双相障碍规范化治疗及不良反应处理

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,双相障碍规范化治疗及不良反应处理,第一部分 规范化治疗,主要内容,治疗目标,药物治疗,心理治疗,电抽搐治疗,三个治疗流程,F31 双相情感障碍(ICD-10),双相情感障碍，目前为轻躁狂,双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作,双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作,双相情感障碍，目前为轻度或中度抑郁,.30不伴躯体症状,.31伴躯体症状,双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作,双相情感障碍，目前为伴精神病性症状你的重度抑郁发作,双相情感障碍，目前为混合状态,双相情感障碍，目前为缓解状态,其他双相情感障碍,双相情感障碍，未待定,双相障碍治疗目标,早期发现,早期治疗,长期有效治疗,增强依从性,早期识别复发,尽量减少生活功能受损,改善日常活动与睡眠方式,了解应激源,对患者及其家庭进行健康教育,APA Practice Guidelines, 2002,维持期,治疗目标,症状缓解,全面恢复社会心理功能,保持功能和防止复发,目 标,治 疗 周 期,急性躁狂,急性抑郁,“,虽然双相障碍可有自限性，但如果不加治疗，复发几乎是不可避免的”,“长期的反复发作，可导致患者人格改变和社会功能受损。”,长期治疗原则：,急性治疗期,6,8,周,巩固治疗期 躁狂或混合发作,2,3,个月，抑郁发作,4,6,个月,维持治疗 尚无定论（,2,3,年）,常用药物：心境稳定剂（,MOOD STABILIZER),传统心境稳定剂：碳酸锂，双丙戊酸盐，卡马西平,候选心境稳定剂：拉莫三嗪，托吡酯，加巴喷丁，第二代抗精神病药（氯氮平、奥氮平、利醅酮、喹硫平）,中国双相障碍防治指南,双相障碍治疗原则,急性期治疗,APA 指南:躁狂/混合发作,推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药,二线,一线,单药治疗,锂盐或丙戊酸钠或 抗精神病药,联合用药,锂盐或丙戊酸钠,抗精神病药,轻度,重度,联合用药,锂盐或丙戊酸钠,抗精神病药,无疗效,联合用药,锂盐抗抑郁药,2,1,推荐拉莫三嗪单药治疗是基于中等信度的临床证据.,2,推荐锂盐和抗抑郁药合并治疗是基于个体情况,不推荐单一使用抗抑郁药物,APA 指南: 抑郁发作,二线,一线,联合用药,加用 拉莫三嗪,无疗效,有生命危险,ECT,重度,伴精神病性症状,联合用药,联用抗精神病药,轻度,或 拉莫三嗪,1,单药治疗,锂盐,由于双相情感障碍是一种以循环方式反复发作的慢性疾病，所以，治疗目标是及时缓解急性期症状，坚持长期治疗，防止复发.,维持治疗,公众和患者教育,单一使用锂盐或丙戊酸钠,对新发患者应持续用药,对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药的使用,联合治疗,2,加用第二种维持治疗药物 或非典型抗精神病药或抗抑郁药,1,该推荐基于个体情况.,2,合并治疗推荐基于中等信度的临床证据,APA 指南: 维持治疗,阴性症状和情感症状的发作,考虑使用非典型抗精神病药,1,治疗前准备,体格检查和实验室检查,体格检查,常规检查,肝肾功能,血常规,电解质,乙肝全套,大小便常规,心电图,头部的脑电图、CT或者MRI,躯体疾病的相应检查,药物治疗,药物治疗的原则,根据病情需要，及时联合用药,一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物,加强监测不良反应,联合用药（一）,心境稳定剂抗精神病药,两种心境稳定剂联用,心境稳定剂苯二氮卓类,心境稳定剂抗抑郁药,联合用药（二）,碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间 。,联合用药的效果更好。,急性期（一）,尽快控制症状，缩短病程,药物足量、足疗程,时间为68周,急性期 （二）,药物,双相障碍(躁狂发作期)：心境稳定剂+抗精神病药（口服或肌注）,双相障碍（抑郁发作期）：心境稳定剂为主，睡眠不好时可使用苯二氮卓类药物，必要时使用抗抑郁剂或电抽搐治疗,注意事项：,要逐渐加量，同时观察药物反应,抗抑郁剂,适用症：,抑郁发作症状十分严重。,抑郁持续时间长，超过4周以上。,既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状。,有抑郁的家族史。,药物选择,丁胺苯丙酮（布普品）,5-羟色胺重摄取抑制剂,不选诱发躁狂作用强的三环抗抑郁药,对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂,电抽搐治疗,适应症,双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂,无法阻断的快速循环发作,拒食、木僵,严重自伤或自杀危险,极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受的患者,躯体疾病不能接受药物治疗者,巩固治疗期,从急性期症状完全缓解后即进入此期,主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变,巩固治疗的时间：,抑郁发作4-6个月,躁狂或混合性发作2-3个月,心理治疗，防止患者减药或停药。,维持治疗期（一）,在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期。,药物调整,在密切观察下进行适当调整。,小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量。,使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在L为宜。,维持治疗（二）,维持治疗的时间没有定论。,对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发。,在停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗期。,应去除可能存在的社会心理不良因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果。,如何预防复发,维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发 。,应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊。,复发的诱因：,躯体情况,明显的社会心理因素,服药依从性不良或药物剂量不足,门诊定期随访,常用药物,心境稳定剂,抗精神病药,苯二氮卓类,增效剂,心境稳定剂,碳酸锂,丙戊酸盐,卡马西平,碳酸锂（一）,适应证,躁狂症,双相情感障碍,抑郁症,分裂-情感性精神病。,禁忌证,肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用，,12岁以下儿童、孕妇怀孕前3个月禁用。,脑器质性疾病应慎用,严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用。,碳酸锂（二）,不良反应,常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛。,神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 。,甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用。,用法,1000-1500mg/天，分23次服用,碳酸锂（三）,锂中毒,当血锂浓度，会出现不同程度的中毒症状；早期表现为不良反应的加重，如频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进。,当血锂浓度以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害。,血锂浓度在以上危及生命。,丙戊酸盐（一）,适应证,双相情感障碍的躁狂发作,快速循环发作,混合性发作,对锂盐有禁忌者。,禁忌证,有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用。,有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。,孕妇禁用。,6岁以下禁用。,丙戊酸盐（二）,不良反应：不良反应发生率较低。,常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等。,偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、,白细胞减少,或中毒性肝损害。,极少数发生急性胰腺炎。,药物过量的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。,丙戊酸盐（三）,用法与注意事项：,抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次，每日23次。逐渐增加至每次，每日23次。高量不超过每日。,治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数。,用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。,卡马西平（一）,适应证：,急性躁狂发作，碳酸锂治疗无效者,快速循环发作,混合性发作,不良反应,复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调。,口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹 。,偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血及肝、肾功能异常，黄疸等。,可引起系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎，因此应慎用。,心境稳定剂的选择,急性躁狂或轻躁狂发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。,对快速循环发作或混合性发作，首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗。,对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂。,第一代抗精神病药,适应证：,具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者。,药物,氯丙嗪,氟哌啶醇,缺点:,影响认知功能，诱发抑郁。不宜长期维持用药。,第二代抗精神病药,药物,喹硫平,利培酮,奥氮平,氯氮平,适应证,双相障碍躁狂发作的急性期,伴有精神病性的双相障碍,喹硫平（一）,适应证,精神分裂症,双相躁狂,双相抑郁,禁忌症,有肝脏损害,心血管疾病,脑血管疾病,其它有低血压倾向的病人应慎用。,喹硫平（二）,不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常。,推荐剂量：治疗剂量为300-800mg/d，分次口服。,其他第二代抗精神病药,药物名称,剂量,不良反应,注意事项,氯氮平,100-400mg/d,镇静，抗胆碱能作用，体重增加，诱发癫痫，粒细胞缺乏及引起II型糖尿病,定期检查血常规，肝功能,奥氮平,5-20mg/d,体重增加，引起II型糖尿病及血脂升高,利培酮,2-6mg/d,锥体外系副症状，血催乳素水平增高，镇静，头晕等,催乳素长期增高可引起停经，继而不孕,苯二氮卓类药物（一）,氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮具有抗躁狂作用。,在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂,临时,联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状。,不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现,药物依赖,。,苯二氮卓类药物（二）,氯羟西泮,口服剂量为,6-12mg/,d，分2-3次口服。,不良反应主要有头晕、疲劳、不安等。,氯硝西泮,口服剂量为,6-12mg/d,，分2次口服。若肌肉注射，可每次1-2 mg，每日1-2次。,不良反应主要有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等。,增效剂（一）,钙通道拮抗剂,对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定的疗效。,主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍。,维拉帕米（异博定）,治疗常用剂量,80-240 mg/d,，分2次口服。,不良反应主要有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等。,治疗期应注意血压和心电图的变化。,尼莫地平,每日用量40-90mg/d，分2-3次口服。,偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床上应避免与受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用。,增效剂,甲状腺素片,应用甲状腺素时，应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(130次/分)。,不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）。,主要与心境稳定剂联用治疗难治性快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁患者。,T3的剂量为每日25ug，1周后可加至每日。T4的剂量为每日80-200ug。两药的不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等。,常见药物的相互作用（一）,碳酸锂,与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低,与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下,与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs的剂量,丙戊酸盐,与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用,与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低,与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应。,常见药物的相互作用（二）,卡马西平,该药由CYP3A4酶代谢，是该酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，卡马西平的代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大。,卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降50%。,使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用。,卡马西平使三环类中的阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%。,由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用。,心理治疗(一),通过心理治疗，提高患者和家属的自尊心，促进患者康复，提高患者和家属的应对能力。,提高患者的依从性、自觉性、主动性。,通过良好的心理治疗，提高药物治疗的效果，降低复发率。,改善患者家庭关系，提高家庭监护的质量。,心理治疗(二),家庭治疗,夫妻治疗,小组治疗,个别治疗,ICD-10明确诊断,有效,1、,锂盐+另一种心境稳定剂,2、锂盐+另一种心境稳定剂+AAPs,3、心境稳定剂+AAPs,4、兴奋躁动严重者短期（3-5天）可肌注氟哌啶醇,停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定剂或锂盐或AAPs剂量加大维持治疗,停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定剂或/和AAPs剂量加大维持治疗,用原方案，可将心境稳定剂或/和AAPs 剂量加大维持治疗,锂盐，或锂盐+AAPs，或单用AAPs,对锂盐有禁忌者单用一种心境稳定剂或心境稳定剂+ AAPs,继续治疗,有效,有效,无效,无效,兴奋躁动严重者短期（3-5天）加用氟哌啶醇肌注,无效或出现严重副反应,无效,停用氟哌啶醇，加用MECT,有效,有效,重新组织讨论,无效,双相急性躁狂、混合性发作，轻,躁狂发作 治疗流程,双相抑郁发作治疗流程,加锂,加大原用锂剂量,无效,加用抗抑郁剂：SSRIs， 慎用TCAs,继续治 疗,有效,无效,加大抗抑郁剂剂量,2周,换用不同作用机制的抗抑郁治疗,有效,无效,MECT 3次/周，6次,有效,停MECT，余治疗同前,重新组织讨论,ICD-10明确诊断,在原双相维持治疗基础上,严重拒食、自杀者,临时加MECT,维持治疗,选加另一种心境稳定剂,ICD-10明确诊断,在原用心境稳定剂维持治疗基础上,有效,维持治疗,加用AAPs,加用增效剂,有效,无效,加用MECT1-2次/周4-6次后观察,有效,停MECT后维持以上治疗,维持原治疗,无效,重新组织讨论,无效,双相快速循环发作治疗流程,第二部分 不良反应的处理,处理原则,药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重。,出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物。,心境稳定剂常见的不良反应 消化道反应,频繁的恶心，呕吐，腹泻等症状,减少心境稳定剂（多数为碳酸锂）的剂量,维持水电解质平衡，查电解质，输液促进锂盐的排泄，如出现电解质紊乱，尤其是钾低时要及时补钾，可通过静脉或口服途径。,若减量仍不能改善患者的症状，则必须停用心境稳定剂。,患者的不良反应消失，恢复正常的饮食后适时将心境稳定剂加量或换用其他抗精神病药，但宜比前次的剂量低。,肝脏损害、肾脏损害时的处理,出现肝脏损害或肾脏损害时则给予相应的护肝或护肾处理，尤以肝损的发生率较高。,转胺酶轻度升高时可给予口服护肝药如肌肝片，肝太乐，肝得健等药。如果转胺酶经过处理后不降反而继续升高，则可考虑使用静脉护肝药物如甘立欣等。同时减少药物剂量，或者换药。如有可能，也可请传染科协助治疗。,血液系统不良反应时的处理,白细胞下降,轻度下降时，可给予口服升白细胞的药物如利血生、鲨肝醇、维生素B4或者升白胺等。若出现进行性下降则需停药，同时可考虑使用惠尔血或瑞白等升白细胞的药物，同时隔离患者，防止感染。,血小板下降时，要严密观察有无皮下或内脏出血，严重时需停用心境稳定剂，使用止血的药物，也可请血液内科协助治疗,锂中毒的处理,轻度中毒时表现为不良反应的加重，可按前述的消化道反应处理。,中重度中毒,立即停用碳酸锂,查电解质，维持水电解质平衡,输液促进排泄,氨茶碱碱化尿液，甘露醇渗透性利尿，不宜使用排钠利尿药。,严重病例可行血液透析及对症支持治疗,。,卡马西平所致的不良反应处理,出现剥脱性皮炎、系统性红斑狼疮，应立即停用该药物，请皮肤科协助处理。,上述不良反应消失后，要换用别的药物治疗。,出现再生障碍性贫血时，应立即停用该药，请血液科协助处理。,苯二氮卓类药物不良反应的处理,使用苯二氮卓类药物出现严重的头晕及疲劳等可将药物剂量减少，必要时停用该药物，不良反应则能明显缓解。,特别警惕药物成瘾，不宜长期大剂量使用该类药物。,Thank You !,谢谢大家！,