套管引流管，注意要保持排气管的通畅，不可将其折叠：腹腔内引流管如,2-3,日不能拔除，则每,2-3,日应转动皮,管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤。,6,需负压引流者应调整好所需负压压,力，并注意维持负压状态。,7,严格无菌操作：更换引流袋或换药时注意无菌操作，且每周更换,2-3,次无菌引流袋，先消毒引流管远端引流管口后再连接，如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗，应严格执行无菌操作原则。保持引流管应低于出口平面，以免引起逆行感染。,8,倾听病人疼痛的主诉：引流口处疼痛常是引流液渗漏刺激周围皮肤所致，其他部位疼痛可能是引流管压迫局部组织，或继发感染或迁移性脓肿所致。观察引流物可能引起的并发症如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等应当及时拔除或换管，并及时通知医师处理。,腹腔引流管的护理,孙凌云,护,士,-,1,定义：,PCA,即病人自控镇痛。就是当病人感到疼痛时，,自行按压,与,PCA,装置相连接的一个,给药键,，它就会在持续给药的情况下，又将适量的镇痛药注入体内，从而达到提高止痛的效果。,2 PCA,泵的药物配制,均为,联合用药,，一般为阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼、舒芬太尼等为主，但不同的用药途径，其选择药物的原则不同，一般静脉,PCA,以镇痛药为主，辅以止吐药；硬膜外,PCA,在镇痛药、止吐药的基础上加入适量局麻药；联合用药时要注意药物的配伍禁忌，和药物的相互作用。镇痛药的主要,副作用,有呼吸抑制、恶心呕吐、抑制肠蠕动、嗜睡、尿潴留等）,3,PCA,泵依据给药途径,分：静脉,PCA,简称（,PCIA,）、硬膜外,PCA,简称（,PCEA,）、区域 神经阻滞,PCA,简称（,PCRA,）、蛛网膜下腔,PCA,简称（,PCSA,）。但临床最常用的为静脉,PCA,和硬膜外,PCA,两种。,PCA,治疗范围,较广，如术后痛、癌痛、烧伤疼痛、创伤疼痛、神经灼痛、心绞痛、介入痛等。本例患者用,的是静脉,PCA,即,PCIA.,术后镇痛泵的护理,护,理,：加强病人应用前的,知识宣教,向病人说明,PCA,镇疼泵术后止疼效果的确切性和安全性，针对不同病人的接受能力和文化水平，详细说明术后镇疼泵应用后的优点所在，使其解除思想顾虑，自愿接受并配合治疗。同时教会病人简单的,操作,方法和使用中的,注意事项；,由于患者对镇痛泵的期望值过高，认为使用镇痛泵就感觉不到疼痛，所以使用前就做好宣教指导，在咳嗽翻身下床,活动前,及感觉疼痛时，按键加压给药，不要等到疼痛剧烈时再应用。护士要经常巡视患者，观察镇痛泵的开关是否打开，导管是否扭曲、打折，要保持镇痛泵的,通畅度。,使用镇痛泵术后,护理工作重点是防止管道脱出及观察并发症的发生,。,搜集整理我们的经验是：翻身拍背时要轻柔，防止导管脱出；同时密切观察病人的生命体征，及时发现，及时与医生沟通，及时处理,注意观察病人的,按键次数及注入的总量,这特别对老年、低血容量的病人尤为重要，如果剂量过大，容易引起呼吸抑制现象 。,加强留置期间的护理,，及时更换输液贴，严格无菌操作，留置针选用型号要合适。如和静脉输液同一通路，每日更换输液器，注意药物的配伍禁忌。如已发生静脉炎，可用,95%,的酒精和硫酸镁湿敷。皮,肤瘙痒者,多由于吗啡诱发组胺释放引起，可应用抗组胺药物或炉甘石洗剂涂擦，缓解症状剪短指甲，以免抓伤皮肤。,PCIA,的护理,PCIA,的护理,镇痛药物有抑制肠蠕动恢复的不良反应，故应向患者讲解,术后早期活动的必要性,，一方面可以避免局部皮肤长期受压，防止褥疮的发生；另一方面，可以促进肠蠕动，有利于肠功能的恢复。一般术后,48,72h,肛门排气，若排气时间延长，出现腹胀，可指导患者多活动，进行腹部按摩促进肠蠕动，在病情允许的情况下，可以用开塞露,1,支塞肛，严重者可通便灌肠或针灸治疗 。镇痛药有强镇静作用，使用后患者易出现嗜睡现象，应加强巡视。如患者有嗜睡、表情淡漠，,R10,次,/min,，,SpO290%,，则说明,镇静过度,，应立即停止使用术后镇痛药，报告麻醉医生，按医嘱给予相应的处理。,PCIA,应注意的几个问题：不应简单的给病人介绍：痛,就按压“黄键”。,由于病人个体差异对疼痛敏感程度是不同的，所以允许病人自控给药，但是自控给药过多的弊端应告知病人：可能过度用药而出现副反应同时缩短镇痛泵使用时间。应向病人宣传：镇痛是把不能忍受的疼痛降低到可以忍受的疼痛，而非一点都不痛，所以在能够忍受的情况下不必自控按压，镇痛泵会按医师的设定自动持续给药，一般情况下都能维持镇痛效果；当,且仅当活动下剧烈疼痛时（或前）可以补给一个剂量，以提高镇痛效果,。,相关知识,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,是由肺内原因和,/,或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等；,病因,包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、有毒物质吸入；肺,外因素包括：全身严重感染、严重多发伤、休克、高危手术、大量输血、胰腺炎等。此外，按照致病原不同也可以分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、,恶性肿瘤等；非生物致病原主要包括酸性物质、药物、机械通气相关损伤,临床表现：,ARDS,起病较急，可为,24,48,小时发病，也可长至,5,7,天。主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识,障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音。,治疗：,包括机械通气治疗（分为无创通气与有创通气）与非机械通气治疗两大类。,相关知识,输血查对制度,l,查采血日期，血液有无,凝血,块或,溶血,。,2,查输血单与血瓶签上供血者的姓名、血型，血瓶号及血量是否相符，,交叉配血,报告有无凝集。,3,查患者床号、姓名。住院号及血型。,4,输血前,交叉配血,报告必须经二人核对无误后方可执行。,5,输血完毕，应保留血袋，以备必要时送检。,输血,反应,是,指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。建议对有过敏史者在输注血液制品前半小时可口服抗组胺药或皮质激素；选择无过敏史的供应者，反复有过敏反应者可选择洗涤红细胞或冰冻红细胞、洗涤浓缩血小板，禁用血浆及血浆制品，去除白细胞或微聚物并不能防止过敏反应，因为血浆蛋白可透过滤器。,相关知识,不良反应的观察与治疗,输血不良反应，按以下程序处理：立即停止输血，改输等渗盐水，维持静脉通道，首先报告值班医师或经治医师，及早采取相应检查和治疗措施。,若主要表现为,寒颤,、发热，而无血压下降，可能为发热反应,.,可给解热,镇静药,，并作对症处理，如,寒颤,时保暖，发热时,物理降温,；,若表现为荨麻疹、皮肤潮红发痒、一般无血压下降和发热者，可能为过敏反应，可给抗组织胺药和镇静药,.,大多数可以缓解，个别病例伴有呼吸困难、哮喘，喉头水肿、血压下降者,(,注意与循环过荷引起的肺水肿鉴别，后者颈静脉怒张，大量泡沫痰，病人多为幼儿或老年人，心肺功能不全,),甚或过敏性休克者，按过敏性休克处理，必要时行喉插管或气管切开；,若为,肺水肿,，则应立即停止输血输液,.,半坐位，四肢轮流扎止,m,带，吸氧，利尿,.,不良反应的观察与治疗,若症状来势凶险，腰痛,(,处于麻醉中可无明显腰痛,),，血压急剧下降，或伴有手术创面广泛渗血，应疑及,溶血反应,或细菌污染反应,.,应立即通知输血科，并报告医院输血管理委员会。迅速成立抢救和特护小组，同时抽取受血者和血袋内余血标本作离心观察札浆颜色、测定游离血红蛋白、复查血型、,交叉配血试验,、检测尿常规及血红蛋白、细菌涂片和细菌培养及药物敏感试验,.,以便快速诊断和及早救治,.,并密切注意观察和记录尿色和尿量。,若随后出现葡萄酒色或酱油色,血红蛋白尿,.,或报告有血型错误或血浆呈红色，应尽快采取抗休克和保护肾功能措施防止,急性肾功能衰竭,，必要时紧急换血：,若报告血液涂片发现细菌，病人高热、有中毒性休克征象,.,应尽早采取抗休克措施和,静脉滴注,大剂量高效抗生素,.,病情严重者，可考虑换血。及时作好病案记录并妥善永久保存各种病案文书资料,(,尤其是输血同意书、配血报告单及各种检查结果等）、,相关知识,小结,自,1885,年毕罗,式倡用以来，至今也有多种改良术式。,同时也对护理工作提出了,更多,的要求。要求护理人员加强相关专业知识的学习，术前充分做好病人的心理护理，重点做好皮肤及胃肠道准备。术后密切观察病人的生命体征和腹部情况，保持引流管的通畅，加强并发症的观察及护理。同时，注意胃肠道手术的特殊性，采取针对性的护理措施，保证病人康复。,content,护士长总结,针对该患者大家都提出了自己的意见和建议，胃癌患者都存在病程长，术后并发症多等特点，所以我们护理人员在护理过程中一定要加强防范各类安全隐患的发生，及加强沟通和保护措施：,1,、向患者及家属做好健康宣教，各类饮食种类；2、患者及家属文化程度较低，沟通接受能力较差，责任护士要加强心理护理积极与患者沟通，建立良好的护患关系，了解患者心理状态、掌握患者思想动态，取得家属的支持并及时解除疑虑,。,The end,