糖尿病健康管理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,型糖尿病患者的健康管理,南昌市第三医院内分泌代谢科,丁浔,2012,年,4,月,内容提要,糖尿病流行现况及存在问题,1,糖尿病的健康管理,2,医院,-,社区一体化管理新模式,3,糖尿病的发病趋势和流行特点,2010,年杨文英教授等在新英格兰医学杂志上报告了我国糖尿病和糖尿病前期患病率分别为,9.7%,和,15.5%,，据此推算，中国成年人中有,9240,万,患有糖尿病，,亿,处于糖尿病前期。,Yang WY,et of diabetes among men and women in ChinaJ.N Engl J Med,，,2010,362(12):1090-1101,3,中华医学会,2010,年糖尿病流调,全国共,162,个监测点,3000,多名工作人员,10,万名糖尿病专题调查对象,;,共抽样,4832,人，男,53.5%,女,46.5%,，平均年龄,8.21,其中城市,80.6%,乡镇,10.3%,农村,7.8%.,调查结果：糖尿病患病率,9.65%,其中男性,10.24%,女性,9.05%;,城市,11.2%,农村,8.4%;,东、中、西部分别为,11.1%,、,9.7%,、,7.5%;,糖尿病知晓率,36.1%,，治疗率,33.4%,，控制率,13.5%,。,糖尿病的发病趋势和流行特点,2,型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病。,所有糖尿病患者中,76%,未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗,1,。,接受治疗的患者仅有一半治疗达标,2,，占全部糖尿病患者的,6%,。,未诊断的患者,未接受治疗患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6%,糖尿病患者治疗达标,1 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.,2 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,中国糖尿病现况,并发症患病情况,超过,1/3,的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症,并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高,病程,0-6,年的患者视网膜病变患病率约,34%,病程,7-13,年的患者视网膜病变患病率为,75%,病程,14,年以上的患者视网膜病变患病率约,77%,住院,2,型糖尿病患者并发症,高血压,34.2%,脑血管病,12.6%,心血管病,17.1%,下肢血管病,5.2%,并发症患病情况,1 .,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,77%,住院冠心病患者同时合并血糖异常,大血管和微血管并发症对年均费用的影响,0,2,4,6,8,10,12,No complications,Cost impact factor,1,0,2,4,6,8,10,12,No complications,Cost impact factor,1,0,2,4,6,8,10,12,无并发症,微血管并发症,人年均直接医疗费用,0,2,4,6,8,10,12,影响程度,人年均总费用,Chen X, et al.,Chinese J. Diabetes, 2003, 11(4): 238,影响程度,大血管并发症,大血管微血管并发症,无并发症,微血管并发症,大血管并发症,大血管微血管并发症,1993-2003,年糖尿病的直接费用占,GDP,的百分比,间接费用：,0.04% GDP,1,年,直接费用,（亿元）,占,GDP,的百分比,（,%,）,1993,22.2,0.07,2002,107.1,0.10,2003,175.9,0.15,糖尿病的经济负担,1 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.,我国糖尿病的特点,我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距，因此糖尿病的社区干预非常重要。,有研究显示，通过慢性病的社区预防与管理，糖尿病的发病率可减少,50%,。,1,李鲁，施榕， 社区预防医学，北京人民卫生出版社，,2008,，,163,社区卫生服务机构,1,23,036,社区卫生服务人员,234,154,社区医生,102,415,社区护士,72,849,防保人员,14,263,其它,44,627,我国社区卫生服务机构现状,1,中国社区卫生协会,2007,年报告,社区医,护人员是居民健康的”守门人”,国外糖尿病社区管理策略,美国,采取以预防为主的相关措施，在美国全科医生服务范围较窄,主要包括初级保健、 免疫和监测等,很少参与公共卫生服务。全科医生既直接与专科医生竞争,又通过转诊过程与专科医生合作。,英国,建立第三方机构初级保健托拉斯,( PCTs),。,NHS (,英国国家卫生服务制度,),通过,PCTs,这样一个中介组织,与全科医师签订契约合同,即通过“ 政府购买服务” 的机制,由,PCTs,代表居民向社区卫生服务和医院购买医疗服务。,澳大利亚,社区卫生服务中心是澳大利亚社区卫生服务的主体,在管理和经费来源上都独立于医院,卫生服务中心常常按项目实施服务,其服务项目各有不同,主要包括,:,家庭保健、 社区康复、 家庭护理、 健康教育、 精神卫生、心理治疗、 慢性病防治、 老年照料等。,张颖,李永辉,.,国外全科医生的特点及启迪,.,中华医院管,理杂志, 2005, 21( 3) : 213- 215.,国内糖尿病社区管理策略,糖尿病的社区筛查和诊断,OGTT,（血糖）、糖化血红蛋白,糖尿病的社区随访和管理,血糖控制,并发症,糖尿病的社区治疗,教育、饮食、运动、药物、监测,糖尿病的双向转诊,上级医院 社区,下列人员是筛查糖尿病的重点对象,年龄,45,岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者,体重标准体重的,115,或体重指数,25kg/m,2,者,有糖尿病家族史者,以往有糖耐量异常者,有高血脂、高血压、大血管病变者,妊娠妇女：年龄,30,岁,有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重,kg,）者；有不能解释的滞产者,使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,社区糖尿病筛查,社区糖尿病随访,建立随访健康档案,根据病情，分类管理,制定个体化随访计划,面对面交流,社区糖尿病随访和管理,定期病情评估,定期为社区患者进行病情、 并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，以便采取适当的干预措施。,社区糖尿病教育,分发糖尿病健教资料、宣传资料,设立专题宣传栏,开展专题讲座,加强体育锻炼,倡导健康的生活方式，改变不良的生活习惯,社区糖尿病治疗,社区糖尿病治疗,开展血糖监测工作,提供基本的用药指导,社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；,未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；,缺少糖尿病综合管理的团队；,社区糖尿病管理的随访网络尚未建立；,未建立规范的医疗费用登记。,糖尿病社区管理,社区缺陷,糖尿病的医院社区一体化管理,一体化管理原则,建立综合医院与社区卫生服务中心的糖尿病一体化管理，形成合理分工、密切协作，合理使用医疗卫生资源的合作模式。,组成医院,社区，医疗,-,预防患者健康管理一体化的工作团队,;,构建标准化的防治流程（高危人群筛查、糖尿病转诊、并发症检查）,开发共享的信息平台，启动流动工作站，建立和完善可持续的医院支持社区卫生服务的长效工作机制,;,通过医院,社区紧密合作提高社区人群及糖尿病患者的糖尿病知晓率、血糖控制达标率、慢性并发症检查率，经济有效地得控制糖尿病及其并发症的发生和发展，从而提高糖尿病防治的效果,糖尿病的医院社区一体化管理,建立医院,-,社区合作交,流关系,制定管理指南、操作守,则、规范流程,对社区医护人员进行糖尿病专,业培训，指导社区卫生服务,形成糖尿病及高危人群的队列,人群，构建管理网络系统,进行糖尿病慢性并发症筛查；,定期派高级专业人员下社区指,导工作，解决医疗难题,开展社区糖尿病教育,建立糖尿病小屋,进行个体化指导,提高患者的防病、治病意识,定期联合举行学术交流，疑,难病历讨论，转诊病人,管理,团队,内分泌专,科医师,社区全科,医师,护理人员,患者家属,糖尿病,健教师,病人是核心,一体化团队,综合医院专科医生的职责,明确糖尿病的诊断,确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案,治疗糖尿病的急性和慢性并发症,提供全面的糖尿病教育,指导社区医生的工作,对社区医生的继续教育,协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库,糖尿病的医院社区一体化管理,糖尿病的医院社区一体化管理,社区医生的职责,社区医生的职责在于发现疑似糖尿病病人和高危人群,对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案,随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况,治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育,对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病,以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊,新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型,儿童和年轻人（年龄小于,25,岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者,血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白,8%,，并且持续时间,3,个月,经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖,7mmol/L,，餐后,2,小时血糖,10mmol/L,出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等,糖尿病的医院社区一体化管理,以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊,需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者,血糖波动明显或出现低血糖反应的,血压经药物治疗后控制未达标,160/100 mmHg,血脂经过,3,个月降脂治疗不满意者,有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等,糖尿病的医院社区一体化管理,适合在社区医治的患者,糖尿病患者每年到综合医院接受,1,次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估后病情稳定,新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症,接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者,血糖较为稳定的口服降糖药治疗,血压、血脂控制较好,糖尿病的医院社区一体化管理,