【医学ppt课件】肠道EV71感染诊疗指南

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,解读,肠道,EV71,感染,诊疗指南（,2008,）,武汉市儿童医院 董宗祈,手足口病,能引起,手足口病的病毒,肠道病毒,68,71,（,RNA,),C,病毒,A,组,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,（,RNA,),C,病毒,B,组,2,、,5,、,13,（,RNA,),ECHO 13,（,DNA,）,肠道病毒,71,型（,EV71,）是引起,手足口病的病毒之一，,呈现,季节性流行,和全年散在发病，并引起一些,重症和死亡病例,。,2007,年和,2008,年重症,EV71,感染分别在我国某些地区出现，,导致少数儿童死亡，引起了医学界的广泛关注,重症手足口病的本质就是,Sepsis,SIRS,感染,其他,创伤,烧伤,应激,菌血症,真菌,寄生虫,其他,病毒,全身性感染,非感染因素,应激的表现和激素,Sepsis,一、,EV71,型概况,HEV,属于,小,RNA,病毒,科,，肠道病毒,EV,属,，本属病毒除脊髓灰质炎病毒外，还包括柯萨奇病毒（,C0x,）,A,，,B,两群，,ECHO,病毒和,EV,病毒（,68-71,型）,EV,有,64,个血清型,一个,单股正链,RNA,分子大小约,7,8kb,。衣壳蛋白有,1A,、,1B,、,1C,、,1D,通常分别称为,VP4,、,VP2,、,VP3,、,VP1,正,20,面,体,、直,径,30nm,，不耐强碱，,56C,以上,可灭活,紫外,线,可低活性,甲醛、含,氯漂白水,等,可抑制活性,没有脂质,胞膜,，故亲脂性消毒剂,如,酒精对其无用,1969,年首次于在美国加利福尼亚,患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出,EV71,EV71,感染的临床表现多样，包括,急性呼吸道疾病、脑膜脑炎、心肌炎、,手足口病、疱疹性咽峡炎,和急性弛缓性麻痹,(AFP),等,EV71,已在很多国家和地区引起的手足口病流行，包括我国、台湾和香港、澳大利亚、日本、马来西亚、保加利亚、新加坡等，一些病例合并严重的中枢神经系统受累，如脑炎、,AFP,、无菌性脑膜炎，并,有死亡病例,1998,年,台湾地区暴发,EV71,型感染，,共有,129106,例患手足口病或疱疹性咽峡炎，,其中重症病例,405,例,，,78,例死亡,，,91%,的死亡患儿,小于,5,岁,2000,年,台湾再次暴发,EV71,感染，,有,80677,人发病,，其中重症感染,291,例，,41,人死亡,2001,年,发生,389,例,重症感染者，,55,人死亡,二、临床表现,轻型,病例为,手足口病,或急性,疱疹性咽峡炎,重症,病例表现为高热（,38,以上,），一般在,发病后,1,4d,出现神经系统受累，包括脑炎，脑干脑炎、无菌性脑膜炎、脑脊髓炎或急性迟缓性麻痹,神经症状出现后,2,36h,内,出现神经源性肺水肿或出血、循环衰竭，,伴有或不伴有,手足口病或急性疱疹性咽峡炎,病情进展迅速，,病死率高,，死亡者,绝大多数为,3,岁以内患儿,手、足、口,1998,年在台湾,EV71,感染流行中，,83%,的,死亡病例的死是,脑干脑炎、神经源性肺水肿和出血。,神经症状出现后,2,36h,内出现,肺水肿,，病情多呈,暴发,性进展，大部分在,住院后,1,2,天内死亡,病人表现为昏迷、肢体无力、心动过速、高血压、呼吸急促、发绀和休克等，咳白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰、咯血，或吐咖啡样物。有人根据重症,EV71,感染病例的表现归纳为以下,分期,第一阶段：,手足口病期,持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症。高危人群可能向后期发展,第二阶段：,神经系统受累,持续约数天，包括易惊、肌体,抖动,、无力，可能呕吐、,嗜睡,、,抽搐,，,神经症状恶化,：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差造成缺氧缺血性脑病,脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症,第三阶段：,心肺功能衰竭期,高血压,肺水肿出血自主神神经失调，持续约数小時至,1,天左右，,血压上升为最早征兆，高热、心动过速,150-200/min,以上、呼吸急促、出冷汗。,高血糖,11mmol/L,肺水肿,、肺出血、低氧血症，神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢更无力，心力衰竭。,持续約,2,7,天,，心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常,第四阶段：,恢复期,心肺功能,逐渐恢复，,意识,逐渐恢复，可能有严重后遗症嚴重後遺症。病人自主呼吸吞咽功能不好，可能发生反复肺炎,有关,EV71,感染引起的,神经源肺水肿多,为起病第,1,3,天内,突然发生,心动过速,、,呼吸困难,、紫绀和休克。,因早期仅表现为心率增快，,血压升高,，呼吸急促，胸部,X,线检查也常无明显异常或仅有双,肺纹理增粗模糊,，斑片影，常因肺水肿、肺出血的表现突出，忽视了脑炎的表现,易误诊,为暴发性心肌炎、心源性肺水肿、重症肺炎和,ARDS,、感染性休克等,待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿性罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部,X,线检查,双肺大片蝶翼样浸润影,时虽易明确诊断,则,已到晚期,救治成功率很低,病死率高达,90%,Pyeron,认为在排除心、肺原发疾病,无误吸、过快过量输液时，当发现,呼吸频率进行性加快,氧合指数,( PaO2/ FiO2 ),呈进行性下降时，应,警惕,神经源肺水肿的发生,另外，急性呼吸道疾病是,EV71,感染的又一常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和,1998,年中国台湾的,EV71,流行中都有报道。它包括一些常见呼吸道症状，如咽炎、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年龄一般为,1,3,岁，,需要住院治疗,三、病理改变,1998,年台湾对,EV71,感染死亡患儿的尸解发现，,脑膜表面,有中性粒细胞浸润，,脑实质,有大范围中性粒细胞，,血管周围,淋巴单核细胞聚集形成套袖征，,神经元,细胞坏死，神经元细胞周围有小胶质细胞和中性粒细胞等围绕，,呈现噬神经细胞现象,，以脑干和脊髓严重受累。明显的中央,出血性肺水肿,，心肺无炎症迹象,肺毛细血管扩张,充血，,肺泡腔,内见水肿液和出血，有些区域见,肺泡间隔增宽,，并有较多,中性粒细胞和淋巴细胞浸润,，呈现间质性肺炎改变,肠系膜内见较多淋巴结,，镜下见淋巴组织反应性增生，淋巴细胞,凋亡增加,肾小球纤维化,，肾小管明显自溶外，肝、脾无明显病变,四、实验室检查,1,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数,正常,，重症病例白细胞计数可明显,升高,2,血生化检查：部分病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高,，重症病例,血糖可明显升高,3,脑脊液检查：外观清亮，压力增高，,白细胞增多,（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,4,病原学检查：特异性,EV71,核酸阳性,或,分离,到,EV71,病毒,五、其他辅助检查,1,X,线胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、,点片状、大片状阴影,，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影,2,核磁共振： 以脑干、脊髓,灰质损害为主,3,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现,棘（尖）慢波,4,心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，,ST-T,改变,六、发病机制,（,1,）,病毒直接侵犯,：台湾,98,年死亡患儿的组织,免疫组化,试验，使用单克隆鼠抗,EV71,抗体检测，仅在中枢神经系统的神经元、突触及炎性区域包括大脑皮层、脑干、脊髓,肠病毒抗原和核酸着色阳性。,电镜下脊髓显示包含散在,小核糖核酸病毒样颗粒,及病毒包含体的高空泡状神经元，提示有病毒直接侵犯,（,2,）,病毒感染后激发免疫炎症反应,：病毒感染后激发机体免疫反应，释放多种细胞因子，形成,“,风暴,”,引起全身炎症反应,导致多脏器功能衰竭。,肺水肿患儿的,CD4,、,CD8 T,和,NK,细胞耗竭,。在脑干脑炎患儿中,神经系统炎性反应，伴有,IL-10, IL-13,和,IFN-,产生以及淋巴细胞,损耗,细胞因子网络示意图,IL-2,IL-4,IL-5,IL-6,IFN-r,LPS,病毒细菌,TNF,IL-1,IL-6,TGF-,TGF-a,IFN-r,IL-2,IL-4,TNF,IL-1,IL-6,IFN-a,GM-CSF,G-CSF,M-CSF,TNF,IL-1,TGF-,IL-1,IL-6,GM-CSF,M-CSF,TNF,IL-1,IL-6,IL-1,骨髓,诱导新鲜血细,胞和其他细胞,B,T,TNF,IL-1,IFN-,IL-3,IL-4,IL-5,IL-6,GM-CSF,IL-1,IL-6,GM-CSF,IFN-,TNF,IL-1,TGFr,IFN-a,TNF,GM-CSF,IL-1,IFN-,成纤维细胞,内皮细胞,N,细胞免疫应答,体液免疫应答,（,3,）,神经源性肺水肿,：研究认为，脑干脑炎造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的,应激反应,导致,交感神经兴奋,，血中儿茶酚胺,(,肾上腺素、去甲肾上腺素等,),含量显著增高，进而,全身血管收缩,，血流动力学急剧变化，动脉血压急剧增高，,体循环内大量血液进入肺循环内,，一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从而形成肺水肿,另一方面血流冲击造成血管,内皮细胞损伤,，同时体内,血管活性物质,(,如组织胺和缓激肽等,),大量释放,使,血管通透性增加,大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重,七、诊断条件和确诊指标,（,1,）对于,手足口病,或,急性疱疹性咽峡炎,患儿，出现,高热,、精神差、四肢阵孪性,抽搐,，肢体无力、呕吐等神经系统异常表现，甚至出现呼吸、循环衰竭,（,2,）在手足口病流行季节，发生,脑炎、脑脊髓炎或,AFP,，病情进展迅速，伴有呼吸、循环衰竭表现,（,3,）,无心肺疾病，出现肺水肿表现,。实验室检查有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，胸部,X,线检查异常，应考虑重症,EV71,感染的可能性,重症病例前驱症状和,危险因子,： 四肢,抖动,、呕吐、,嗜睡,神经系统受累,危险因子,：年龄,3,岁、高热,39,3,天、嗜睡、抽搐、,头痛、呕吐、,高血糖,（,150mg/L,8.5mmol/L,）,发生肺水肿的,危险因素,有：年龄,3,岁、,高血糖,8.5mmol/L,肌体无力、白血球升高,确诊依据,在临床诊断基础上以下任何一条,EV71-,核酸（,RNA),检测阳性,分离,出,EV71,病毒,EV71-,IgM,抗体检测阳性,EV71-,IgG,抗体,4,倍以上增高或由阴性转为阳性,留观或住院指征,（一）留观指征,3,岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构,1.,发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在,4,天以内,2.,疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数,增高,3.,发热、,精神差,（,二）住院指征。,具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定,医疗机构,1.,精神差,/,嗜睡,、易惊、烦躁不安,2.,肢体,抖动,或无力、,瘫痪,3.,面色苍白,、心率增快、末梢循环不良,4.,呼吸浅促,或胸片提示肺水肿、肺炎,小儿危重患者的早期发现,具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作,（一）年龄小于,3,岁,（二）持续,高热,不退,（三）末梢,循环不良,（四）呼吸、心率明显,增快,（五）,精神差,、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力,（六）外周血白细胞计数明显,增高,（七）,高血糖,（八）,高血压或低血压,八、治疗要点,抗病毒治疗,：试用,病毒唑,，因为人肠道病毒,(HEV),属于小核糖核酸,(RNA),病毒，但据报道看不出治疗效果,皮肤粘膜疱疹处理,：可用,合锌油,；口腔粘膜疱疹处可用,碘甘油,涂擦,退热治疗,：可用,美林布洛芬可抗炎性介质,抗生素的应用,：防治肺部细菌感染,糖皮质激素,：重症感染宜静脉应用，甲基强地松龙,1,2mg/,（,kg,d,）；氢化可的松,3,5mg/,（,kg,d,）；地塞米松,0.2,0.5mg/,（,kg,d,），分,1,2,次。如合并肺水肿或广泛脑脊髓炎等，可给予短期大剂量冲击疗法。台湾报道，应用糖皮质激素治疗者，神经系统后遗症发生率低,静脉用免疫球蛋白,：重症感染,IVIG,可调节细胞因子的产生，对脑干脑炎有一定疗效，曾在,1998,年我国台湾和,2000,年澳大利亚的,EV71,流行中得到广泛应用,肺水肿治疗,：及早气管插管使用,呼气未正压机械通气,。在维持血压稳定的情况下，尽量限制液体入量和速度。保持呼吸道通畅,高血糖的治疗：,可皮下或静脉注射,胰岛素,降颅高压的治疗,：药物、,降温处理,等,保护重要脏器,功能：,果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注保护心脏等,11,血管活性药物,使用：根据血压、循环的变化可选用,多巴胺、多巴酚丁胺、米力农,等药物。经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征,九、疫情趋势分析,预防控制难度大,无疫苗、药物等特异性的防控手段,隐性感染和轻症病例多，传染源难以发现和控制，,儿童普遍易感,，传播途径多，难以有效阻断,6,、,7,月份是发病的高峰季节,预计今后一段时间阜阳地区的疫情将持续上升，重症病例仍会增加,十、手足口病的预防,医疗机构预防,1.,疾病流行期间，医院应专辟诊室或诊台接诊病人，实行,预检分诊,，防止与其他疾病患儿之间的,交叉传播,2.,医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真,洗手,或对双手,消毒,3.,诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性适用的仪器、物品要擦拭,消毒,4.,医护人员如有疑似肠道病毒感染症状的，应,暂停接触病人,5.,同一病室内不应收治其他非肠道病毒感染的的患儿，如有条件住院患儿应单独,隔离,6.,对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须,消毒,后才能继续使用,个人预防,饭前便后、外出玩耍回来后,洗手,注意,营养,、均衡饮食、运动,出现症状及时,就诊,看护人亦应注意,洗手,（饭前便后，护理患儿后等）,奶瓶、奶嘴等,消毒,托幼机构、小学等的预防,教室、宿舍,通风,（,2-3,次,/,日，,半小时）,每日,消毒,玩具等物品,每餐前后,清洗,餐具和桌面,定期对门把手、楼梯扶手等,消毒,工作人员出现疑似病例，,停止工作,疑似儿童感染者，应治疗、,让家长接回,凡检出,EV71,病例，可报请,暂停课,、停学,1-2,周，并采取消毒等措施,谢谢,