糖尿病性心肌病

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,L/O/G/O,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Diabeticcardiomyopathy,糖尿病心肌病,1,流行病学,病理生理,临床特点,治疗进展,主要内容,2,中国部分省市人群糖尿病的患病率,(Age 35-64, 1992),平均率,: 4.2%,中国,11,省市心血管病危险因素队列研究,(,CMCS,研究,),（,%,）,全国约有,4000,万,-5000,万糖尿病人,3,中国部分省市人群糖尿病,+,IFG,的患病率,(Age 35-64, 1992),(%),中国,11,省市心血管病危险因素队列研究,(CMCS,研究,),4,From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,5,成人(,20,岁,),中糖尿病发生率,(,按年份及地区,),King H et al,Diabetes Care,1998;21:1414-1431.,发达国家发展中国家世界,1995,2000,2025,百 分 比,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,6,根据全国糖尿病协作组,1994,1995,年在全国,25,万人口中,(,25,岁,),调查，发现糖尿病和糖耐量异常者各占,2.5%,，较,15,年前增长了,3,倍多。,1998,年,who,的世界健康报告中，估计现在全世界糖尿病患者已超过,1.43,亿人，到,2025,年将增至,3,亿人，而发展中国家的糖尿病患者将占世界总糖尿病患者的,75%,。,Framingham,等研究表明，男性糖尿病患者发生充血性心力衰竭的危险性增加,3.8,倍，女性糖尿病患者增加,5.6,倍，,7,DM,是全球性疾病，也是心血管疾病的重要危险因素及合并症，,30,年来我国糖尿病患病率增长近,8,倍，已达,10%,。,目前全国逾,9240,万人患糖尿病，肥胖症及久坐的生活方式的流行将导致在,2025,年有近,3,亿人患,DM,。,8,概念,糖尿病心肌病（,diabetic cardiomyopathy, DC,）是指在排除高心、冠心及瓣膜病变等心脏病，糖尿病患者发生心肌结构改变以及心室舒缩功能异常的心肌病变,9,概况,早在,1972,年，,RUBER,等人根据,4,个成年糖尿病（,DM,）患者在无明显的冠状动脉及瓣膜病变，先天性心脏病，高血压及酗酒的情况下罹患充血性心衰首次提出,DC,的概念,3,个时期的不同人证实了这个概念的存在：,1983,年,Tahlini,等发现,STZ,诱导糖尿病大鼠心功能改变发生在,6-14,周,1993,年,Thompson,等报道，,STZ,诱导糖尿病大鼠心肌细胞超微结构的改变在,8-12,周,梁自文通过腹腔注射,STZ,制成,DM,大鼠模型，,8,周后及正常对照组大鼠比较血糖血脂，心肌功能，高能磷酸含量降低，心肌超微结构损害，但无冠状动脉及其分支的病变，结果表明,DC,的独立存在,10,流行病学,病理生理,临床特点,治疗进展,主要内容,11,心肌结构特点：,正常心肌胶原网络,细胞外基质,(extracellular matrix,ECM),成分的含量常被用来评估器官纤维化的程度，主要由多种蛋白质构成：胶原（,collagen),、层粘蛋白（,laminin),、纤维连接蛋白,型胶原和,型胶原的适当比值对维持心肌组织结构及心脏功能的完整性具有重要意义。,12,心肌结构特点：,糖尿病心肌肥大,高血糖诱导心肌细胞肥大，早期超微结构改变：,肌纤维排列改变,线粒体断裂,胞质面积增大，脂质含量增加,胶原纤维横断面积增加,随着病程的发展，逐渐出现左室重量增加，室壁增厚，同时心脏舒张期顺应性降低，,EF,减少，进而出现收缩期功能障碍,13,心肌结构特点：,糖尿病心肌纤维化,心肌纤维化是指在心肌正常组织结构中胶原纤维过量积聚，心肌组织中胶原纤维浓度显著升高而胶原成分发生改变,心肌纤维化表现为细胞外基质合成及降解失衡，间质胶原沉积增多，各型胶原比例失调（,、,胶原比率增加），排列紊乱，心肌纤维增粗，心肌僵硬度增加，心室顺应性下降,14,15,心肌纤维化程度及舒张功能障碍的关系,1,期心肌舒张受损（心肌和二尖瓣,E/A1,二尖瓣舒张受损），主要表现为代谢紊乱，无明显心肌纤维化,2,期中度舒张功能障碍（心肌,E/A1,二尖瓣假正常化，主要表现中度纤维化，左心房压力增高,3,期严重舒张功能障碍（心肌,E/A1.5,主要表现为严重纤维化，左心房压力严重增高,16,17,18,19,微血管病变,微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚,多元醇代谢异常，糖化反应的亢进、一氧化氮合成减少及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常、生长激素过多、,PPAR,过度表达,20,微血管病变,微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚,多元醇代谢异常、糖化反应的亢进、一氧化氮合成减少及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常、生长激素过多、,PPAR,过度表达,21,基本病程,糖尿病心肌病是糖尿病引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱所致心肌广泛局灶性坏死,早期通常表现为心肌顺应性降低和舒张期充盈受阻为主的舒张功能不全,晚期以收缩功能不全为主，易发生充血性心力衰竭,22,发病机制：共同土壤学说,DC,表现出的心肌细胞的凋亡、心室重塑、收缩机制异常并最终发展为心功能不全，根本上都是由高血糖、胰岛素抵抗及高胰岛素血症或胰岛素缺乏通过对心肌细胞的直接毒性或引发代谢紊乱、氧化应激、神经内分泌系统异常激活、非酶促糖基化产物堆积、钙调控机制异常等，引起一系列级联反应所致，各机制间相互影响、共同推动疾病的发展,23,发病机制,1,：代谢紊乱,胰岛素抵抗,能量底物供给和利用异常,钙平衡调节异常,铜代谢紊乱,24,胰岛素抵抗,特征性代谢紊乱（高血糖症，高胰岛素血症，高脂血症）通过各种途径导致心肌间质纤维化的发生，直接造成心功能损害,25,能量底物供给和利用异常,胰岛素缺乏,FFA,增加,心肌能量减少,神经酰胺堆积,舒缩功能下降,GLUTs,活性减低,丙酮酸氧化减少,糖磷酸化速度减慢,心肌分解产能下降,糖代谢减低,心脏功能障碍,丙酮酸氧化减少,心肌分解产能下降,26,钙平衡调节异常,Ca,2+,通道磷酸化延长,钠钙交换减少,钙泵活性降低,细胞内钙超负荷,肌动蛋白,激活,舒缩功能障碍,27,铜代谢紊乱,高血糖损伤铜和血浆铜蓝蛋白、白蛋白的结合能力，导致细胞外基质中铜水平增加，激活氧化,-,还原系统，导致氧自由基产生增加，使氧化应激增加，并促进纤维化。,28,发病机制,2,：心肌纤维化,高血糖诱导细胞凋亡增多,局部肾素,-,血管紧张素系统,转化生长因子,-1,29,1,、高血糖诱导细胞凋亡增多,ROS,RNS,氧负荷增加,信号转导通路,障碍,心肌细胞凋亡,死亡,30,2,、,心脏局部肾素,-,血管紧张素系统,RAS,激活,内皮素,血管收缩,平滑肌增生,原癌基因,转化因子,细胞增生及纤维化,旁分泌,自分泌,31,3,、转化生长因子,-1,TGF-1,、,型胶原纤维,纤维连接蛋白激活,纤溶酶原,胶原酶原,基质酶原抑制,减少胶原降解,增加细胞外基质含量,32,IGF-1,，,CTGF,，,MMPs,，,TNF-,等均从不同层面促进心肌纤维化的发生,33,发病机制,3,：心脏自主神经病变,交感神经张力,及反应性增强,微血管痉挛,心肌灌注受损,弥漫性灶性,坏死及纤维化,34,发病机制,4,：干细胞,近年研究表明糖尿病心肌病可能是一种干细胞疾病。,糖尿病氧化应激增加可改变心肌祖细胞的功能，致缺陷的心肌祖细胞生长和肌细胞的形成，过早地引起心肌衰老和心衰。,Elisa,等研究发现，在,STZ,诱导的糖尿病小鼠中敲除,P66Shc,基因可保护心脏免受氧化应激的损伤，野生型糖尿病小鼠发生的心肌祖细胞数量减少，端粒缩短的现象在,P66Shc,小鼠中并未观察到，提示及心肌祖细胞命运相关的,P66Shc,切除可改善心肌祖细胞衰老，凋亡和心力衰竭。,35,流行病学,病理生理,临床特点,治疗进展,主要内容,36,临床表现,充血性,心力衰竭,心律失常,心,绞痛,37,实验室检查,超声心动图,：,可,显示等容舒张期延长及左室充盈减慢，B型超声在晚期显示为扩张型心肌病样改变，如“大腔小口”室壁搏动减弱等。D型脉冲多普勒示心房早期充盈峰减少而晚期充盈峰增加即E峰A,峰,组织多普勒,：室间隔后部和侧壁心肌收缩期峰速度及舒张早期速度减低，左心室不同节段收缩不同步，等容舒张时间延长,同位素,：同位素血管造影如果静息EF正常而动态EF下降，提示有微血管病变存在，晚期则显示EF明显下降,定量组织速度成像、心肌背向散射积分、三维超声及单光子发射计算机体层显像,38,流行病学,病理生理,临床特点,诊疗进展,主要内容,39,诊断依据,确诊糖尿病,(,尤其是,1,型糖尿病,),有心力衰竭的临床表现,心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍,排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰,必要时行心肌活检，发现微血管病变及,pas,染色阳性者可确诊,有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持诊断,40,DC,的干预及治疗,多种危险因素的综合控制,：高血糖、高血压及血脂紊乱进行强化达标治疗，可将糖尿病微血管疾病和大血管疾病进展的风险降低,40-60%,CCB:,心脏选择性 独立于阻断,L,型钙通道,受体阻滞剂,：选择性心脏,1,受体阻断剂 治疗,3,个月后, DC,左心室功能及存活率明显升高,ACEI,和,ARB,：减轻心室和血管肥厚和能改善胰岛素的敏感性,他汀类,：,LDL-C,每降低,1mmol/L,糖尿病主要血管事件减少,21%,噻唑烷二酮衍生物,：改善内皮细胞功能、减少,SM,增生及降低纤溶酶原抑制剂,-1,水平,优化心肌能量代谢,：增加心肌细胞内,ATP,和氧化磷酸化的水平,抗氧化应激,：阻断线粒体电子传递链产生的过量过氧化物可阻断,DM,血管并发症的发展,41,42,43,44,45,46,47,48,预后,糖尿病心肌病预后随个体的病情差异而不同，有些随糖尿病病情的好转而缓解，有些随其病情而加重，发生心力衰竭或心脏性猝死。,糖尿病心肌病合并心肌梗死者发生包括猝死在内的严重心血管病变的危险性较非糖尿病心肌梗死者明显增高；心肌梗死后,30,天和,1,年内的病死率较非糖尿病患者高出,50%,、,100%,。女性危险性高于男性。,49,50,The end,Thank You!,51,