小儿麻醉的若干进展

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿麻醉的若干进展,药 物：,丙泊酚,七氟烷,瑞芬太尼,2,一、关于上呼吸道感染（URI）,儿科手术中最常见的手术延期的理由即,URI,Cohen,术前有,URI,行气管内插管者呼吸系统并发症增加,11,倍,1,5,岁，中度危险，,5,岁以后危险性显著下降,Tait,患有或近期患过,URI,其屏气与低氧饱和度（,90%,）的发生率明显增高,其他呼吸系统的并发症也明显增高,3,一个小儿平均每年患,URI6,7,次，平均每次,7,10,天，有证据显示患,URI,后至少,7,周内气道反应性增高。,一年,52,周中平均仅有,9,周与,URI,无关，余地甚小，如果对患,URI,均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时有可能再次罹患,URI,。,4,Baker建议患儿有以下症状中的两个者应延期手术：,咽喉痛、打喷嚏、流鼻涕或鼻充血、干咳、体温在华氏,101,以上（即,38.3,以上）、喉炎或喉部不适。,另外，哮喘、支气管肺发育不良、早产儿、一岁以下婴儿、镰状细胞性贫血、手术会涉及气道者，均为高风险因素。对于有这些危险因素的,URI,患儿应做好评估并推迟手术。,5,目前的看法是：,1、对一些能改善患儿呼吸的短小手术可适当放宽上述标准，如临时咽鼓管开放术（置入压力均衡导管）或扁桃体切除术。,2、如仅是流清涕或病情不允许推迟手术，可考虑实施麻醉。,3、应向家属、术者说明喉痉挛、支气管痉挛、缺氧等的发生率会增加，需认真监测，及时治疗。,6,二、术前禁食、禁饮,一直是一个有争议的问题。,目前已阐明标准禁食与麻醉诱导,2,3,小时前患儿随意饮用清饮料其胃内残余容量并无区别，且可能胃残余容量更小。,这样，避免了长时间禁食、禁饮使小儿感到不适，易于保持血容量，术中发生低血糖的可能性减少。,7,小儿禁食时间,年龄（月）,禁食时间（小时）,固体食物（牛奶、面包）,流质,6,4,2,636,6,23,36,68,23,8,在北美对,31,家医院进行了调查，归纳出“,2-4-6-8”,原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为,2,、,4,、,6,、,8,小时。,对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等。,（可供参考）,9,三、麻醉前用药,1、抗胆碱药,成人术前已很少使用抗胆碱药，但小儿麻醉中仍较普遍使用，但有不少报道认为未常规使用者并未增加不良后果。,3,个月的婴儿，尤其是新生儿，其迷走神经张力高，麻醉时易引起呼吸道和心血管副作用，术前使用阿托品是有效的预防方法，但易引起口干、发热、心动过速等使小儿感到不适。,10,盐酸戊乙奎醚（长托宁）主要作用于,M,1,、,M,3,受体，对,M,2,受体作用较弱或不明显，用药后不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留、肠麻痹等不良反应，用于小儿有其优越性。,剂量为：每次,。,11,2、镇静药,8,个月的婴儿很少需安镇静药。,口服咪达唑仑（,Versed,糖浆）最常使用。,，用药后,10,15,分钟产生镇静效果，,20,30,分钟达峰值，不影响术后苏醒时间。,咪达唑仑（,）与氯胺酮（,6,8mg/kg,）联合应用（口服）可获得更好效果。,应用氯胺酮时必须同时加用阿托品或长托宁。,12,直肠内给予硫喷妥钠,25,30mg/kg,可在,7,10,分钟内使,85%,90%,的患儿入睡。但对扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞的可能者有较大的危险性。,芬太尼片剂（,FDA,批准）口服，,10,15g/kg,，如能在,10,分钟以内到达手术室，则发生缺氧的可能性较小，其血药浓度在麻醉期间达峰值。,13,2,受体拮抗药可乐定术前应用可获满意的镇静效果。,6,12,岁小儿，,4g/kg,。,可乐定有镇痛作用，可减少麻醉药用量，可提供术后镇痛或超前镇痛。术前,100,分钟口服可用于小儿短小手术的术后镇痛。,其副作用包括低血压、心动过缓、需对使用的安全性周密考虑。,14,无论使用何种术前药，以何种方式给药，均应严密观察，最好有,SpO,2,监测。且应有相应的应急设备。,15,四、困难气道的处理,小儿困难气道的原因通常分为四类：,先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，如喉软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌发育不良。这种情况常在出生后不久或婴儿期出现；,气道感染、如会厌炎、白喉、表现为气道进行性阻塞，持续时间常相对较短。,16,小儿气道突然阻塞，如异物吸入或外伤；,未发现的先天性或获得性气道畸形，有意料不到的气管插管困难。,麻醉医师不但要有处理困难气道的思想准备，而且应准备必须的设备。,17,一旦确认小儿有困难气道，必须立即对其气道的阻塞程度和功能损伤程度进行评估。,先天性畸形的出现应该作为潜在性困难气道的一个警告。,小儿困难气道的处理仍以在明视下进行为基础。,18,纤支镜非常实用,喉罩已经成为处理小儿困难气道的主要手段。,其他有用的设备包括：各种经口和经鼻气管导管、专用刀片、套管针和探条、硬支气管镜及喷射通气设备。,有关急性环甲膜切开术和气管造口术的急救设备仍应准备齐全。,19,五、小儿急性疼痛的处理,1、对小儿急性疼痛的处理已日益引起重视，由于存在请多误解导致对小儿急性疼痛诊治的诸多不足。,现已证实妊娠,24,周后，与疼痛感觉和传导有关的大部分神经传导通路就已形成并发挥作用。,对新生动物的研究发现，对疼痛刺激的镇痛不全可导致脊髓背角痛觉传递通路的“重排”，使动物对今后的痛觉感知更敏感。,20,小儿发育过程中出现的疼痛如缺乏适当的镇痛可能延缓生长发育，并造成长期不良影响。,对小儿疼痛的处理具有重要意义。,加强对患儿父母的宣教被认为是保障患儿得到适当镇痛治疗的基本条件。,21,2、小儿疼痛评估,自我报告：只适用于,3,4,岁以上的小儿,较大儿童和青少年可应用视觉模拟评分（,VAS,）。,目前广泛应用的疼痛分级方法是：不同的面部表情代表不同的疼痛程度，患儿从中选择一种最符合的表情；朴克牌法，,1,4,，,1,表示最轻的疼痛，,4,表示最严重的疼痛，患儿从中选择,1,个。,22,行为表现,面部表情是最普通应用的一种行为指标。,Buttner,和,Fincke,明确以下五种行为可提供有关疼痛分级的最可靠信息，即：哭泣、面部表情、躯体姿势、下肢姿势和有无坐立不安。,23,生理指标：只用于评估极短暂刺激导致的疼痛。,多角度评估,每种评估方法都有其局限性,3,、小儿急性疼痛的处理原则,多模式镇痛（,multimodal analgesia,）,家长在小儿疼痛诊疗中的作用不容忽视。,24,4、常用药物,对乙酰氨基酚（扑热息痛）,广泛用于小儿急性疼痛的治疗（轻痛），与其他药物联合应用可治疗中度疼痛。口服,1,2h,后达最大疗效。,目前推荐诱导前口服,30mg/kg,，术后最大剂量为,80,100mg/,（,kg d,），可分,4,次服用。,2,3,天后逐渐减量至,60,75mg/(kg d),。,25,经直肠单次给药3040mg/kg，以后可每46小时重复给药1020mg/kg，或每8小时重复给药30mg/kg。,有研究表现，大部分小儿直肠给药时，需较大负荷剂量70mg/kg才能达到确切的治疗浓度。,一般来说，无论何种途径给药，早产儿、足月儿和小儿的每日极量分别为60mg/kg，80ng/kg和90mg/kg。,26,应该注意，对乙酰氨基酚与葡萄糖荃酸或硫酸盐结合后排出体外，不足,1%,代谢为肝毒性产物与谷胱甘肽结合排出体外。若此代谢通路饱和，可引起肝毒性。早产儿主要通过硫酸化代谢对乙酰氨基酚，应避免蓄积中毒，新生儿对肝毒性也很敏感。,27,非甾体抗炎药（,NSAIDS,）,可导致血小板功能不良,术前慎用,哮喘患儿慎用,.,NSAIDs,可能影响的脑血流的自身调节和肾功能发育，新生儿和小于,6,个月的小儿应避免使用。,28,NSAIDs推荐剂量,药物,单次剂量（mg/kg）,每天给药次数,给药途径,双氯芬酸（dichlofenac）,1,2,2,3,口服/直肠,布洛芬（ibuprofen）,4,10,4,口 服,萘普生（naproxen）,5,7.5,2,口服/直肠,酮洛酸（ketolorac）,0.3,0.5,3,4,静脉注射,29,阿片类镇痛药,用于重度疼痛，一般间断给药，,5,岁以上小儿可考虑使用,PCA,，在开始,PCA,前应给予小儿足够镇痛。,出现副作用应立即处理,新生儿出现呼吸抑制的风险大,应加强监测,30,常用阿片类药物的相对镇痛强程度和推荐剂量,药物,镇痛强度,(相对于吗啡),单次剂量,持续输血,哌替啶,0.1,0.5,1mg/kg,吗啡,1,0.05,0.15mg/kg,1040g/(kgh),芬太尼,50100,0.5,1.0g/kg,阿芬太尼,10,510g/kg,舒芬太尼,5001000,0.0250.05g/kg,31,可待因：代谢为吗啡的限速酶是细胞色素,P,450,酶系统的亚群，个体差异大，,10%,20%,个体的细胞色素,P,450,酶活性低，应用可待因时几乎没有镇痛作用。此酶在婴儿的活性极低，,5,岁前只有成人的,20%,，可待因镇痛效果常不确切。,可待因可使组胺释放而出现低血压，故不能静脉注射给药。,32,曲马朵（,tramadol,）,1,2mg/kg,，每天,2,3,次，口服或静脉注射，也可骶管内给药。,可乐定 可作为区域阻滞和术后镇痛的辅助用药可口服、静脉或硬膜外隙给药，用于术后镇痛剂量为,1,3g/kg,，每日,2,3,次（静脉注射、口服或直肠给药）。,有报道称新生儿骶管内注射可乐定,2g/kg,后可出现严重呼吸抑制。,33,氯胺酮 静脉或硬膜外隙注射,1mg/kg,的剂量可有效镇痛。,大剂量氯胺酮可导致神经行为抑制和认知障碍，有时伴有精神运动反应、出现幻觉、怪梦。,持续输注剂量推荐为,25,100,200g(kgh),34,5、小儿术后疼痛管理,恶心呕吐是术后镇痛中较突出的问题，故临床工作中推荐使用局麻技术，包括：,全麻与局麻联合应用；在局麻药中加入阿片类药物、氯胺酮或可乐定等；在穿刺部位置管，持续输注局麻药；或在局麻作用消退之前给予其他镇痛药物。,35,局麻技术包括：局部浸润麻醉、外周神经阻滞（含胸膜间镇痛）、骶管阻滞、腰、胸硬膜外隙阻滞。,大量研究证实了小儿骶管镇痛的有效性和安全性。,骶管阻滞时局麻药容积与阻滞范围的关系,局麻药容积,阻滞的危围,0.5 ml/kg,骶管盆腔,1.0 ml/kg,腰 部,1.25 ml/kg,胸 部,多复合用药（吗啡、氯胺酮、可乐定）,36,其他给药方法包括 全身用药、持续静脉输注、病人自控镇痛、护士控制镇痛。,由于直肠内给药后药物吸收不稳定，故不常用。,术后恶性、呕吐的危险因素包括：,PONV,史、全麻、应用阿片类药物、过早饮水、手术种类（如扁桃体摘除、斜视手术等），对存在危险因素的小儿应预防性应用止吐药并尽量避免相应的危险因素。,37,六、关于小儿创伤麻醉,在美国，创伤致死占,1,14,岁年龄组人群死亡总数的,40%,。每年约,30%,的儿童因创伤而需就医，其中钝器伤最常见，而车祸占钝器伤的最大部分。刀伤和枪伤的数量呈上升趋势，尤以城市中为甚。,38,小儿体表面积相对较大，体温丢失快、易致低体温；头部较大，颈部肌肉相对较弱，头部损伤较常见；胸壁顺应性极高。但纵隔的固定度不及成人，故纵隔损伤和肺挫伤较常见。,婴儿和儿童的气道解剂较为独特，其喉部位置较高，口咽部陕小，气管插管较为困难。,39,初步的伤情评估是小儿创伤治疗的第一步。首先应评估是否存在需紧急处理的致命性损伤，然后评估其他需要治疗的损伤情况。创伤评分,8,分者宜在专业创伤中心或有经验单位治疗。,40,小儿创伤评分法,组成,+2,+1,-1,体重,20kg,1020kg,10kg,气道,通畅,1,尚可维持,2,难以支持,3,收缩压,90mmHg,5090mmHg,50mmHg,脉搏,挠动脉,颈动脉,无法触及,中枢神经系统,清醒,偶尔轻度昏迷,4,无反应,骨折,无,疑似或闭合性,多发、开放性或闭合性,创伤,无,较小,5,较大、穿透伤或烧伤,6,总分数,-6到+12随严重程度的增加分值减少,41,注：右上角注数字说明,1、不需辅助措施2、患者有防御功能,但需监测其变化，必要时加以辅助,3、需气管内插管等和（或）吸痰,4、对声音和疼痛刺激有反应，短暂意识丧失 5、擦伤、小撕裂伤，除手脚、面部及外生殖器外烧伤面积10%,6、穿透性、较大的撕脱伤、撕裂伤，烧伤面积10%或有手、脚、面部及外生殖器烧伤。,42,9 12轻度创伤,6 8有潜在生命危险,0 5有生命危险, 0多数死亡,43,初步检查、处理一般按ABCDE（气道、呼吸、循环、功能障碍和暴露）的顺序同时进行。,应注意避免气道处理的一些措施造成颈椎的损伤，例如在做环状软骨压迫时，应对颈后部进行支撑，避免前方的压力使颈椎向后移位。,颈椎损伤往往都是由于儿童头部较大和韧带相对松弛所引起的，没有影像学改变的脊髓损伤是确实存在的。,44,下列致伤机制和症状等都应作为颈椎固定的适应症：,高速车祸、高处坠落、潜水意外、严重头颈部创伤、颈部疼痛、意识消失、神经支配缺如等,提供高流量吸氧（首要措施）,儿童创伤患者易发生气道梗阻、如考虑使用鼻咽通气管应排除颅底骨折的可能,45,患儿出现氧气不足和通气障碍时，应行气管内插管，气管内插管的适应证包括：,心跳呼吸骤停、严重气道梗阻、呼吸衰竭、气道保护性反射消失、儿童创伤评分8分、,需要控制性机械通气、需要长时间控制气道。,严重颌面部创伤、连枷胸及严重的气道烧伤等。,对插管失败的病例喉罩能起到救命的作用。,对紧急气管切开应慎重对待,46,胃过度胀气可恶化通气功能、应考虑胃肠减压,应排除气胸的可能,注意评估组织灌注情况，纠正休克。,如外周静脉通路不能迅速建立，可考虑中心静脉置管、血管切开置管及骨内穿刺髓腔内输注,在容量复苏过程中，应注意兼顾血容量、携氧,能力和凝血机制，心电图监测必不可少。,47,在受伤初期应迅速评估其神经系统情况,睁 眼,1岁,1岁,得 分,自发,自发,4,呼喊,说话,3,疼痛刺激,疼痛刺激,2,无反应,无反应,1,48,在受伤初期应迅速评估其神经系统情况,运动,1岁,1岁,得分,自发,按呼咐动作,6,对疼痛刺激,定位反应,对疼痛刺激,定位反应,5,对疼痛刺激,屈曲反应,对疼痛刺激,屈曲反应,4,异常屈曲（去皮质状态）,异常屈曲（去皮质状态）,3,异常伸展（去脑状态）,异常伸展（去脑状态）,2,无反应,无反应,1,49,语 言,023月,25岁,5岁,得分,微笑和发音,简单的语言,正常交谈,5,哭闹但可以安慰,语言错乱,语言错乱,4,对安慰异常反应，呻吟,长期哭闹,只能说出单词,3,无法安慰,偶有哭闹,只能发音,2,无反应,无反应,无反应,1,50,GCS8，的患儿ICU进行监测治疗,避免神经系统进一步受损的最重要措施是,维持足够的脑灌注和氧供，避免低血压、高碳酸血症和缺氧，CPP应维持在40mmHg以上。,（CPP=MAP-ICP），维持的方法包括降低ICP和增加MAP（或维持MAP）,应注意暴露时的保湿。,51,后续检查对其他系统作更进一步的详细评估,围术期需注意,：,1、手术室应有适宜的室温。,2、创伤病人应按饱胃处理。,3、全麻诱导气管内插管应注意保护颈椎。,4、闭含性气胸患者应避免使用氧化亚氮。,5、氧气与通气仍是术中面临的主要问题，容量支持常是术中处理的关键。,6、避免低体温。,52,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,谢谢观赏,