糖尿病性视网膜病变PPT

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容,2,世界糖尿病流行病学,国际,DM,联合会,2013,年发布的数据显示，全球已有,3.82,亿,DM,患者，,2035,年将会达到,5.92,亿。,发展中国家,DM,患者数量已超过发达国家；,80.0,的,DM,患者生活在欠发达国家和地区。,预测的,2030,年,DM,患者最多的,10,个国家中，有,5,个在亚洲，分别是,中国,、,印度,、,巴基斯坦,、,印度尼西亚,以及,孟加拉共和国,。,3,我国,1980,年时的,DM,患病率还不足,1.0,，,2010,年我国,DM,小组的研究结果显示，,20,岁以上人群中，,DM,发病率为,9.7,。,据国际糖尿病联合会,2013,的统计，中国糖尿病患病人数已居全球之首，成为“世界糖尿病之都”，糖尿病在我国,18,岁以上人群发病率为,11.6%,，患者总数,1.139,亿人，预计到,2030,年中国糖尿病患者将达到,1.54,亿人。 其中，糖尿病引起的眼底病变是糖尿病患者多年备受困扰的致盲性眼疾，能夺取视力，让人从五彩缤纷的世界里坠入黑暗的深渊,。,我国糖尿病现状,2030,年,中国糖尿病患者,或,超,1.54,亿,我国成人中,每,10,人就有,1,名,糖尿病患者,4,我国目前存在三方面问题,我国缺乏糖尿病本身及相关并发症的教育，患者和家属对糖尿病及其并发症的预防和治疗认识不足。,眼科医生和内科医生的沟通不够，大量的糖尿病患者没有到眼科检查，存在着一定的漏诊或误诊率。,不同地区和医院之间缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流。,5,糖尿病并发症,糖尿病的主要危害在于其各种并发症,糖尿病性视网膜病变（,diabetic retinopathy, DR,）,（严重致盲眼病）,我国,DR,患病率迅速增加，,DR,的防治是：,眼科医师,内分泌科医师,社区卫生工作者,疾病预防及控制机构,共同职责！,6,糖尿病的,6,大危害,糖尿病的危害主要在于其并发症,:,眼病可致失明,糖尿病患者失明的风险是,非糖尿病患者的,25,倍,脑血管疾病,糖尿病患者发生脑血管病的风险是非糖尿病患者的,2-4,倍,心血管疾病,糖尿病患者发生心肌梗死等严重心血管病的风险是非糖尿病患者的,2-4,倍,肾脏疾病,糖尿病患者中有,20%40%,发生糖尿病肾病，是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因,糖尿病足,15,左右的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足，糖尿病患者下肢截肢的风险是非糖尿病患者的,40,倍,神经损害,70%,的糖尿病患者会发生神经损害,【3】,8,危 险 因 素,血糖、血压、血脂,病程,血糖水平、糖化血红蛋白,(HbAlC),浓度的水平及视网膜病变的发生有直接关系,吸烟、饮酒,蛋白尿、妊娠、体重,BMI,、维生素,D,、染色体,1P,、,3,和,9,DM,常见的微血管并发症，是,工作年龄人群第一位,的致盲性疾病。,在我国，,DR,在,糖尿病患者人群中的患病率,为,24.7,37.5,，其中增生期视网膜病变比例在,3.3,7.4%,1,型糖尿病患者病程,5,、,10,、,15,年,视网膜病变发生率分别为,25,、,60,和,80,；,2,型糖尿病,5,年以内,病程者，使用胰岛素及不使用胰岛素治疗的患者中发生视网膜病变的比例为,40,和,24,，病程长达,19,年以上,的患者中分别增加到,84,和,53,；,2,型糖尿病患者病程,5,年以下及,25,年以上发生增生型视网膜病变,的比例分别为,2,和,25,糖尿病黄斑水肿,(DME),及,临床有意义的黄斑水肿,(CSME),在糖尿病罹患人群中的发病率分别为,5.2,(3.1,7.9,),和,3.5,(1.9,6.0,),糖尿病并发症,9,糖尿病上眼，就像温水煮青蛙。很多糖尿病患者直到一只眼睛看不见，才想起要去眼科治疗；,I,型糖尿病病程,10,年者，约,60%,会“上眼”，患病,15,年以上者,80%,中招；,而,II,型糖尿病患病,10,年，约,55%,会“糖尿病上眼”， 患病,15,年以上，则有,70%,的患者会中招；,三成糖尿病，终会“上 ”眼,糖尿病导致的视功能损害是不可逆的，需重视！,糖尿病的三大眼部并发症,其中，,糖网,及,糖尿病黄斑水肿,是糖尿病患者,失明的首要原因,，也是糖尿病患者最担心的眼部并发症；,白内障：相对容易治疗；,糖尿病黄斑水肿：造成患者视物不清；,糖尿病视网膜病变（简称糖网）：严重时发生视网膜出血、玻璃体积血、视网膜脱离，会造成患者永久性失明；,糖尿病会悄无声息地“侵蚀”视网膜健康,糖尿病,12,其他糖尿病相关眼病,白内障,虹膜红变和青光眼,糖尿病性视盘病变,眼外肌运动障碍,屈光变化,感染相关,13,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变,(DR),是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。,糖网离我们有多远？,我国有,1.1,亿糖尿病患者，,每,10,个成人就有一个糖尿病,1,/,3,的糖尿病人中有糖网，约,3700,万人,1/3,的糖网患者面临失明的危险，约,1200,万人,患糖尿病时间越长、血糖控制越不好，越容易得糖网,合并高血压、血脂异常、吸烟、肾脏疾病等疾病者，越容易得糖网,糖网是如何发生的？,正常视网膜血管,糖网的视网膜血管渗漏,视网膜,水肿,硬性渗出,视网膜的小血管长期处于高糖环境中，变得脆弱，就像有裂缝的水管，容易渗漏、出血，从而引起视网膜的病变，可致视物模糊、黑影等，甚至失明。,糖网是进展性疾病,糖网的眼底病变进展快速，随病变进展，视力损害加重，直至失明,正常眼底造影,早期糖网,晚期糖网,血管闭塞及,新生血管形成,视网膜异常血管增生，正常血管破坏严重,中期糖网,血管瘤样改变,早期无明显自觉症状，后期视力减退甚至致盲,糖网共分为,6,期,期,微血管瘤,期,出血及微血管瘤,期,II期+每象限出血点20个和（或）2个象限有静脉串珠样变，一个象限视网膜内血管异常,IV期,新生血管为区分PDR和NPDR的标志,V期,新生血管和增殖膜形成,VI期,V期+合并有视网膜脱离，可合并玻璃体积血,18,DME,分类,DME,分类,临床有意义的黄斑水肿,（,CSME,）,黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，,FFA,显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏，液体来自毛细血管瘤样膨出，如果黄斑中心,500m,内视网膜增厚、黄斑中心,500m,内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚、,500m,有硬性渗出及视网膜增厚，并影响位于中心周围至少,1PD,范围的任意部分,弥漫性黄斑水肿,通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区视网膜弥漫性增厚，可以有视网膜内囊性改变,黄斑缺血,黄斑区内毛细血管网的部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大,糖尿病黄斑水肿亦有轻重之分,正常黄斑,糖尿病黄斑水肿,黄斑轻微水肿，中心凹结构存在,糖尿病黄斑水肿也是不断进展的，但早期可逆，水肿消退，视力可以提高,黄斑中心的凹陷是产生视力的关键,糖尿病黄斑水肿,黄斑中心凹陷由于水肿而消失,随病变进展，视力损害加重，直至失明,糖尿病黄斑水肿是如何发生的？,糖尿病黄斑水肿是,糖网,病变发生在,黄斑区,，血管的渗漏和出血导致黄斑水肿；,糖尿病黄斑水肿可发生在,糖网的任一阶段,，,7%,的糖尿病患者有糖尿病黄斑水肿，患糖尿病时间越长越容易得；,是糖网,视力下降,的主要原因；,发生在黄斑的血管渗漏、出血，及糖网合并存在,黄斑部渗漏、出血,早发现、早治疗、定期复查,90%,以上,的糖尿病视网膜病变引起的严重视力损害,可以避免,糖尿病视网膜病变的预防,22,患者教育,(1),及患者讨论检查结果及其意义；,(2),建议无,DR,的糖尿病患者每年接受一次散瞳检查,；,(3),告知患者,DR,的有效治疗依赖于及时的治疗，即使是有良好的视力且无眼部症状者也要,定期随诊,；,(4),告知患者,降低血脂水平、维持接近正常的血糖水平和血压,的重要性；,戒烟,(5),及其内科医师或内分泌科医师沟通眼部的相关检查结果；,(6),为手术效果不好或无法接受治疗的患者提供适当的支持,(,例如，提供咨询、康复或社会服务等,),；,(7),为低视力患者提供低视力功能康复治疗和社会服务,。,23,风险因素的预防,良好的,血糖控制,，可以帮助阻止视网膜病变发生,（有研究显示基线血,HbAlc,为,6.4%-7.0%,的患者中，糖尿病视网膜病变,5,年发生发展率高达,76.83%,；基线血糖化血红蛋白,HbAlc,为,5.2%-6.4%,的患者中，,5,年糖尿病视网膜病变发生发展率为,24.41%,，可以参考将糖化血红蛋白控制在,6.4%,以下，但是血糖控制还要考虑全身情况，,对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可以放宽。,）,在有,DME,的患者中应避免使用,比格列酮,，有证据提示比格列酮使用可能增加,DME,发生率高达,2,6,倍。,血压控制,可以缓解视网膜病变的进展。,肾素,-,血管紧张素系统抑制剂,在,DR,中的应用是有意义的。,降低血脂水平,可以降低,DR,的发生发展。,戒烟,可以帮助预防,DR,阿司匹林效果尚有争论。,视力异常，及时就诊,如果出现视物模糊、扭曲、眼前黑影飘动，及时就诊,糖网病变轻微时，视力损伤常不明显，可稍有视物模糊,晚期：黑影增多、增厚，最终失明,视网膜出血，眼前有黑影飘动,合并黄斑水肿：,视物模糊、扭曲,定期检查眼底,散瞳,确诊糖尿病后就应及时检查眼底，随后每年复查；,一旦确诊糖网，应根据严重程度每几个月复查一次眼底；,散瞳检查眼底,糖尿病视网膜病变的治疗,患者容易忽视眼部并发症,没有正规的治疗方案,没有正确掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机,不重视随访,26,视力异常及时就医治疗,及时有效的眼部治疗可以延缓糖网的进展，改善黄斑水肿,视网膜血管病变严重、出现血管增生、黄斑水肿时，常需要联合,激光、抗新生血管,等治疗；,出现视网膜脱离等晚期眼底病变，需要,手术治疗,；,激光治疗,抗新生血管治疗,药物注射,全身治疗是预防基础,最关键的是控制好血糖，同时控制好血压、血脂（控制“三高”）,控制好“三高”必须遵医嘱服药,清淡饮食、适量运动、戒烟等健康生活方式是控制好三高的基础,定期测量糖化血红蛋白（,HbA1c,7%,）,糖化血红蛋白,7%,血压,1,40,/,90mmHg,“,坏,”,胆固醇,1,.8mmol/L,激光治疗,全视网膜光凝：阻止糖网进展，,破坏视网膜无灌注区，降低视网膜的缺血反应；,局部光凝：仅能防止严重视力损伤；,格栅样光凝：仅能防止严重视力损伤；,缺点：,部分患者光凝后视力还是会进行性下降；存在中心和旁中心暗点；激光光斑可扩大进而影响中心视力；可造成RPE（视网膜色素上皮）损伤继发脉络膜新生血管；,激 光 治 疗,适应症：,背景期 部分光凝,增殖期,PRP,黄斑水肿,MGP,30,PRP,治 疗,具备以下之三：,网膜前、玻璃体出血,眼底出现新生血管,新生血管谓语视乳头或距视乳头,1PD,中、重度的新生血管,PRP,可减少,50%,视力丧失的危险,31,视网膜激光光凝治疗前黄斑水肿,第一次光凝治疗后,2,月,第二次光凝治疗后,1,月,激 光 治 疗,32,药物治疗,-,玻璃体腔内注药术,经玻璃体给药,糖皮质类固醇激素：,曲安奈德（TA）、地塞米松缓释系统,抗VEGF药物：,康柏西普、雷珠单抗,联合治疗：,抗VEGF药物联合激素或激光治疗,抗VEGF治疗适用情况：,糖尿病黄斑水肿，尤其是对传统激光治疗效果不明显时；,PDR多次激光治疗或手术治疗失败；,高危PDR，如波切术前、虹膜红变、新生血管性青光眼；,抗,VEGF,治疗能提高并维持视力,0.2 Laser,12.5 2q4,*,10.7 2q8,*,0,BCVA (ETDRS letters),2,10,12,14,0,2,6,10,14,4,8,12,4,6,8,0.9 Laser,11.5 2q4,*,11.1 2q8,*,VISTA week 100,100,92,80,68,64,56,52,40,36,28,20,12,4,0,8,16,24,32,44,48,60,72,76,84,88,96,1.2 Laser,100,92,80,68,64,56,52,40,36,28,20,12,4,0,8,16,24,32,44,48,60,72,76,84,88,96,10.5 2q4,*,10.7 2q8,*,VIVID week 100,2q8,0.7 Laser,11.4 2q4,*,9.4 2q8,*,Laser,2q4,Week,研究数据表明：抗,VEGF,药物治疗能有效提升视力并得以维持，而激光治疗仅能维持现有视力；,抗,VEGF,药物治疗的疗程,通过眼内注射抗新生血管药物抑制异常新生血管生长、减少出血和渗出。,相比其他治疗方法，抗新生血管治疗能够改善视力。,推荐的治疗方案是,3+PRN,（前三个月每月注射一针，后根据病情需要再增加注射）,抗,VEGF,药物注射前,第一次注药后复查,第二次注药后复查,抗,VEGF,药物治疗,36,注射前,VOS,：,HM,注射后,VOS,：,0.4,注射前,VOD,：,0.4,注射后,VOD,：,0.5,VOS,：,0.1VOS,：,0.4,手术指征,手术治疗,不吸收的玻璃体出血,增生性DR纤维增生膜,视网膜前出血,视网膜被牵拉及牵拉导致的视网膜脱离,玻璃体出血合并虹膜新生血管,手术价值,视力改善,大于,0.1,失明,黄斑未受累,51-83%,40-62%,5-17%,黄斑受牵拉,59-80%,21-58%,11-19%,牵拉性网脱,32-53%,25-36%,9-23%,中华眼底病杂志,Vol17.No3,硅油的应用,严重,PDR,：成片纤维血管膜,2,个象限,显著的牵拉性视网膜脱离、黄斑囊样水肿,视乳头上,/,前新生血管襻,视网膜前或下有较多无法清除的积血,多处视网膜裂孔,易出血,独眼,全身情况差,硅油的作用,持久顶压，有利于视网膜复位、减少出血,术后及时补激光,阻碍眼内液流,玻璃体腔透明度增加,糖尿病视网膜病变的转诊,43,全社会，尤其是医务工作者，都能高度重视,DR,引起的致盲问题,使患者在视力受到明显损害之前就能得到及时的诊断和恰当的治疗,请大家共同致力于糖网病的防治,相信糖尿病视网膜病变所致失明将得到有效控制,期 望,44,早一份治疗,，,多一份视力保障,!,Thank you!,45,