糖尿病性神经病变要领

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,*,糖尿病性神经病变要领,糖尿病性神经病变要领糖尿病性神经病变要领,国内报道的糖尿病性神经病变的发生率,Wang Shao Chung等 Wang等 首都医院 钟等,(1937) (1955) (1962) (1960) (1977) (1978) (1982),糖尿病患者数,糖尿病性神经,病变(%),周围神经病(%),自主神经病(%),107 922 175 1000 177 150,4.6 3.7 6.1 90,40 21.8 49.1 85,21 5.4 38.5 56,2020/11/3,2,因诊断标准不同，并发神经损害率报,道不一。 若以周围神经传导速度或临床判,断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占,糖尿病患者的,47%91%,。,2020/11/3,3,Partanen等（1995）2型糖尿病患者,随访10年，由电生理为异常评估的神经病,流行率为40%。,2020/11/3,4,糖尿病性周围神经病变的分类,1.对称性多发性周围神经病,(1)感觉性多发性神经病:麻木,型、疼痛型、麻木-疼痛型,(2)感觉运动性多发性神经病,(3)急性或亚急性运动型多发 性神经病,2.非对称性单一或多根周围,神经病,(1)肢体或躯干的单神经病,(2)颅神经病,(3)神经根病(?),(4)近端运动神经病(proxi-,mary motor neuropathy),(5)自主神经病,2020/11/3,5,神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控,制和病程较长的糖尿病人。,无明显性别差异。,症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿,病的治疗等情况不一定平行，有时发生于,病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病,首发症状。,对称性多发性周围神经病最为常见。,可发生于任何类型的糖尿病。,2020/11/3,6,糖尿病性多发性神经病,以女性为多见，平均发病年龄为58.7岁。均大,于30岁，糖尿病病程大于15年。,麻木型占79.6%，疼痛型占5.6%，麻木-疼痛,型为14.8%。,（一）糖尿病性感觉性多发性神经病,2020/11/3,7,糖尿病麻木型感觉性多发性神经病,肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的,麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉。麻木型主,要为四肢。,糖尿病疼痛型感觉性多发性神经病,疼痛型为下肢肢端、大腿内侧、小腹和会,阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电,样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜,间、抚摸等可使疼痛加重。,糖尿病麻木-疼痛型感觉性多发性神经病,2020/11/3,8,有手套、袜子样感觉障碍，四肢腱反射减低或,消失，其中以髁反射最重要。下肢振动觉障碍,或消失。有感觉性共济失调，出现共济失调步,态和Romberg征阳性。Simoneau等（1994）通,过站立时位置的不稳定性来判断其深感觉的障,碍。,肌肉萎缩一般不明显。,病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、,干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关,节、缺血性坏疽和足部溃疡。0.3% 患者足部,溃疡和坏疽可以致死.,2020/11/3,9,(二）糖尿病性感觉运动性多发性神经病,四肢远端有感觉异常（见糖尿病性感,觉性多发性神经病）、同时合并有四肢远,端的肌力减退及肌肉萎缩、腱反射消失或,明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍，,这就成为感觉运动性多发性神经病。,2020/11/3,10,（三）急性或亚急性运动型多发性神经病,本型十分罕见。以四肢远端，尤其是下,肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩，,也可伴有轻的感觉障碍。,2020/11/3,11,二. 非对称性单一或多根周围神经病,区别点 多发性神经病 单或多根周围神经病,发病,类型,预后,大多起病慢,或隐匿,四肢对称的感觉,和/或运动障碍,差,很难恢复.大,多只有不发展,但也有病情恶化,大多急起,单或多根神经支配区,内的感觉运动障碍,大多在6月内恢复.,2020/11/3,12,(一)糖尿病性颅神经病,糖尿病性颅神经病的发病率 Watanase等(1990),*0.01,2020/11/3,13,颅神经病的临床表现,多见于老年人，平均年龄60.29.0,起病急，数天即发病。,单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次,是展神经（总共10/19）。,面神经（9/19），三叉神经。、 十,分少见。多根和双侧损害少见。复发者少见。,恢复时间约为16.513.1周(252)。,伴发病高血压（7/19）、高血脂（6/19）。,对照组高血压仅为4/10。,常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病。,2020/11/3,14,糖尿病性颅神经麻痹的临床分析,2020/11/3,15,糖尿病性颅神经病患者常伴有,动脉硬化和其它并发症,*P0.05,2020/11/3,16,(二)肢体或干单神经病,下肢以坐骨神经及股神经多见。,上肢以臂丛、正中神经多见。,腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及。,33%有腕管综合征、胰岛移植后1.7年后发生(Mu-,ller.1993)。,Dupuytren病糖尿病性多发性神经病、手关节,活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征。,2020/11/3,17,（三）糖尿病性近端神经病,本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病。,老年患者。2型比1型多。,神经症状往往早发现于糖尿病。,急性起病，亚急性地进展。,常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛，,逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌,萎缩。,以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌,群均可影响。,膝反射消失。,2020/11/3,18,感觉正常。,早期一侧下肢近端萎缩。,半数以上双下肢近端受累。,也可合并上肢近端肌萎缩。,脑脊液蛋白增多。,肌电图示失神经支配。腓和股神经,传导延迟。,618月后1/5患者完全恢复。,1/5患者可复发。,2020/11/3,19,糖尿病性近端肌病可能是一种炎性微,血管病(inflammatory microvascul-,opathy)造成缺血性糖尿病性腰骶神,经和丛的神经病变。,用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗。,2020/11/3,20,三. 糖尿病性自主神经病,几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病,可与神经病、脑病、脊髓病合并发生。,2020/11/3,21,280例2型糖尿病患者中神经病的,症状和体症流行率,2020/11/3,22,瞳 孔：面积小、对光反应潜伏期、迟钝、,扩瞳药物作用缓慢。,心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率,变异大等。,胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃,张力低、便泌或腹泻。,尿 路： 男性ED、神经源性膀胱、尿失禁等。,汗腺分泌障碍：腰下部下汗、上半身多汗。,关节病。,2020/11/3,23,诊断,神经电生理检查,亚临床神经病变,临床神经病变,2020/11/3,24,诊断,拇指振动觉,位置觉,冷热觉,10g尼龙丝,腱反射,2020/11/3,25,发病机制,同一发病机制,共同土壤学说,2020/11/3,26,氧化应激与糖尿病微血管并发症,973子课题,2020/11/3,27,大鼠尾神经神经电生理检查,2020/11/3,28,16周后各组大鼠运动神经传导指标比较,注:与正常对照组比较, P0.05, P0.01; 与模型组比较,P0.05,2020/11/3,29,16周后各组大鼠感觉神经传导指标比较,注:与正常对照组比较, P0.05, P0.001;与模型组比较, P0.05, P0.001;与小剂量比较, P0.05,2020/11/3,30,各组大鼠坐骨神经氧化应激指标变化,注:与正常对照组比较, P0.05, P0.01; 与模型组比较,P0.05,2020/11/3,31,正常大鼠坐骨神经超微结构 （3000）,2020/11/3,32,正常大鼠神经滋养血管超微结构（4000,）,2020/11/3,33,糖尿病大鼠坐骨神经超微结构（3000）,2020/11/3,34,糖尿病大鼠滋养血管超微结构（3000 ）,2020/11/3,35,-硫辛酸治疗组坐骨神经超微结构（2000）,2020/11/3,36,-硫辛酸治疗组滋养血管超微结构（4000 ）,2020/11/3,37,通络方药治疗组坐骨神经超微结构（2500）,2020/11/3,38,通络方药治疗组滋养血管超微结构（4000）,2020/11/3,39,糖尿病周围神经病变普通病理改变,CN,DM,TLR,2020/11/3,40,糖尿病大鼠血浆和坐骨神经中丙二醛（MDA）含量明显增加,超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性显著降低,摆尾阈值提高，坐骨神经传导速度降低,坐骨神经出现脱髓鞘以及轴突萎缩等病理变化,小 结,2020/11/3,41,与DM大鼠相比， 硫辛酸、褪黑素和通络方药可以增加还原性物质GSH的含量，增强抗氧化酶SOD的活性，提高T-AOC能力,硫辛酸、褪黑素和通络方药可在一定程度上清除过氧化物，降低高糖引起的氧化损伤，同时增加机体的抗氧化能力,小 结,2020/11/3,42,DPN药物治疗的疗效和安全性评价,2020/11/3,43,治疗药物选择,血管扩张药物,神经修复剂,抗氧化剂,抗凝抑制血小板聚集,联合用药,2020/11/3,44,入选标准,确诊糖尿病，18岁年龄70岁，男女不限；,空腹血糖8mmol/L ，稳定至少一个月。糖化血红蛋白10%；,具有以下一种或一种以上神经病变症状者：如烧灼感、麻木感、针刺感、异样感、电击感和痉挛性疼痛，或伴有难以区分冷热水、手足干燥、发冷、夜间疼痛加重或直立性低血压、多汗、餐后饱胀、腹泻、便秘、排尿困难、阳痿等,2020/11/3,45,病例选择,入选标准,神经电生理检查：测定正中神经、尺神经、胫神经运动传导速度和腓浅神经、正中神经感觉传导速度，二项或二项以上减慢；,入选者对药物治疗有良好的依从性；,获得患者的知情同意书,2020/11/3,46,SYDNEY TRIAL：TSS评分,评估的症状包括：刀割样痛、烧灼感、针刺样疼痛和麻木,TSS,症状评分 （Range：014. 64）,2020/11/3,47,SYDNEY TRIAL：NSC评分,症状数目 ( Number ),症状严重度(Severity),总严重度= 数目症状严重程度（1=轻，2=中，3=重）,症状变化 (Change),未变化：0,有好转：1=轻微好转、2=中度好转、3=明显好转,恶化：分别为-1、-2、-3,Ref: Dan Ziegler et al. Diabetes Care 2003; 26: 770-6,2020/11/3,48,(一),血管扩张药物疗效及安全性,A 凯时 10g IV 1/日15天,B 保达欣 20g VD 1/日15天,C 潘通 100mg VD 1/日15天,D 尼莫通 10mg VD 1/日15天,各组30例(男15例，女15例)，平均年龄529岁,2020/11/3,49,各 组 TSS 评 分,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,(一) 血管扩张药物疗效及安全性,2020/11/3,50,各 组 NSC 变 化,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,(一) 血管扩张药物疗效及安全性,2020/11/3,51,弥可保,A 500g IM 1/隔日30天,B 500g IV 1/日30天,C,2500g,VD 1/日15天,(二) 神经修复剂,各组30例(男15例，女15例)，平均年龄518岁,2020/11/3,52,(二) 神经修复剂,各 组 TSS 评 分,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,2020/11/3,53,（三) 抗氧化剂,奥力宝,治疗对象男 40例女 35例,年龄 589岁,治疗方案600mg VD 1/日15天,TSS计分治疗前7.91.5,治疗后 4.30.8,各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常,2020/11/3,54,（三）抗氧化剂,依帕司他,治疗对象男 35例女 35例,年龄 558岁,治疗方案50mg PO 3/日30天,TSS计分治疗前8.21.3,治疗后 5.11.0,各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常,2020/11/3,55,（四）抗凝及抑制血小板凝集,银杏达莫,治疗对象男 40例女 35例,年龄608岁,治疗方案6支 VD 1/日15天,TSS计分治疗前8.21.6,治疗后 5.11.7,各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常,2020/11/3,56,（五）联合用药A,凯时弥可保,奥力宝银杏达莫,奥力宝银杏达莫凯时,弥可保凯时，奥力宝银杏达莫,2020/11/3,57,（五）联合用药A,1、凯时弥可保,治疗对象 男 40例女 20例,年龄567岁,治疗方案 凯时10 IV 1/日,弥可保6支 VD 1/日 15天,TSS计分 治疗前8.31.5,治疗后 4.10.7,2020/11/3,58,(五)联合用药A,2、奥力宝银杏达莫,治疗对象 男 24例女 20例,年龄524岁,治疗方案 奥力宝600mg VD 1/日,银杏达莫6支 VD 1/日 15天,TSS计分 治疗前8.11.6,治疗后 5.11.1,2020/11/3,59,（五）联合用药A,3、奥力宝银杏达莫凯时,治疗对象男 24例女 20例,年龄553岁,治疗方案 奥力宝 600mg VD 1/日,银杏达莫6支 VD 1/日 15天,凯时 10 IV 1/日,TSS计分治疗前 8.31.5,治疗后 3.10.7,2020/11/3,60,（五）联合用药A,4、弥可保凯时，奥力宝银杏达莫,治疗对象男 15例女 15例,年龄526岁,治疗方案弥可保凯时,奥力宝银杏达莫15天,TSS计分治疗前 9.43.1,治疗15天后 7.32.1,治疗30天后 4.01.2,2020/11/3,61,（五）联合用药B,弥可保凯时 IV 15天 联合,A 弥可保 500g 口服 3/日3个月,B 依帕司他 50mg 口服 3/日3个月,C 通心络胶囊 2粒 口服 3/日3个月,* 每组20人(男15例，女15例)，年龄 503岁,2020/11/3,62,各 组 TSS 评 分,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,（五）联合用药B,2020/11/3,63,各 组 NSC 评 分,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,（五）联合用药B,2020/11/3,64,运动神经传导速度改善,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,（五）联合用药B,2020/11/3,65,感觉神经传导速度改善,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,（五）联合用药B,2020/11/3,66,小 结,扩血管药对DPN主观症状、体征均有明显改善作用，进一步说明缺血学说的可能性,神经营养剂弥可保对DPN主观症状、体征及神经传导速度均有明显改善作用,抗氧化剂ALA、银杏达莫剂及醛糖还原酶抑制剂对DPN症状、体征、神经传导速度均有改善作用，说明同一发病机制及共同土壤学说的可能性,联合用药疗效更佳,2020/11/3,67,谢谢,