静脉血栓与肺血栓2014

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,静脉血栓,与,肺栓塞,的 诊 治 策 略,血栓分类,深静脉血栓形成,肺血栓栓塞症,内,容,提,要,一、血栓分类,血栓形成（,thrombosis,）,是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍,血栓分类,依血栓成分可分为,血小板血栓,红细胞血栓,纤维蛋白血栓,混合血栓,按血管种类可分为,动脉性血栓,静脉性血栓,毛细血管性血栓,临床分类,1.,静脉血栓形成,最为多见。常见于深静,脉如腘静脉、股静脉、,肠系膜静脉及门静脉等。,多为,红细胞血栓或,纤维蛋白血栓,临床分类,血栓形成的局部肿胀、疼痛；,血栓远端血液回流障碍；如远端水肿、胀痛、皮肤颜色改变、腹水等；,血栓脱落后栓塞血管,引起相关脏器功能障碍，,如肺梗死等。,临床分类,2.,动脉血栓形成,多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等，血栓类型早期多为,血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓,。,3.,毛细血管血栓形成,常见于,DIC,、血栓性血小板减少性紫癜（,TTP,）及溶血尿毒症综合征（,HUS,）等。,二、深静脉血栓形成,(DVT),DVT,病因与发病机制,以下肢深静脉血栓形成最具临床意义。,Virchow,早在,1856,年就归纳,了促发静脉血栓形成,的因素包括：,静脉内膜损伤、,静脉血流淤滞,高凝状态。,DVT,病因与发病机制,手术,损伤血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手术,肿瘤,确切机制不清，通常认为致癌因素可激活凝血瀑布,DVT,病因与发病机制,外伤,特别是脊柱、骨盆及下肢骨折,长期卧床,血流缓慢因素之一,妊娠,雌激素的作用；,DVT,病因与发病机制,高凝状态,抗凝物质缺乏、骨髓增生性疾病、异常纤维蛋白血症和弥散性血管内凝血等,静脉炎或医源性静脉内膜损伤,如静脉介入诊疗操作,DVT,病理,由于血液淤滞及高凝状态所引起，所以血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成,肺栓塞,。同时,DVT,血液回流受到明显的影响，导致远端组织水肿及缺氧，形成,慢性静脉功能不全综合征。,DVT,临床表现,深静脉血栓形成可有局部症状，但临床上有些患者可以毫无局部症状，而以肺栓塞为首发症状，系严重的致死性并发症。,DVT,临床表现,1.,髂、股深静脉血栓形成,常为单侧,患肢肿胀发热，沿静脉走向可能有压痛。有些病例皮肤呈紫蓝色，系静脉内淤积的还原血红蛋白所致，称之为,蓝色炎性疼痛症,，有时腿部明显水肿使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白，称之为,白色炎性疼痛症,，并可伴有全身症状，又称,中央型,DVT,DVT,临床表现,2.,小腿深静脉血栓,因有较丰富的侧支循环可无临床症状、偶有腓肠肌局部疼痛及压痛、发热、肿胀等，又称,周围型,DVT,3.,锁骨下静脉穿刺及置管操作日益增多,，上肢静脉血栓形成病例也日渐增多，波及上肢的症状体征与下肢相同,DVT,诊断,1.,超声,二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，配合,Doppler,测算静脉内血流速度，并观察对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。,此种检查对近端,DVT,的诊断阳性率可达,95%,；而对远端者诊断敏感性仅为,50%-70%,，但特异性可达,95%,。,DVT,诊断,2.,静脉压测定 患肢静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。,3.,放射性核素检查,125,I,纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。,4.,阻抗容积描记法和静脉血流描记法。,5.,深静脉造影。,DVT,治疗,治疗,DVT,的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。,1.,卧床 抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。,DVT,治疗,2.,抗凝,可静脉应用肝素，近年广泛应用低分子量肝素（,LMWH,），无需严格血液学监护、疗效优于普通肝素等优点，已被推荐代替普通肝素用于,DVT,及肺栓塞患者，剂量为,4100U-5000U,，,iH,、,q12h,肝素用药时间一般不超过,10,天。,DVT,治疗,华法林（,warfarin,）,与肝素重叠用药,3-4,天。国际标准化凝血酶原时间比值（,INR,）,2.0-3.0,急性近端,DVT,抗凝治疗至少持续,6-12,个月以防复发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。,孤立的腓肠肌部位的,DVT,发生肺栓塞的机会甚少，可暂不用抗凝治疗，密切观察。如有向上发展趋势再考虑用药。,DVT,治疗,新型抗凝药物,近,10,年凝血因子陆续应用于临床,因子,a,抑制剂,-,利伐沙班、 阿派沙班、依度沙班,因子,a,抑制剂,-,达比加群,优势：固定剂量，无需常规监测凝血，药物和食物相互作用少，颅内出血并发症少,。,中国专家建议,2014,DVT,治疗,3.,溶栓治疗,对血栓形成早期尿激酶等也有一定的效果，早期应用可促使尚未机化的血栓溶解,.,4.,不宜用抗凝治疗或,DVT,进展迅速已达膝关节以上者，,预防肺栓塞可用经皮穿刺作下腔静脉滤器放置术和取血栓术。,DVT,预防,对所有易发生,DVT,的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术，中老年人如有血粘度增高等危险因素者，在接受超过,1,小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前,2h,肝素,5000U ih,，以后每,8-12h1,次直至患者起床活动，华法林和其他同类药物也可选用。,DVT,预防,阿司匹林等抗血小板药物无预防作用，对于有明显抗凝禁忌者，可采用保守预防方法，包括早期起床活动，穿弹力长袜。定时充气压迫腓肠肌有较好的预防效果。,三、肺血栓栓塞症（,PTE,）,三、肺血栓栓塞症,（,pulmonary thromboembolism, PTE,）,肺 栓 塞,（,pulmonary embolism PE,）,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括,肺血栓栓塞症,(,PTE),、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,PTE83.3%,脂肪栓塞,3.3%,羊水栓塞,1.1%,肿瘤栓塞,13.3%,肺血栓栓塞症,(PTE,）,是肺栓塞的一种类型。,PTE,为来自静脉系统,(DVT),或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，,PTE,为,PE,最常见的类型，占,PE,中的绝大多数，通常所称的,PE,即指,PTE,。,PTE,流行病学与危险因素,PTE,和,DVT,已经构成了世界性的重要医疗保健问题，发病率高,病死率高。西方国家,DVT,和,PTE,的年发病率分别约为,1.0,和,0.5,。,绝大多数,PTE,生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，,PTE,的尸检检出率高达,67,79,。,漏诊的原因主要是：,医生对该病认识不足,缺乏必要的诊断手段,PTE,病理与病理生理改变,肺,A,堵塞 肺,A,压升高 右室扩大 右心衰竭 室间隔左移 心输出量下降 休克,呼吸功能改变：,通气血流比例失调； 肺血流下降，肺梗死； 肺泡死腔量增加； 低氧血症、低碳酸血症,PTE,临床表现与类型,PTE,的临床表现多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无明显症状，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。,1.,呼吸困难型：,伴胸痛、呼吸急促、呼吸音低、无罗音。,2.,急性肺心病型,：右室扩大、体循环急性淤血与水肿。,3.,肺梗死型,：呼吸困难、胸痛、咯血,“,三联症,”,。,PTE,临床表现与类型,4.,低血压，休克、晕厥型,晕厥,可为唯一,或首发症状。,5.,猝死型,：尤其发生在外科手术后，长期卧床突然站立时。,6.,慢性栓塞性肺动脉高压型,：反复多次长期发生肺栓塞。,PTE,可以分为以下两型,大面积,PTE,以休克和低血压为主要表现，,即收缩压,180/110mmHg,）；近期曾行心肺复苏；血小板计数,100109/L,；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。,对于致命性大面积,PTE,，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,PTE,治疗,溶性方案与剂量：,尿激酶,：可考虑,2,小时溶栓方案：按,2,万,IU/kg,剂量，持续静滴,2,小时。,链激酶：负荷量,25,万,IU,，静注,30,分钟，随后以,10,万,IU/h,持续静滴,24,小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,PTE,治疗,溶性方案与剂量,rt-PA,：国内多中心研究结果提示,rt-PA50mg,持续静脉滴注,2,小时已经取得理想的溶栓效果，而将,rt-PA,增加到,100mg,并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐,rt-PA50mg,持续静注,2,小时为国人标准治疗方案。,PTE,治 疗,2.,抗凝治疗,为,PTE,和,DVT,的基本治疗方法，,主要有普通肝素（,UFH,）、,低分子肝素（,LMWH,）,华法林（,warfarin,）,。,新型抗凝药物,抗血小板药物的抗凝作用不能满足,PTE,或,DVT,的抗凝要求。,PTE,治疗,3.,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,导管吸出的血栓,血栓抽吸,血栓抽吸后,PTE,治疗,4.,肺动脉血栓摘除术,风险大，病死率高，需要较高的技术条件。,5.,放置腔静脉滤器,为防止大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔、上腔静脉滤器。,PTE,预防,机械预防措施,：,加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；,药物预防措施,：,皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。,谢谢！,